慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療生成尿液內(nèi)分泌功能 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡 腎臟患病時(shí)，這些功能可產(chǎn)生障礙慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療腎臟病與營(yíng)養(yǎng)代謝障礙有密切的聯(lián)系脫水與水中毒低蛋白血癥 高氮質(zhì)血癥高鉀與低鉀血癥低鈉血癥高鈣、低鈣血癥慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療CKD定義 (1)腎臟損害(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)伴或 不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降3個(gè)月。 (2)GFR 3g/d的患者，尿中丟失1.0 g/d的蛋白質(zhì)，飲食蛋白中需增加1g/d蛋白質(zhì)糖尿病患者盡管需要更多的碳水化合物以保證足夠的能量攝入，但經(jīng)?？梢杂^察到在胰島素敏感的組織中胰島素需要量減少對(duì)于伴分解代謝疾病的患者，需暫時(shí)停止低蛋白飲食，

2、給予正常蛋白飲食直到疾病恢復(fù)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療肌酐水平的改變腎臟對(duì)放射性同位素標(biāo)記的復(fù)合物的清除 至少需要4次不同時(shí)間的測(cè)量以正確評(píng)價(jià)腎功能 報(bào)道表明，低蛋白飲食加酮酸治療后起始GFR下降反應(yīng)了長(zhǎng)期預(yù)后良好慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療膳食調(diào)查營(yíng)養(yǎng)狀況的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療CRF時(shí)的蛋白質(zhì)攝入改變和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能的影響CRF時(shí)的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)和評(píng)估慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的性腎臟病的意義意義 營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)病人的監(jiān)測(cè)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療l限制蛋白質(zhì)飲食是治療

3、慢性腎臟病（CKD）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)l施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑l補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的性腎臟病的意義意義 營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)病人的監(jiān)測(cè)慢性腎

4、臟病營(yíng)養(yǎng)治療透析前慢性腎臟病-非糖尿病腎病-糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病-血液透析-腹膜透析蛋白入量蛋白入量 熱量攝入熱量攝入 其他元素其他元素慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 1. 透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓?CKD第1、2期宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgd-GFR第3期起，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgd -GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.20g/kgd-在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療能量的攝

5、入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于 30 35kcal/kg d其它營(yíng)養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下 (最佳入量為500mg/d)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療2. 透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I?。?蛋白入量 臨床腎病期出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋 白，推薦蛋白入量0.8g/kgd 從GFR下降，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸 制劑 0.12g/kgd慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療熱量攝入- 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病 人相似- 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少 250500 kcal/

6、d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重- 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往 只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化 合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素- 基本與非糖尿病腎病 病人相似慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療3. 維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入- 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為- 當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸制劑0.075- 0.12g/kgd- 其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入- 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd其他元素?cái)z入- 供給各種維生素、葉酸及鐵慢性腎

7、臟病營(yíng)養(yǎng)治療4. 維持性腹膜透析(CAPD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸制劑0.075- 0.12g/kgd,其中至少50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 - 與維持性血液透析病人相同入其他元素?cái)z入 - 供給各種維生素、葉酸慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療類類 別別分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)熱熱 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.

8、73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 0.4 ( (如病人可耐受如病人可耐受) )0.20.2DNDN顯性蛋白尿顯性蛋白尿0.80.8/ /30-35 30-35 (2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)當(dāng)GFRGFR開始下降開始下降0.60.60.120.12透析后維持性血液透析（維持性血液透析（MHD) MHD) 1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵 維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（CPD) CPD) 1.2-1.31.2-1.3慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的性腎臟病

9、的意義意義 營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)病人的監(jiān)測(cè)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。 制訂合理的低蛋白飲食治療方案制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè) 慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療熱量監(jiān)測(cè) 根據(jù)3日食譜計(jì)算營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè):蛋白入量監(jiān)測(cè)測(cè)定24小時(shí)尿尿素氮計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（ PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：人體測(cè)量人體測(cè)量體

10、重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化檢查生化檢查血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇等主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 CKD是嚴(yán)重危害人類健康和耗費(fèi) 醫(yī)療資源的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其治療也已成為全球衛(wèi)生人士共同關(guān)注的事件。營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)延緩CKD病情進(jìn)展, 改善病人預(yù)后有重要意義。 延緩CKD慢性進(jìn)展治療中加強(qiáng)對(duì)蛋白營(yíng)養(yǎng)治療 的重視。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療腎臟病患者的能量供給必須充足。如供給不足，食物及體內(nèi)組織的氨基酸將通過(guò)糖原異生途徑產(chǎn)生能量，從而增加從腎臟排出尿素，排泄功能障礙時(shí)，可引起或加重氮質(zhì)血癥。高熱量飲食可使氮

11、得到充分利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，每日宜供應(yīng)3035Kcalkg熱量，為了能攝入足夠的熱量，可食用植物油和食糖。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)血鉀的水平調(diào)節(jié)入量。當(dāng)腎臟保鉀能力差或排尿多時(shí)，如急性腎功能衰竭的多尿期，要注意鉀的補(bǔ)充，防止低鉀血癥。當(dāng)患者少尿或無(wú)尿，機(jī)體細(xì)胞呈高分解狀態(tài)時(shí)可發(fā)生高鉀血癥，高血鉀往往是腎衰和透析患者致死的原因，此時(shí)必須限制鉀的攝入。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療水果：香蕉、榴連、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、無(wú)花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、馬鈴薯、藕、西蘭花、菇類、 菌類、香薯、姜、紅辣椒。腌制食品：腌菜、醬菜。海產(chǎn)品：紫菜、蝦米。啤酒、酒、蘋果汁、水果汁。

12、慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時(shí)以上，然后倒掉水，再放入大量開水中灼熱；至于含高鉀質(zhì)的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，應(yīng)先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推薦多吃瓜湯，如冬瓜、絲瓜等它們所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低，用蔬菜煮成的湯均含鉀質(zhì)；罐頭水果及蔬菜在制造及處理過(guò)程中的均降低了鉀的含量；市面上出售的代鹽及無(wú)鹽醬油含大量鉀，不宜多用。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療水：慢性腎臟病時(shí)，腎臟的濃縮功能減退，尿量增多，此時(shí)要適量補(bǔ)充水分以防止脫水。腎臟病患者有浮腫、高血壓及心衰時(shí)則要限制水分?；颊呷鐭o(wú)嘔吐、腹瀉等顯性失水，則液體入量=500ml+前一日尿量。一般輕度水腫可不限水，如嚴(yán)重水腫或合并肺水腫等癥狀時(shí)，須

13、嚴(yán)格控制液體的入量。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療腎臟病患者是否要限制鈉鹽的攝入要視其病情而定，腎臟病患者合并浮腫、高血壓及心力衰竭時(shí)要限制鈉鹽的攝入。限鈉的目的是為了防止體內(nèi)鈉鹽過(guò)多而導(dǎo)致水潴留，使浮腫加重，血容量增加，心臟負(fù)荷加大，高血壓難以控制。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療低鹽飲食：全日供給鈉2000mg 除食物本身所含鈉外，允許在烹調(diào)或食用時(shí)加食鹽23g或醬油1015ml。飲食中忌用一切高鈉或咸味食品，如咸菜、甜面醬、腐乳、咸蛋、香腸、臘腸、掛面等無(wú)鹽飲食：全日供給鈉1000mg 上述高鈉或咸味食品忌用，同時(shí)烹調(diào)時(shí)不加醬油和食鹽慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療低鈉飲食：全日鈉供給量控制在500mg以內(nèi)除按無(wú)鹽膳食要求外，

14、還要限制一些含鈉量高的食物，如松花蛋、海帶、海哲、堿或小蘇打所制的食品以及含鈉多的蔬菜，如根達(dá)菜、蒿子桿、茴香、芹菜等。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療治療慢性腎衰繼發(fā)甲旁亢的關(guān)鍵在于控制磷的代謝，其中重要的一環(huán)是積極控制飲食中含磷量，這樣也可延緩腎衰的發(fā)展速度，GFR降至30ml/min之前，就應(yīng)進(jìn)行限磷飲食，每日不超過(guò)600mg，減少蛋白質(zhì)攝入，避免進(jìn)食高含磷的蛋白質(zhì)飲食，附含磷高食物表。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆類：粟米、薯片、薯?xiàng)l、菠菜。干豆類。菌類：冬菇、香菇、蘑菇。肉類：內(nèi)臟腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓、牛仔肉、高脂肪類沙丁魚、連骨吃魚、魚

15、子、蝦米、鯉魚、魷魚。奶類：同上述及酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、全麥維、維他麥。其他：蛋黃、朱古力、朱古力飲品、燉品、肉湯，深色軟飲料如可樂類。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療1.煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白。2.水泡飯法：煮熟干飯泡水后將水棄去。3.水煮肉法：將肉湯棄去，食肉。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療視個(gè)體的病情及維生素的種類而定。 CRF進(jìn)行透析治療的患者，大部分維生素均缺乏，以 1，25(OH)2D3、葉酸、VitC、VitB6最為常見，但某些維生素由于腎功能不全時(shí)腎臟排泄功能減退而在體內(nèi)蓄積，如VitA易致CRF患者過(guò)早的動(dòng)脈粥樣硬化和視網(wǎng)膜病變、加重腎性骨病，不能補(bǔ)充。Vit

16、B12常不缺乏，不易常規(guī)補(bǔ)充，VitB2、B1、泛酸均不常規(guī)補(bǔ)充。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療豆制品雖然屬于植物蛋白，但其蛋白質(zhì)中必需氨基酸在數(shù)量和比例上接近于動(dòng)物蛋白。動(dòng)物蛋白質(zhì)含45%左右；植物蛋白含35%40%（谷類蛋白質(zhì)EAA35%、豆類蛋白質(zhì)含EAA高3940%），豆類蛋白質(zhì)含EAA并不比動(dòng)物蛋白少很多，是最好的植物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。而豆類食品在蛋白質(zhì)含量豐富的同時(shí)，膽固醇含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)物蛋白，且富含亞油酸和磷脂，在減輕血管硬化，延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的觀念應(yīng)得到糾正。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量從9

17、.9%降低至0.6%以下。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來(lái)源。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療麥淀粉果醬（或麻糖）炸糕麥淀粉果醬（或麻糖）炸糕取適量淀粉，用相當(dāng)1/2淀粉量的開水到入（尚存部分干淀粉），立即揉成面團(tuán)。將揉好的面團(tuán)分成數(shù)份，取一份攤平做成餅，包入果醬或芝麻白糖餡。炸鍋中放少量油，將做好的圓餅置油鍋中炸熟。 每個(gè)炸糕含麥淀粉25克、果醬15克（或芝麻5克白糖10克）慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療麥淀粉土豆泥餅（或南瓜餅）麥淀粉土豆泥餅（或南瓜餅）將土豆蒸熟，去皮，搗成泥，加入等量淀粉，適量白糖。加滾開水?dāng)嚢韬统擅鎴F(tuán)（方法同前）。揉好分成數(shù)份。取一份攤平做成圓餅。煎鍋中放少量油，將餅置煎鍋中煎熟或

18、油鍋中炸熟。每個(gè)土豆泥餅（或南瓜餅）熟重25克。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療麥淀粉雞蛋餅麥淀粉雞蛋餅將生雞蛋打碎，淀粉適量，用冷水將兩者混合調(diào)成糊狀,加少許鹽及蔥花。煎鍋中放少量食油，待油燒熱倒入適量淀粉糊，攤平,兩面煎熟即成。 每個(gè)含麥淀粉25克、雞蛋15克。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療 烙麥淀粉餅烙麥淀粉餅取適量淀粉，揉淀粉面團(tuán)方法同前。只在和面時(shí)混入糖或蔥花，制成甜餅或原味餅。取淀粉面團(tuán)適量，搟成圓餅，置餅稱上用微火烙熟。也可在搟成兩張較薄的圓片中間夾入果醬或果料等。每個(gè)含麥淀粉25克、果醬15克。慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療麥淀粉餡餅麥淀粉餡餅取適量淀粉，加等量面粉，揉淀粉面團(tuán)方法同前。分成的面塊較大。將面塊搟成片。兩片中間夾菜餡后將兩片周圍捏合，不可抻拉。放入煎鍋中，將兩面煎黃，熟后既可食用。每個(gè)含麥淀粉25克、面粉25克。慢性腎