山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表

1、山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表編號(hào)一寸照片姓名既往病史肝炎主檢醫(yī)師意見：簽名：結(jié)核皮膚病性傳播性疾病精神病本人簽名：其他眼 科裸眼視力右：矯正視力?：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺檢查彩，庠 紅（）黃巴囹菜及彩色數(shù)伸檢食：色覺檢查圖名稱：工色識(shí)別能力檢查：（色覺異常者查此項(xiàng)）（）綠（）藍(lán)（）紫（）檢查者眼病內(nèi) 科血壓/kpa檢查者醫(yī)師意見：簽名：發(fā)W情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾腎其它外 科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見：簽名：皮膚囿部關(guān)節(jié)脊柱四肢檢查者其它1耳 鼻 喉聽力左耳米右耳米檢查者醫(yī)師意見：簽名：嗅覺檢查者耳鼻咽喉口 腔 科唇腭是否口吃醫(yī)師意見：簽名：牙

2、齒（齒缺失+）其它胸 透胸部透視醫(yī)師意見：簽名：若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查檢查Z果：醫(yī)師意見：簽名：功肝臟功能醫(yī)師意見：簽名：若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷檢查結(jié)果：醫(yī)師意見：簽名：生殖科（僅限 申請(qǐng)幼兒園教 師資格認(rèn)定人 員）淋球菌主檢醫(yī)師意見：簽名：梅毒螺旋體婦 科滴蟲外陰陰道假絲酵母菌體檢 結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）說明：1.“既往病史” 一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使 取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)要說明原因。思想品德 鑒定意見身體和 健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高 等教育學(xué)）、教育 心理學(xué)

3、（高等教 育心理學(xué)）課程 情況普通話水平教育教學(xué)能力 測(cè)試結(jié)果面 試組長(zhǎng)（簽名）試 講組長(zhǎng)（簽名）教師資格認(rèn)定 專家評(píng)議委員會(huì) 評(píng)議意見公章年 月日教師資格認(rèn)定 機(jī)構(gòu)意見公章年 月日教師資格證書 號(hào)碼備 注42 / 7教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表姓名工作單位戶籍所在地申請(qǐng)資格種類填表日期中華人民共和國(guó)教育部監(jiān)制117 / 7填表說明一、“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填寫。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國(guó)教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國(guó)家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1 . 取得過某種教師資格2 .被撤銷過教師資格3 .其他需要說明的情況 七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請(qǐng)人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫姓名性另2寸近期 止面免冠 照片民族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)