島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略doc-北京三博腦科醫(yī)院

1、島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略腦膠質(zhì)瘤診療中心江濤島葉是所有大腦腦葉中唯一隱藏在腦組織內(nèi)部的高度發(fā)達(dá)的腦結(jié)構(gòu)， 位于外 側(cè)裂深部。 Zentner 提出島葉是旁邊緣三聯(lián)體（島葉 -額蓋- 顳極）的中心，構(gòu)成 一個介于舊皮質(zhì)和新皮質(zhì)之間的解剖學(xué)和功能學(xué)界面。 島葉功能復(fù)雜， 目前認(rèn)為 與內(nèi)臟感覺及運(yùn)動、 前庭功能和語言功能相關(guān)， 在高級認(rèn)知領(lǐng)域的功能界定也在 逐步深入，如成癮依賴、獎懲博弈及記憶等。由于島葉位置深在，尤其是被表面 的額顳頂葉構(gòu)成的島蓋和大腦中動脈主干和分支構(gòu)成的血管墻所包繞， 島葉原發(fā) 性腫瘤的切除對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說仍然是一個挑戰(zhàn)。1.解剖切除島葉膠質(zhì)瘤同時(shí)降低手術(shù)致殘率， 需要詳盡了解島

2、葉及側(cè)裂結(jié)構(gòu)的解剖 知識。1.1 島葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu) 島葉形呈三角錐形，位于外側(cè)裂深部，長約 4.9 5.6cm，寬約 2.53.4cm,左側(cè)島葉略大于右側(cè)。皮質(zhì)與周圍腦葉以前環(huán)島溝、 上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界，區(qū)分眶額蓋、額頂蓋及顳蓋。上環(huán)島溝與前、后環(huán)島 溝的交點(diǎn)分別為前、后島點(diǎn)。 島中央溝在大多數(shù)島葉中可清楚辨別， 可看作為中 央溝向前下斜行的延續(xù)，以島中央溝為界分為一較大的前島葉和一較小的后島 葉，前島葉主要由三個主要島短回（前、中、后），副島回和島橫回組成，前島 與額葉相聯(lián)系； 后島主要由前島長回及后島長回組成， 與顳葉聯(lián)系緊密。 島葉前 下方前島長回末端與眶后回之間約（18士0.5

3、7）mm 寬的皮質(zhì)部分稱為島閾（limen insulae），是大腦中動脈進(jìn)入島葉表面的入口。 前島葉融合成錐形皮質(zhì)的頂點(diǎn)稱 為島頂（ insular apex ），是距離腦表面最近的部分，距外側(cè)裂表面平均約 （12士0.72）mm （見圖 1）。島葉內(nèi)面與紋狀體及丘腦解剖關(guān)系緊密， 由淺入深分別為屏狀核、 外囊、殼 核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核及丘腦等重要結(jié)構(gòu)。島葉通過“U形纖維及相關(guān)皮質(zhì)下纖維束與周圍腦葉聯(lián)系， 膠質(zhì)瘤也主要通過此途徑進(jìn)行播散。 其深面行經(jīng)的 主要纖維束有上、下額枕束，溝束及上、下縱束等重要神經(jīng)傳導(dǎo)束。其中上環(huán)島 溝深面有內(nèi)囊和額葉皮質(zhì)溝通的放射冠，包含皮質(zhì)脊髓束。1.2 島葉

4、的血管結(jié)構(gòu) 島葉表面行經(jīng)及供血血管主要是大腦中動脈（ middle cerebralartery,MCA ），理解 MC 的走行及供血范圍，對于切除島葉膠質(zhì)瘤至關(guān) 重要。MC 主要分為蝶骨段（M1、腦島段（M2、島蓋段（M3、側(cè)裂周圍段（M4 及終末段（M5。其中 M 段發(fā)出的豆紋動脈 （lateral lenticulaostriatc arteries丄 LAs）經(jīng)過前穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀 豆紋動脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個內(nèi)囊。 低級別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動 脈扇形面為腫瘤切除的內(nèi)側(cè)界面。 島葉的血液供應(yīng)均來自大腦中動脈。 尸體解剖 顯示供應(yīng)島葉皮質(zhì)的動脈（

5、島葉動脈）平均約有 96 條（77112 條），平均直徑 0.23mm（0.10.8mm） 。其中絕大部分起自大腦中動脈的 M2 段，在島中央溝處血 供最為豐富。島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流， 但變異較大， 各 個靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。 在經(jīng)外側(cè)裂入路及顳葉的手術(shù)中， 應(yīng)避免損傷這 些引流靜脈，否則將引起嚴(yán)重的出血梗塞。2.病理及臨床分型島葉腫瘤主要為腦膠質(zhì)瘤， 以低級別膠質(zhì)瘤多見， 包括星形細(xì)胞瘤、 少突膠 質(zhì)細(xì)胞瘤、 及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等； 少部分為高級別膠質(zhì)瘤， 如間變性星形細(xì)胞 瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。 好發(fā)生于青壯年， Yasargil 報(bào)道年齡40 歲的占 6

6、0（且年 青人60%以上良性病變）；Zentner 報(bào)道年齡40 歲占 50%。島葉膠質(zhì)瘤進(jìn)展緩慢， 加之外側(cè)裂的空間代償?shù)仍颍?島葉病變常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 大多數(shù)病人以癲癇為 首發(fā)癥狀， 其原因主要是島葉與邊緣系統(tǒng)的緊密聯(lián)系相關(guān)， 海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu) 既是致癇灶又是癲癇放電傳導(dǎo)的中繼站。不同部位及大小的腫瘤采用不同的切除方式。依據(jù)術(shù)前 MR 對島葉膠質(zhì)瘤進(jìn) 行分類，有助于界定腫瘤侵襲范圍，進(jìn)而決定手術(shù)方式。 Yasargi （1992 年）提 出邊緣及旁邊緣系統(tǒng)腫瘤的臨床分型（見表 1），其中 3 型及 5 型涉及島葉腫瘤， 比較適合臨床應(yīng)用。3.手術(shù)策略術(shù)前影像學(xué)檢查3.1.1 CT 島葉

7、膠質(zhì)瘤在 CT 上多表現(xiàn)為低密度,周邊水腫不明顯，腫瘤與周邊組 織結(jié)構(gòu)有分界。少數(shù)為間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，CT 上可見腫瘤向額葉、顳葉侵潤。3.1.2 MRI 術(shù)前 MR 對于確診島葉膠質(zhì)瘤，十分有助于精確定位島葉、蓋部、腫 瘤之間復(fù)雜的解剖關(guān)系。 由于島葉低級別膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈膨脹性生長， 腫瘤邊界較 清，其向內(nèi)壓迫殼核的同時(shí)， 間接受到蒼白球、 內(nèi)囊堅(jiān)韌的縱向走行纖維的阻力， 因而殼核外緣變直，T2 加權(quán)像上顯示腫瘤內(nèi)緣清晰平直稱為“內(nèi)緣平直征”，其 對判斷腫瘤能全切與否很有幫助。再者，功能核磁（fMRI）及彌散張量成像（DTI） 可進(jìn)一步了解腫瘤與功能區(qū)及重要纖維傳導(dǎo)束的關(guān)系 （是

8、單純推擠還是破壞 ），這 對有效保留重要功能非常重要。3.1.2 DSA/CTA 術(shù)前 DSA/CT 檢查可明確腫瘤與 MCA 豆紋動脈之間關(guān)系，腫瘤 血供情形，對指導(dǎo)術(shù)中保護(hù)重要血管如 LLAS 提供可靠參考（見圖 2）。3.2手術(shù)切除技術(shù)由于腫瘤深埋在島蓋中， 目前手術(shù)多采取翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路， 經(jīng)外側(cè)裂暴 露腫瘤。手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤分為 5 個階段：1分離側(cè)裂切除島葉腫瘤需要廣泛的打開外側(cè)裂，一般為 6-7cm,廣泛開放外 側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個 MC 及所有的 M2 分支。大的跨側(cè)裂的引流靜脈尤其是 它的終末支，盡可能保留，小靜脈通?？梢郧袛?。一般先打開外側(cè)裂池，然后是 頸動脈池、

9、視交叉池和腳間池。 銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜時(shí)注意保護(hù)側(cè)裂血管， 不能 輕易阻斷以防術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞和嚴(yán)重的腦水腫， 腫瘤與側(cè)裂血管及其分支粘連緊 密時(shí)不要片面追求全切腫瘤。2暴露 MCA 手術(shù)中暴露 MCA!以下幾個要求：（i）術(shù)中必須顯露和確定可能被腫瘤包裹的 M2 分支，以免在腫瘤切除過程中由于疏忽而電凝重要的分支。（ii）術(shù)中必須分離 M2 分支以便確定和切斷起源于 M2 深面的短穿支。（iii）術(shù)中沿著 M1 段確定豆紋動脈。Yasargil 強(qiáng)調(diào)島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹這些 LLAs,電凝這些血 管是引起術(shù)后偏癱的主要原因。提出避免損傷供應(yīng)內(nèi)囊部位的 LLAs 血管是島葉腫 瘤手術(shù)最關(guān)鍵的技

10、術(shù)之一。3顯露環(huán)島溝 解剖這些溝的底部至關(guān)重要，因?yàn)樯疃葮?biāo)記了島葉腫瘤的深部邊 界。重要的是在溝的底部容易確定腫瘤和周圍白質(zhì)之間的膠質(zhì)界面。相比而言， 上環(huán)島溝及后島點(diǎn)最難顯露，因?yàn)?MC 血管垂直而不是平行于上環(huán)島溝走形。4阻斷島葉血供 M2 段產(chǎn)生 3 種不同類型的穿支，其中大多數(shù)短、中穿支血管主要 供血于腫瘤，必須電凝切斷。相對這些中、短穿支血管，長穿支通常由 M2 分支的 后部發(fā)出，其損傷是引起運(yùn)動纖維損傷的另一原因。Ture 等認(rèn)為這些長穿動脈是 供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，這些血管一般直徑大于中短穿支血 管，沒有逐漸變細(xì)。5切除腫瘤 術(shù)者最大的問題是確定切除的內(nèi)側(cè)邊界，以

11、下幾個特征有助于確定 內(nèi)側(cè)邊界。首先，環(huán)島溝底部常常限定了腫瘤的最深界面。豆紋動脈最外側(cè)分支 可以作為腫瘤內(nèi)界的標(biāo)記。術(shù)中超聲和計(jì)算機(jī)輔助立體定向也有助于判定。 此外, 穿支血管的方向能夠提供線索，因?yàn)槠叫杏谑中g(shù)床走行的血管可能是豆紋動脈穿 支血管。最后術(shù)者必須準(zhǔn)確了解腫瘤顏色、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)變化，遇到組織顏色 變?yōu)榈疑珪r(shí)，說明已經(jīng)達(dá)到基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)停止繼續(xù)切除。低級別膠質(zhì)瘤界限相對明確，腫瘤殘留及術(shù)后致殘率相對較小。高級別膠質(zhì) 瘤侵襲范圍廣，內(nèi)側(cè)侵潤基底節(jié)，包繞 LLAs,切除程度及術(shù)后并發(fā)癥控制均不理 想（圖 3） 。3.3手術(shù)輔助技術(shù)為了利于切除島葉膠質(zhì)瘤，術(shù)者應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)妮o助技

12、術(shù)和技巧，包括清醒 麻醉、術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航，誘發(fā)電位和皮質(zhì)電刺激等。一般在切除優(yōu)勢半球島葉腫瘤時(shí)應(yīng)用喚醒功能監(jiān)測手術(shù)，因?yàn)樗谀[瘤切除 過程中可以評價(jià)患者功能。本膠質(zhì)瘤中心采用喚醒開顱切除島葉膠質(zhì)瘤可以實(shí)時(shí) 反饋，尤其在切除腫瘤內(nèi)側(cè)部份時(shí)，直接皮質(zhì)刺激深部白質(zhì)束有助于避免損傷內(nèi) 囊及放射冠纖維，保護(hù)語言及運(yùn)動等要功能（圖 4）。表 1 1 YasargilYasargil 邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)腫瘤分類1 1 型顳葉中間底部腫瘤2 2 型扣帶回腫瘤3 3 型3a3a純島葉腫瘤3b3b累及島葉周圍結(jié)構(gòu)4 4 型邊緣相關(guān)區(qū)如穹隆、乳頭體、隔區(qū)5 5 型累及整個邊緣系統(tǒng)圖 1 1 島葉局部形態(tài)1 1 島頂點(diǎn) 2 2 前短回 3 3 中短回 4 4 后短回 5 5 前長回 6 6 后長回 7 7 后界構(gòu) 8 8 島中央溝 9 9 島極 1010 前界溝 1111 副回 1212 島域圖 2 2 術(shù)前腦血管造影