參保病人就診制度

1、參保病人就診制度1、參保病人門診就診時(shí)，掛號(hào)室工作人員和接診醫(yī)生根據(jù) “醫(yī)?？?、身份證、”進(jìn)行身份識(shí)別，臨床醫(yī)生按規(guī)范要求認(rèn)真 書寫醫(yī)保病歷，杜絕冒名就診現(xiàn)象。凡未按要求造成冒名就診， 按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定追回套用的醫(yī)保統(tǒng)籌資金； 對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的掛 號(hào)室工作人員、 接診醫(yī)生按套用醫(yī)保資金數(shù)額為標(biāo)準(zhǔn) “有一罰二” 追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。門診接診醫(yī)生應(yīng)按照各類參保人員門診限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定， 控制好門診處方值，杜絕大費(fèi)用、超劑量處方。對(duì)違反醫(yī)院藥物 管理規(guī)定造成超劑量、大費(fèi)用處方，將追究直接責(zé)任醫(yī)生責(zé)任， 按該處方金額為標(biāo)準(zhǔn)“有一罰二”進(jìn)行處罰，年度對(duì)科室在各類 參保人員門診限額超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分按相關(guān)考核

2、辦法處罰。2、參保病人住院時(shí)，住院處工作人員、接診醫(yī)生和當(dāng)班護(hù) 士應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人的醫(yī)?！白C、卡”，進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名 住院現(xiàn)象。 凡未按要求造成冒名住院， 按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定追回套用 的醫(yī)保統(tǒng)籌資金； 對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的住院處工作人員、 醫(yī)生和護(hù) 士按套用醫(yī)保資金數(shù)額為標(biāo)準(zhǔn) “有一罰二” 追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)責(zé) 任。1、嚴(yán)格按照住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人，凡不具備住院條件而“掛 名住院”、分解住院或符合出院標(biāo)準(zhǔn)而掛名在院的，一經(jīng)查實(shí)， 按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定追回套用的醫(yī)保統(tǒng)籌資金； 對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī) 生和科室按套用醫(yī)保資金數(shù)額為標(biāo)準(zhǔn)“有一罰二”進(jìn)行處罰。2、嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)” 的規(guī)定

3、。各臨床科室的科主任應(yīng)積極參與管理，把“合理檢查、 合理用藥、合理治療”列入臨床三級(jí)查房?jī)?nèi)容，及時(shí)糾正一些不 合理的檢查、不合理的用藥和不合理的治療。床位醫(yī)生向患者介紹基本醫(yī)保政策， 應(yīng)以降低參保人員的個(gè) 人負(fù)擔(dān)為原則，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。病人 做大金額的特殊檢查及特殊治療時(shí)， 床位醫(yī)生提出申請(qǐng)須匯報(bào)科 主任經(jīng)同意后才能開出檢查單及醫(yī)囑； 病人需要使用自費(fèi)藥物或 到外院作自費(fèi)檢查時(shí)， 床位醫(yī)生必須告知病人或其委托人， 填寫 知情服務(wù)同意書 ，得到病人或其委托人同意簽名后進(jìn)行檢查 和治療。床位醫(yī)生根據(jù)病人病情，當(dāng)需要使用醫(yī)保藥品目錄中支 付限定范圍內(nèi)藥品時(shí)，填寫限定用藥范圍藥品

4、審批表，經(jīng)醫(yī) 保辦公室審核同意后才能使用。凡以不正當(dāng)理由不按規(guī)定辦理 的，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的科室、醫(yī)生按套用醫(yī)保資金數(shù) 額為標(biāo)準(zhǔn)“有一罰二”進(jìn)行處罰。嚴(yán)格按照醫(yī)院藥物管理規(guī)定使用藥物。 凡利用權(quán)力將病人的 藥物占為己有、 為自己或他人的利益以藥換藥等形式隨意變更藥 物報(bào)銷范圍的，一經(jīng)查實(shí)，當(dāng)事人按“有一退二罰十”處罰，同 時(shí)按無錫市衛(wèi)生局對(duì)被投訴職工進(jìn)行下崗處理的暫行辦法 處 理。各科室按規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。發(fā)現(xiàn)巧立名目收費(fèi)、亂收費(fèi)、漏收 費(fèi)、記賬與實(shí)際醫(yī)囑不一致及將不可報(bào)銷的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬?付的，一經(jīng)查實(shí)，按“有一罰二”追究當(dāng)事人和當(dāng)事科室的經(jīng)濟(jì) 責(zé)任。3、加強(qiáng)出院管理， 病人出院可帶

5、與疾病治療有關(guān)的藥品 （限 口服藥，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院），急性病不得超過三天常 用量，慢性病不得超過七天常用量，中藥不得超過七帖。凡未按 要求進(jìn)行不合理檢查、 治療及用藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用從科室績(jī)效 工資中扣除作為處罰。參保病人因外傷住院規(guī)定1、按規(guī)定可于醫(yī)保支付的意外傷害患者包括：因年邁行動(dòng) 不便、因?。ㄈ绺哐獕?、 低血糖、骨質(zhì)疏松、 腦血管意外后遺癥） 等造成的傷害。對(duì)因工傷、生育、他傷、犯罪、吸毒、交通、醫(yī) 療事故等原因造成的傷害不屬于意外傷害范疇。2、外傷病人入院按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定收治。接診醫(yī)生和住院處 工作人員要詳細(xì)詢問受傷原因，實(shí)事求是記錄。由病人填寫醫(yī) 療保險(xiǎn)外傷病人情況登記、審

6、批表，首診醫(yī)生確認(rèn)簽名，經(jīng)醫(yī) 保辦公室審核同意后按類別性質(zhì)辦理住院手續(xù)。 凡以不正當(dāng)理由 不按規(guī)定辦理醫(yī)保住院的， 一經(jīng)查實(shí)， 按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定追回套用 的醫(yī)保統(tǒng)籌資金；對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的科室、住院處工作人員、醫(yī) 生按套用醫(yī)保資金數(shù)額為標(biāo)準(zhǔn)“有一罰二”進(jìn)行處罰。對(duì)首診醫(yī) 生違反病歷書寫要求造成不良后果的， 將按照 關(guān)于參保病人外 傷病歷書寫規(guī)定進(jìn)行處罰。參保病人外傷病歷書寫的規(guī)定1、因外傷病人首診病歷是考量可否列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?的主要憑證， 接診醫(yī)生對(duì)參保病人外傷病歷依據(jù)江蘇省 病歷書 寫規(guī)范要求認(rèn)真書寫。2、首診醫(yī)生書寫病歷（門診、住院病歷）時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記 錄受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。如“不慎

7、跌倒”、 “不小心滑到”， 應(yīng)具體為“拖地時(shí)跌倒” 、“洗澡時(shí)滑倒” 、“走路時(shí)石頭絆倒” 等。交通事故的應(yīng)當(dāng)寫明交通工具，并明確乘坐情況（如：駕駛 的、乘坐的）及受傷地點(diǎn)。對(duì)工傷的患者病歷應(yīng)寫明是否上下班途中發(fā)生的交通事故； 是否工作時(shí)間發(fā)生的事故以及致傷的主要機(jī)械設(shè)備（如：刨床 等）。對(duì)高空墜落的應(yīng)寫明墜落高度以及障礙物。3、對(duì)首診醫(yī)生違反病歷書寫要求造成不良后果的要追究首 診醫(yī)生其個(gè)人責(zé)任。 因違反參保病人外傷病歷書寫規(guī)范， 造成病 人住院醫(yī)療費(fèi)用不能正常審核、 結(jié)報(bào)， 除上級(jí)有關(guān)部門給予相應(yīng) 的處理外，本院再處以 500元的罰款。 因首診醫(yī)生不尊重客觀事 實(shí)篡改病歷等弄虛作假行為，除上

8、級(jí)有關(guān)部門給予相應(yīng)的處理 外，再處以 1000 元的罰款。醫(yī)保目錄庫(kù)管理的規(guī)定1、為了規(guī)范醫(yī)院目錄庫(kù)的對(duì)照與上傳工作，醫(yī)院成立醫(yī)保 目錄庫(kù)管理小組，涉及醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科、藥劑科，要求 各科室小組人員固定，經(jīng)過培訓(xùn)上崗，不得隨意更換。2、相關(guān)科室具體分工：藥劑科負(fù)責(zé)藥品項(xiàng)目對(duì)照、財(cái)務(wù)科 負(fù)責(zé)診療項(xiàng)目對(duì)照、 信息科負(fù)責(zé)已對(duì)照信息上傳、 醫(yī)保辦負(fù)責(zé)協(xié) 調(diào)工作。3、對(duì)違反規(guī)定造成醫(yī)保目錄對(duì)照或信息上傳錯(cuò)誤，醫(yī)院醫(yī) 保結(jié)算損失的，將追究當(dāng)事人和責(zé)任科室的責(zé)任。單病種限額結(jié)算的規(guī)定門診醫(yī)師接診后，經(jīng)初步診斷為按病種限額結(jié)算相關(guān)疾病， 開具入院通知單，注明單病種，病人持單辦理住院手續(xù)。1、病人入院后，經(jīng)進(jìn)一步明確診斷（入院三日內(nèi)），符合 限額結(jié)算條件者，床位醫(yī)生按“單病種住院限額結(jié)算同意書”告 知，需要病人自費(fèi)的項(xiàng)目必須填寫“知情同意書”， 并讓患者或 家屬簽字。2、發(fā)現(xiàn)新的疾病或修改診斷，不符合限額結(jié)算條件時(shí)，床 位醫(yī)生應(yīng)告知病人或家屬，做好解釋工作，并簽訂“住院限額結(jié) 算變更同意書”，出院時(shí)按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。3、住院病歷除原有內(nèi)容外， 要將“限額結(jié)算告知書”、 “知 情同意書”、 “住院限額結(jié)算變更同意書”，并納入住院病歷存 檔。4、嚴(yán)格按照限額結(jié)算的有關(guān)要求，不得隨意增加患者的費(fèi) 用負(fù)擔(dān)（如費(fèi)用向門診