北京大學(xué)第三醫(yī)院動(dòng)物福利倫理

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理首次審查申請(qǐng)書編號(hào)：申請(qǐng)日期：年 月曰動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目名稱：經(jīng)費(fèi)代碼：實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述：（可增頁附后）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝唬郝毞Q：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書編號(hào)：聯(lián)系電話：項(xiàng)目執(zhí)行人1:單位：職稱：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書編號(hào)：聯(lián)系電話：項(xiàng)目執(zhí)行人2：?jiǎn)挝唬郝毞Q：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書編號(hào)：聯(lián)系電話：項(xiàng)目執(zhí)行人3：?jiǎn)挝唬郝毞Q：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書編號(hào)：聯(lián)系電話：項(xiàng)目執(zhí)行人4：?jiǎn)挝唬郝毞Q：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書編號(hào)：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝坏刂罚汉５韰^(qū)花園北路 49號(hào)聯(lián)系電話：傳真：郵編：100191環(huán)境設(shè)施許可證號(hào)： SYXK （京）2011-0036實(shí)驗(yàn)合作單位：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：傳真：郵編：擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間：年 月曰

2、至年 月 日使用動(dòng)物情況 只 7 只兔 猴 犬 豬 種 品級(jí) 通 等只$ 只 /( 只 量 數(shù) 一一H二 體日 月 年日 月 年 日 束 結(jié)審查依據(jù);丿 nil 一 等 夙 T 模亠高量 處 S口 機(jī)r質(zhì) 良 否 算剖 適高 改 是 計(jì)物 合用 量 用動(dòng) 否或F>燉 否等 是案<H 匕匕 E 、一上 亍 匕日 動(dòng) 厶冃 /n 、丁 rTJ W J <TT 一 . 一 癥H 相m臉物央 實(shí)動(dòng) 驗(yàn)改 瀆動(dòng)?xùn)X 行住 實(shí)過M待異 >替 和>量調(diào)耆/ 物法 格否數(shù) 、破 功方 資能的、安k 驗(yàn)命 員物物法方昉 弟生 人動(dòng)動(dòng)川驗(yàn)U 用非 關(guān)用用驗(yàn)實(shí)瀕 須等 相所所其化瞇 必養(yǎng)

3、驗(yàn)驗(yàn)驗(yàn)>優(yōu)實(shí) 否培實(shí)實(shí)實(shí)減改來 、 是胞行填填來過，計(jì) 目細(xì)進(jìn)所所物通法設(shè) 項(xiàng)、物中中動(dòng)否方驗(yàn)行 該擬動(dòng)表表的能的實(shí)可 、 、 、 、 、 1 2 3 4 5聲明：我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理原則，隨時(shí)接受委員會(huì)的監(jiān)督與檢查，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽（章）： 項(xiàng)目執(zhí)行人簽（章）：年 月曰科室意見：科主任（簽字）:年 月曰填表說明：1項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、執(zhí)行人及合作單位負(fù)責(zé)人均需在聲明簽字欄簽字2、 需隨申請(qǐng)書遞交審查資料（電子文檔及書面資料二份）。要求寫明項(xiàng)目的意義、必要 性、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及工作路線、項(xiàng)目中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的用途、飼養(yǎng)管理或?qū)嶒?yàn)處置方 法、預(yù)期出現(xiàn)的對(duì)動(dòng)物的傷害、處死動(dòng)

4、物的方法、項(xiàng)目進(jìn)行中涉及動(dòng)物福利和倫理問 題的詳細(xì)描述。3、將參與實(shí)驗(yàn)人員的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)崗位證書復(fù)印件附于此申請(qǐng)書后。4、將動(dòng)物死亡知情同意書附于此申請(qǐng)書后。5、倫理意見為“修改后通過”的項(xiàng)目，對(duì)內(nèi)容作出實(shí)際調(diào)整后，需填寫“再次審查申 請(qǐng)書”,報(bào)送倫理委員會(huì)審核通過后方可啟動(dòng)。6、已獲準(zhǔn)開始研究的項(xiàng)目，如有實(shí)驗(yàn)方案、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等變更，需填寫“再次審查申請(qǐng) 書”，報(bào)送倫理委員會(huì)審核通過后方可執(zhí)行。7、“立項(xiàng)前審查”通過的項(xiàng)目，在課題實(shí)際批準(zhǔn)立項(xiàng)后，課題負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)立項(xiàng)部門的 建議調(diào)整研究方案、修改實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類和數(shù)量、確定實(shí)際開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的場(chǎng)所，并 根據(jù)相應(yīng)單位的要求再次報(bào)送倫理審查。動(dòng)物死亡知情同意書

5、1、購進(jìn)動(dòng)物后，檢查動(dòng)物體重、雌雄、健康狀況并填寫“動(dòng)物健康檔案” ，動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 中心及實(shí)驗(yàn)科室人員共同簽字，記入實(shí)驗(yàn)檔案。2、動(dòng)物死亡，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心通知實(shí)驗(yàn)科室人員，由實(shí)驗(yàn)科室人員在 12 小時(shí)之內(nèi)確定 是否對(duì)死亡動(dòng)物尸體進(jìn)行解剖，并填寫動(dòng)物死亡記錄表，記入實(shí)驗(yàn)檔案。如在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)不做尸解，死亡動(dòng)物由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心人員焚燒處理。3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程中不可預(yù)知因素眾多（術(shù)中大出血；由于動(dòng)物個(gè)體差異，對(duì)麻醉的 耐受性和敏感度不同，可能會(huì)出現(xiàn)麻醉意外；術(shù)后復(fù)蘇及并發(fā)癥等） ，有可能導(dǎo)致 動(dòng)物死亡。因此出現(xiàn)動(dòng)物死亡由實(shí)驗(yàn)科室承擔(dān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心負(fù)責(zé)人簽（章） ：日期：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽（章）： 項(xiàng)目執(zhí)行人簽（章）： 日期：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)預(yù)用動(dòng)物、物品表項(xiàng)目名稱科研帳號(hào)實(shí)驗(yàn)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人手機(jī)手機(jī)檔案編號(hào)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類預(yù)實(shí)驗(yàn)是否口實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體重實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雌雄早只$只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物其他要求實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備物品物品說明提供方普通器械動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心口實(shí)驗(yàn)科室口特殊器械動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心口實(shí)驗(yàn)科室口普通耗材動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心口實(shí)驗(yàn)科室口特殊耗材動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心口實(shí)驗(yàn)科室口儀器設(shè)備動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心口實(shí)驗(yàn)科室口其他說明內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)科室:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心:日期:動(dòng)物申購單年 月 日項(xiàng)目名稱科研帳號(hào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)