兒童腸易激綜合征的診斷和治療進(jìn)展

1、兒童腸易激綜合征的診斷和治療進(jìn)展腸易激綜合征(IBS)是一種以腹部不適和(或)疼痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。在西方國家IBS的發(fā)病率非常高,歐洲和北美發(fā)病率為10%15%(羅馬標(biāo)準(zhǔn)),大洋洲為11%17%(Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬標(biāo)準(zhǔn)),非洲國家為10%左右(改良的Manning標(biāo)準(zhǔn)),亞洲國家患病率大多在5%左右(Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬標(biāo)準(zhǔn))1,2。美國流行病學(xué)資料顯示,中年人群(4060歲)IBS的患病率較高,而青少年及兒童IBS患病率均高于上述年齡人群3。根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn),在西方國家中有6%的中學(xué)生和14%的高中生患IBS。按羅馬標(biāo)準(zhǔn),在平均年齡為52個月嬰幼兒中IBS患病率為0.

2、2%,而在418歲兒童中IBS的患病率高達(dá)22%45%4。我國李亞娟等5對某地區(qū)507例中學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),受試學(xué)生中75%有腹痛史,而符合IBS診斷的高中學(xué)生占17%,初中生占8%。因此IBS也是青少年腹痛最常見原因之一。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其演變由于IBS的病因和發(fā)病機制尚未完全明了,IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是建立在癥狀學(xué)積分和排除器質(zhì)性病變基礎(chǔ)之上的。IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定是從最初的Manning標(biāo)準(zhǔn)和Kruis標(biāo)準(zhǔn)到近期羅馬標(biāo)準(zhǔn)。在羅馬標(biāo)準(zhǔn)出臺以前,沒有兒童IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童診斷均借鑒成人診斷標(biāo)準(zhǔn)。(一)Manning標(biāo)準(zhǔn)1978年Manning標(biāo)準(zhǔn)問世,臨床醫(yī)師第1次有了用以診斷IBS

3、可借鑒的標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)包括:1.腹痛,便后緩解;2.腹痛伴排便次數(shù)增多;3.腹痛伴稀便;4.腹脹;5.黏液便;6.排便不盡感。其中有參考意義的2項癥狀為黏液便及排便不盡感。如患者具備2項或2項以上的癥狀應(yīng)考慮IBS。1990年Tally等采用臨床流行病學(xué)方法對Manning標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值進(jìn)行客觀評價,發(fā)現(xiàn)其在IBS與非潰瘍性消化不良鑒別的靈敏度是97%,但特異度僅3%;與胃腸道器質(zhì)性疾病鑒別診斷的靈敏度和特異度分別是58%和74%;與健康者鑒別的靈敏度和特異度分別是65%和86%6。(二)羅馬標(biāo)準(zhǔn)1988年羅馬委員會制定的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)即羅馬標(biāo)準(zhǔn),羅馬標(biāo)準(zhǔn)與Manning標(biāo)準(zhǔn)有許多共同之處,但較

4、Manning標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格,指出排便異常還應(yīng)包括便秘,并規(guī)定了癥狀持續(xù)時間。1999年修訂后的羅馬標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定腹痛/不適伴排便異常必須同時存在,方能作出IBS的診斷,且在羅馬7。這是首次為嬰兒、兒童和青少年制定的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年Miele對符合羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的194例兒童的隨訪中發(fā)現(xiàn)有97.5%符合率8。羅馬標(biāo)準(zhǔn)還要求醫(yī)師在作臨床評價時應(yīng)注意,如果患兒發(fā)育正常,體格檢查正常,臨床癥狀符合上述標(biāo)準(zhǔn),則IBS的診斷可成立。如有夜間腹痛或腹瀉、體質(zhì)量減輕、直腸出血、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、發(fā)育遲緩情況出現(xiàn)時應(yīng)警惕。實驗室檢查應(yīng)包括白細(xì)胞計數(shù)、血沉、糞檢等,必要時行內(nèi)鏡檢查以排除器質(zhì)性疾病。最近在美國人口

5、中進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),羅馬標(biāo)準(zhǔn)對于波動性IBS的診斷具有局限性,如果患者癥狀是間斷的,在隨訪時可因為癥狀的消除而被排除或造成漏診?？偟膩碚f,羅馬、最新標(biāo)準(zhǔn),以便更適合于臨床實踐。羅馬標(biāo)準(zhǔn)作出如下改變:1.排便頻率標(biāo)準(zhǔn)(過去的6個月有3個月存在癥狀至少3d/月),相比羅馬標(biāo)準(zhǔn)寬松(過去的12個月癥狀須持續(xù)12周),更加適用于臨床實踐。2.完善分類:羅馬中的兒童胃腸功能紊亂在羅馬標(biāo)準(zhǔn)中被進(jìn)一步分為新生兒、兒童胃腸功能紊亂。3.修改IBS亞型的分類標(biāo)準(zhǔn):羅馬標(biāo)準(zhǔn)采用糞便次數(shù)、糞便形狀、排便伴隨癥狀等多個標(biāo)準(zhǔn)將患者分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)兩種亞型,該種分類法運用起來較復(fù)雜和困難

6、,很難用于臨床。羅馬采用最簡單可靠標(biāo)準(zhǔn):即根據(jù)糞便的性狀,分為IBS-C、IBS-D、混合型(IBS-M)、未分型(IBS-U)4種亞型。結(jié)果顯示,這是迄今為止最好的分型方式9,10。診斷兒童IBS的羅馬標(biāo)準(zhǔn)9:1.在過去2個月中至少1次/周(25%的時間)存在腹部不適或腹痛,同時伴下列癥狀中至少2項,A.排便后改善;B排便頻率的改變;C.糞便性狀的變化。2.無可以解釋這些變化的炎癥、解剖、新陳代謝的異常、腫瘤。二、治療治療目的是消除患兒顧慮,改善癥狀,提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上,根據(jù)主要癥狀進(jìn)行對癥治療和癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療。并注意治療措施的個體化和多元化綜合治

7、療。(一)解除精神因素這類患兒常存在心理障礙,包括抑郁、焦慮、失眠、性格孤僻等,所以首先解除患兒及家長對病情過分的顧慮,獲得患兒信任,一定要使患兒增強戰(zhàn)勝疾病的信心。建立樂觀的生活態(tài)度,是治療最重要的一步。在整個診治過程中與患兒建立良好、有效的互動,取得患兒信任是IBS治療的基礎(chǔ)。經(jīng)過耐心仔細(xì)解釋工作后,有30%50%的患兒可在26周后腹痛得以緩解。(二)控制飲食食物過敏學(xué)說尚存在爭議。由于某些食物易于產(chǎn)生氣體,故可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、痙攣、脹氣等癥狀,如奶制品、大豆、扁豆、卷心菜、洋蔥、葡萄干、山梨(糖)醇、甘露醇等;高脂肪食物可抑制胃排空,增加胃食管反流;蘋果汁、梨汁可加強結(jié)腸運動引起腹瀉;高

8、纖維素食物,如正麩糠、魔芋可刺激結(jié)腸收縮,對改善便秘有明顯效果。當(dāng)以持續(xù)性便秘為主要表現(xiàn)時,補充食物中的纖維量能起一定作用。另外研究發(fā)現(xiàn),IBS患者中食物不耐受占27.3%。如乳糖、麥麩的不耐受,一旦明確病因,避免此類食物的攝入后可緩解或消除癥狀11。(三)IBS的藥物治療1.解痙劑腹痛時可使用抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、東莨菪堿等,這些藥物在臨床驗證中顯示有效,但在對51個雙盲臨床實驗進(jìn)行Meta分析,排除了低質(zhì)量的研究后,證明只有相對特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑,如奧替溴銨(octylonium bromide)有效12。2.止瀉藥腹瀉可選用洛哌丁胺(loperamide),有研究

9、發(fā)現(xiàn)loperamide能抑制胃液的分泌而減輕IBS患者腹瀉和排便急迫感等癥狀,建議該藥可用于無疼痛性腹瀉的IBS患者,但注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。輕者可選用黏膜保護(hù)劑,如雙八面體蒙脫石等。3.導(dǎo)瀉藥用于便秘,一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少藥物的不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積形成藥如歐車前制劑(psyllium husk)或甲基纖維素,滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。4.促動力藥如多巴胺受體阻止劑(多潘立酮、西沙必利)。5.目前較為重視調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺的藥物,包括阿片肽受體激動劑、5-HT3受體拮抗劑和5-HT4受體激動劑、生長抑素及其類似物和抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑

10、郁藥、5-HT再攝取抑制劑等),這些藥物對IBS治療均可能具有潛在的治療作用。阿洛司瓊(alosetron)選擇性為5-HT3受體拮抗劑,可以減慢小腸、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間,提高內(nèi)臟的痛覺閾值,減少小腸的分泌和對水、電解質(zhì)的吸收。在4個隨機對照實驗中表明它能夠使IBS-D的女性患者的腸道運動頻率正?；?緩解腹痛、腹部不適。但隨訪中發(fā)現(xiàn)它可能導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,目前只限用于有嚴(yán)重腹瀉者及對傳統(tǒng)治療無效的IBS婦女。替加色羅(tegaserod)是一種新型高選擇性的5-HT4受體激動劑,可增加胃腸道的分泌,減弱內(nèi)臟器官的敏感性,能明顯緩解IBS-C的腹痛、腹脹和便秘。在6個隨機對照實驗均證

11、明了它的有效性。因此tegserod已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)作為IBS-C婦女的常規(guī)藥物。其他的5-HT分泌的調(diào)節(jié)藥西蘭司瓊(cilansetron)和倫扎必利(renzapride)正在研究中。Cilansetron是5-HT3拮抗劑,在研究中認(rèn)為對IBS-D患者有治療作用,2004年已經(jīng)作為新的治療藥物提交到FDA。在51個雙盲研究的Meta分析中僅僅兩項研究提示,抗抑郁藥是有效(OR:2.2),要注意的是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAS)可加重便秘。地昔帕明(desipramine)在治療中度至重度IBS婦女中,由于藥物不良反應(yīng)而停止使用。帕羅西丁(paroxetine)可提高嚴(yán)重IBS患者的生活質(zhì)量,

12、減輕其疼痛。建議抗抑郁藥用于有嚴(yán)重腹瀉癥狀患者13,14。6.抗生素一般不主張應(yīng)用,因長期應(yīng)用有時會加重癥狀,且在停藥后菌群往往會回復(fù)到治療前的狀況。7.調(diào)整腸道菌群的微生態(tài)制劑部分腹瀉型患者可能有腸道菌群失調(diào),可選用微生態(tài)制劑,如雙歧桿菌,廣州協(xié)作組報告雙歧桿菌治療IBS-D的多中心、隨機、雙盲雙模擬對照研究,證明雙歧桿菌對IBS總體癥狀及排便次數(shù)、腹痛、腹脹等癥狀的療效均顯著優(yōu)于對照組,但需要更大的樣本量及更嚴(yán)密的研究15。(四)認(rèn)知-行為治療、心理治療,催眠治療最近的實驗表明認(rèn)知-行為治療效果優(yōu)于單獨的教育治療,可以改善患者的生活質(zhì)量、全身狀況。在對心理療法的嚴(yán)格評估中,發(fā)現(xiàn)催眠心理治療

13、改善了頑固性患者的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁情緒。但是心理治療的評價往往不能做到雙盲,而且治療的過程往往需要很長時間。值得注意的是,一些抗抑郁藥和5-HT等調(diào)節(jié)藥物,僅在成年人中應(yīng)用較多,而在兒童中應(yīng)用鮮有報道。目前,IBS治療方法選擇均為經(jīng)驗性,尚無一種方法或藥物對所有的患者均有肯定療效。因此,有必要開展進(jìn)一步深入研究,采取個體化和循序漸進(jìn)的綜合治療。參考文獻(xiàn)1Lule GN, Amayo ED. Irrimble bowel syndrome in KenyansJ. East Afr MedJ , 2002,79:360-363.2Saito YA, Schoenfeld P , Locke

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