第五章-體外循環(huán)管理各論(共21頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上體外循環(huán)手冊(cè)            第五章 體外循環(huán)管理各論第一節(jié) 嬰幼兒體外循環(huán) 特點(diǎn)一、非紫紺型先心病的體外循環(huán)方法（一）非紫紺型先心病病理生理特點(diǎn)1、常見(jiàn)病種 房間隔缺損、室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈窗、右室雙腔心、冠狀動(dòng)脈瘺等。2、病生理特點(diǎn) 由于存在左向右的分流，肺循環(huán)血流量增加，肺小血管阻力增大，發(fā)生內(nèi)膜及中層增厚、管腔阻塞等器質(zhì)性病變。左心室工作量增大，右心室負(fù)荷增加而肥厚擴(kuò)張。隨著病情的發(fā)展，肺血管阻力進(jìn)一步加大，右心室壓力

2、升高，最終可導(dǎo)致艾森曼格綜合征。（二）小兒生理、解剖及代謝特點(diǎn)1、嬰幼兒調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不完善，腎臟濾過(guò)率低，稀釋及濃縮功能差，易發(fā)生水腫和脫水。2、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力不足，易發(fā)生酸堿平衡紊亂，特別是酸中毒。3、嬰幼兒臟器發(fā)育不成熟，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，易引起組織水腫。對(duì)血液稀釋過(guò)程中晶體液與膠體液的比例，乃至其具體成份應(yīng)予以重視。晶體液多選用乳酸林格氏液、復(fù)方氯化鈉，其電解質(zhì)含量與血漿基本相似，pH呈中性，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小。（三）預(yù)充1、嬰幼兒預(yù)充液避免使用含糖的晶體液，因?yàn)楦哐窃黾幽X缺氧時(shí)乳酸生成，加重缺氧的組織損傷；高血糖使血漿滲透壓升高，組織易脫水。故維持體外循環(huán)中血糖的正常水

3、平具有重要的臨床意義。2、血漿膠體滲透壓降低主要是血漿白蛋白稀釋所致。血漿膠體滲透壓降低，必然導(dǎo)致大量液體移至細(xì)胞間隙，造成組織水腫。嬰幼兒體外循環(huán)主要選用白蛋白增加膠體滲透壓。3、大多數(shù)嬰幼兒術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，預(yù)充過(guò)程中應(yīng)酌情補(bǔ)充白蛋白，白蛋白提高血漿膠體滲透壓效果確實(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。4、電解質(zhì)平衡1）血鉀 由于嬰幼兒預(yù)充庫(kù)血，庫(kù)血中含較高的鉀離子，不應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充。2）血鈣 正常血鈣中發(fā)揮生理作用的只有游離的Ca2+，它受激素的嚴(yán)格調(diào)節(jié)。改變血漿pH或血漿蛋白濃度將引起離子鈣與鈣總量之間的比例改變。鈣離子最主要的功能是作為第二信使調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，在肌肉收縮、內(nèi)分泌及神經(jīng)分泌

4、、糖元合成分解、電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)以至細(xì)胞生長(zhǎng)中都起重要作用。體外循環(huán)中維持正常血漿鈣離子濃度對(duì)于維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)十分重要。嬰幼兒預(yù)充庫(kù)血使體內(nèi)枸緣酸濃度明顯升高，枸緣酸與鈣結(jié)合，使血漿內(nèi)Ca2+明顯降低，加之?huà)胗變盒g(shù)前存在不同程度的鈣缺乏，所以嬰幼兒體外循環(huán)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣。通常每200ml庫(kù)血補(bǔ)充10葡萄糖酸鈣0.5g。3）血鎂 體外循環(huán)提倡超生理量預(yù)充鎂（0.5mEq/kg）。鎂是多種酶的激活劑，可影響細(xì)胞跨膜電位、房室結(jié)傳導(dǎo)、神經(jīng)肌肉興奮性、心肌興奮性及血管張力，對(duì)維持心血管系統(tǒng)的正常功能有重要作用。嬰幼兒，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，術(shù)前常有鎂缺乏癥，應(yīng)引起注意。（四）體外循環(huán)管理

5、1、血液稀釋 非紫紺型先心病體外循環(huán)通常采用中度血液稀釋，血紅蛋白89g/dl。氧合器及管道應(yīng)盡可能地減少預(yù)充量，避免過(guò)度稀釋而造成組織供氧不足。庫(kù)血預(yù)充是必要手段，但由于庫(kù)血高糖、高鉀、高乳酸，大量快速輸入會(huì)引起嬰幼兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)盡量選用三天之內(nèi)的新鮮庫(kù)血。應(yīng)用適量的堿性藥物，調(diào)整庫(kù)血的pH值接近生理，通常用5碳酸氫鈉（510ml/200ml庫(kù)血）。2、體外循環(huán)方法 此類疾病大部分心內(nèi)畸形不太復(fù)雜，手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，通常采用淺低溫高流量全身灌注法。3、溫度與流量 并行循環(huán)開(kāi)始，動(dòng)脈泵先輸入50200ml，而后逐漸開(kāi)放上下腔靜脈，給予高流量灌注2.63.0L/min/m

6、2。開(kāi)始血液降溫，水溫1015，鼻咽溫降至3032停止降溫。適當(dāng)減少動(dòng)脈灌注流量至2.42.6L/min/m2，維持至心內(nèi)操作完畢。復(fù)溫開(kāi)始，水溫不宜過(guò)高，以3840水溫為宜，同時(shí)提高動(dòng)脈灌注流量達(dá)2.83.0L/min/m2。有條件情況下，連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2，維持6570。4、動(dòng)脈血壓 體外循環(huán)開(kāi)始，由于血液稀釋，血液粘滯度降低，兒茶酚胺水平下降，全身血管阻力下降。特別是嬰幼兒患者，血管壁薄腔大，血管順應(yīng)性大，加之搏動(dòng)血流變?yōu)槠搅?，所以體外循環(huán)開(kāi)始動(dòng)脈壓力下降是常見(jiàn)現(xiàn)象。此時(shí)提高動(dòng)脈灌注流量，緩慢平穩(wěn)的過(guò)度是非常重要的。嬰幼兒轉(zhuǎn)中的動(dòng)脈壓相對(duì)成人可維持在較低水平。5、中心靜脈壓（CVP） CV

7、P可反映右心負(fù)荷、血容量的變化及靜脈回流是否通暢。靜脈回流不需加以控制，應(yīng)保證充分引流。如發(fā)現(xiàn)靜脈引流不暢，應(yīng)及時(shí)提醒外科醫(yī)生予以調(diào)節(jié)，否則可引起腦部阻塞性瘀血，破壞腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致腦缺血性損傷。同時(shí)，由于毛細(xì)血管靜水壓升高可引起腦水腫。體外循環(huán)中，如靜脈回流通暢，CVP常下降至零，甚至呈負(fù)值。6、左房壓（LAP） 心臟復(fù)跳后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的輔助循環(huán)，開(kāi)始逐漸減少動(dòng)脈灌注流量，增加心臟前負(fù)荷，使LAP到達(dá)或接近正常水平，心臟充盈飽滿。通常LAP維持在1.11.6kPa（812mmHg），左心功能差者常需維持較高的LAP，才能維持動(dòng)脈壓。7、酸堿平衡 常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)?，以維持機(jī)體的酸堿平衡及

8、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保重要臟器的正常功能。8、電解質(zhì)1）血鉀 體外循環(huán)中，維持3.54.0mEq/L, 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果酌情補(bǔ)充。2）血鈣 預(yù)充庫(kù)血200ml，給予10%葡萄糖酸鈣0.5g。開(kāi)放升主動(dòng)脈心臟復(fù)蘇后，待心率、心律及ST段恢復(fù)正常后，再補(bǔ)充適量的鈣劑，使血Ca2+維持在較高水平，有助于心肌收縮力的恢復(fù)，3）血鎂 與成人無(wú)明顯差別。9、尿量 嬰幼兒年齡越小，未成熟的腎單位越多，腎臟對(duì)水鈉調(diào)節(jié)功能越差，腎小管越短，水分的再吸收和濃縮功能亦差。根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，體外循環(huán)過(guò)程中可酌情給予速尿510mg/次，加速液體的排出，減輕機(jī)體水負(fù)荷。10、左上腔靜脈（LSV） LSV引流大腦左半球和左上肢的血

9、流，是體外循環(huán)中心內(nèi)回流增加的主要原因。如果LSV回流量不大，可行間斷阻斷，如果出現(xiàn)頭部腫脹，眼部充血，應(yīng)及時(shí)松阻斷帶。如果LSV回流量中等，不影響手術(shù)野，可開(kāi)放LSV，用心內(nèi)吸引器吸引。如果回流量大，影響手術(shù)野應(yīng)安裝專門的引流管。（五）嬰幼兒體外循環(huán)中水腫的原因及預(yù)防1、水腫的原因1）血漿膠體滲透壓降低（1）血液稀釋，血漿白蛋白濃度下降。（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥。（3）機(jī)械性破壞，蛋白變性。（4）低溫蛋白構(gòu)型變化。（5）血管通透性增加，蛋白滲出。2）毛細(xì)血管靜水壓升高（1）靜脈插管位置不當(dāng)、扭曲、引流管過(guò)細(xì)，靜脈引流不暢。（2）不恰當(dāng)?shù)母吡髁抗嘧?。?）過(guò)量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，容量血管過(guò)分

10、擴(kuò)張，充盈過(guò)度。（4）微循環(huán)障礙，血液在微循環(huán)中淤積。3）毛細(xì)血管通透性增高（1）炎性介質(zhì)如組胺、緩激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、腫瘤壞死因子等大量釋放，使毛細(xì)血管通透性增加。（2）微循環(huán)阻礙，代謝產(chǎn)物聚積使毛細(xì)血管通透性增加。（3）嬰幼兒臟器發(fā)育不成熟，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差。4）腎功能不健全（1）水鈉調(diào)節(jié)功能差。（2）灌注壓低，腎小球灌注減少，濾過(guò)率降低。（3）腎素血管緊張素醛固酮功能活躍，醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管，加強(qiáng)鈉吸收，促進(jìn)水儲(chǔ)留。2、預(yù)防措施1）盡可能地減少晶體液的預(yù)充，提高膠體預(yù)充液的比例。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，預(yù)充白蛋白，使血漿膠體滲透壓維持在術(shù)前的60以上。2）減少體外循環(huán)

11、中炎性介質(zhì)的釋放（1）選用肝素涂抹的膜式氧合器及循環(huán)管道。（2）應(yīng)用類固醇藥物，穩(wěn)定溶酶體膜，降低血管通透性，抑制白細(xì)胞活動(dòng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕細(xì)胞損傷。3）保持靜脈引流通暢使動(dòng)靜脈出入平衡，恰當(dāng)?shù)馗吡髁抗嘧ⅰ?）加強(qiáng)液體排出（1）理想的灌注壓、腎小球良好的灌注、使濾過(guò)率增加是排出過(guò)多液體的最基本保證。（2）應(yīng)用利尿劑。嬰幼兒對(duì)速尿不敏感，每次可給速尿10mg或1mg/kg。，必要時(shí)可以重復(fù)給藥。應(yīng)用利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。3）濾水器的應(yīng)用。腎功能不全、稀釋度過(guò)大的患者應(yīng)盡早安裝濾水器。濾水對(duì)減輕組織水腫、排除毒素有良好的作用。（六）重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的體外循環(huán)方法1、適應(yīng)癥 適用于年齡

12、大、粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管、再通的動(dòng)脈導(dǎo)管、重度肺動(dòng)脈高壓、合并有心內(nèi)畸形、并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、有感染性心內(nèi)膜炎者。2、體外循環(huán)特點(diǎn)1）肺動(dòng)脈內(nèi)縫合 術(shù)前已明確診斷。體外循環(huán)開(kāi)始即快速血液降溫，同時(shí)建立左心引流，一旦心臟停跳，應(yīng)立即切開(kāi)主肺動(dòng)脈，術(shù)者食指進(jìn)入其內(nèi)堵住動(dòng)脈導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開(kāi)口，阻斷從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的血液分流，以防灌注肺。同時(shí)應(yīng)降低動(dòng)脈灌注流量至幾乎停泵，最大限度地降低主肺動(dòng)脈的壓力。之后繼續(xù)高流量灌注降溫，鼻咽溫至±25。將病人頭低45度，動(dòng)脈灌注流量降至510ml/kg/min，術(shù)者自肺動(dòng)脈內(nèi)縫合未閉的導(dǎo)管開(kāi)口。此時(shí)主動(dòng)脈側(cè)不斷有少量血液自導(dǎo)管溢出，防止空氣進(jìn)入主動(dòng)脈，達(dá)到術(shù)野清

13、楚的目的。通常510分鐘縫合完畢，逐漸恢復(fù)動(dòng)脈灌注流量。導(dǎo)管閉合后，可恢復(fù)全流量灌注同時(shí)復(fù)溫。2）補(bǔ)片縫合法 適用于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)開(kāi)口1.52.0厘米的病例?；境绦蛲蝿?dòng)脈內(nèi)縫合法。但因微量灌注的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，鼻咽溫需降至2225，阻斷上下腔靜脈和升主動(dòng)脈，灌注冷停跳液作好心肌保護(hù)。3、并發(fā)癥及預(yù)防1）腦保護(hù) 采用深低溫微量灌注自肺動(dòng)脈內(nèi)閉合導(dǎo)管的方法，實(shí)際上是短時(shí)間停循環(huán)。低溫是預(yù)防腦缺血缺氧的最有效的措施。鼻咽溫20停循環(huán)45分鐘，鼻咽溫25停循環(huán)30分鐘，可視為安全時(shí)限。2）防止氣栓 微流量灌注時(shí)，保證有血液持續(xù)從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈側(cè)流出，防止氣栓進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)。特別注意關(guān)閉循環(huán)管理中全部側(cè)路

14、或分支，同時(shí)患者采取頭低位。3）肺保護(hù) 此類手術(shù)易發(fā)生肺部并發(fā)癥。應(yīng)采取以下措施（1）體外循環(huán)開(kāi)始即建立左心引流，降低肺循環(huán)壓力。（2）全流量灌注后，術(shù)者即切開(kāi)主肺動(dòng)脈，堵住動(dòng)脈導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開(kāi)口，阻止肺內(nèi)大量血液分流，減低肺血管的壓力負(fù)荷。（3）體外循環(huán)過(guò)程中，靜態(tài)膨肺達(dá)510cmH2O。二、紫紺型先心病的體外循環(huán)方法（一）紫紺型先心病的病生理特點(diǎn)1、常見(jiàn)病種 法樂(lè)氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、肺動(dòng)脈閉鎖、共同動(dòng)脈干等。2、病生理特點(diǎn)1）肺血流量減少，肺的側(cè)支循環(huán)增多。2）右心室壓力增高，心肌肥厚，血液分流至體循環(huán)量增多。3）左心發(fā)育差，左心功能不全，隨年齡增長(zhǎng)日漸加重，最終導(dǎo)致心力衰

15、竭。（二）體外循環(huán)管理1、體外循環(huán)方法紫紺型先心病手術(shù)的體外循環(huán)一般采用深低溫低流量或深低溫停循環(huán)的方法。2、血液稀釋1）主張中深度血液稀釋，稀釋后血紅蛋白56g/dl（Hct1820%）。紫紺型患者通常血紅蛋白較高，多數(shù)情況不需預(yù)充庫(kù)血，但紫紺型合并貧血患兒，應(yīng)酌情預(yù)充庫(kù)血，使稀釋后血紅蛋白在5g/dl以上。采用無(wú)血預(yù)充，使血紅蛋白濃度大幅度下降，低于3g/dl，可造成組織和器官供氧不足。2）血液稀釋使血漿白蛋白濃度明顯降低，血漿膠體滲透壓明顯下降，會(huì)加重組織水腫，使血管外肺水增加。為提高血漿膠體壓，通常預(yù)充血漿400600ml。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，首選白蛋白。3、酸堿平衡 嬰幼兒酸

16、堿平衡的調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生酸堿平衡紊亂，特別易發(fā)生酸中毒。小兒預(yù)充液要求調(diào)整pH。避免由于大量庫(kù)血、血漿快速輸入使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，通常每200ml庫(kù)血或血漿補(bǔ)充5%碳酸氫鈉510ml。4、溫度控制1）嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，體表面積相對(duì)較大，具有保溫能力的皮下脂肪較少，體溫易受環(huán)境溫度的影響。2）降溫為漸進(jìn)性，水溫從1520開(kāi)始，緩慢降溫，可使血流分布均勻。血溫下降過(guò)快，心肌可因突然冷卻而麻痹，過(guò)早出現(xiàn)心跳無(wú)力、心臟膨脹、心腔內(nèi)壓力增加，影響心肌保護(hù)和術(shù)后心功能。3）嬰幼兒復(fù)溫過(guò)程中，保持血溫與體溫之間的溫度差在10以內(nèi)，緩慢復(fù)溫，可縮小中心與周圍的溫差，使溫度更均勻上升。5、流量1）體外

17、循環(huán)開(kāi)始即行血液降溫，同時(shí)高流量灌注。2）鼻咽溫降至1820，肛溫2528，逐漸降低動(dòng)脈灌注流量，低流量灌注3050ml/kg/min（0.81.2L/m2/min）。鼻咽溫1820，灌注流量0.81.2L/m2/min，（3050ml/kg/min），低流量時(shí)間小于60分鐘是安全的。3）體外循環(huán)過(guò)程中維持頸靜脈血氧飽和度（SjO2）監(jiān)測(cè)，為防止腦缺氧提供較可靠依據(jù)。如果長(zhǎng)時(shí)間SjO2<50，則體外循環(huán)后可能發(fā)生腦功能障礙。4）復(fù)溫過(guò)程中，給予高流量灌注，嬰幼兒組織氧攝取率大，代謝旺盛，灌注流量高達(dá)3.03.4L/m2/min，以確保重要臟器的氧供。持續(xù)靜脈氧飽和度（SvO2）監(jiān)測(cè)，使其

18、維持在6575。6、動(dòng)脈血壓 由于嬰幼兒血管壁薄、管腔大、血管順應(yīng)性較成人好，故體外循環(huán)中灌注壓常較成人低。鼻咽溫20以下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。在低流量低血壓的過(guò)程中，保證腦血流和代謝匹配是避免腦缺血缺氧的重要手段。7、左心吸引的管理 紫紺型先心病，由于體肺血管側(cè)枝循環(huán)增多，術(shù)中左心回流量大，術(shù)野不清晰，良好的左心吸引，可提供清晰的術(shù)野。做好左心減壓，可預(yù)防由于肺血淤積、肺血管內(nèi)壓上升和肺微小血管通透性增加，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入肺泡和肺間質(zhì)。8、血漿膠體滲透壓（COP）當(dāng)肺毛細(xì)血管流體靜水壓升高或血漿COP急劇下降時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺水腫。血液稀釋使血漿COP明顯下降，嬰幼兒較成人更突出，通?？山?/p>

19、低50以上。提高血漿COP，對(duì)于維持血管內(nèi)外水平衡很重要。嬰幼兒術(shù)中的COP應(yīng)維持在術(shù)前的60以上。9、超濾水器的應(yīng)用 深低溫低流量灌注時(shí)血液稀釋度大，機(jī)體組織液體含量增加。特別是紫紺型心血管病的嬰幼兒，由于術(shù)前機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間缺氧，常存在不同程度的腎功能損傷，過(guò)量水負(fù)荷加重腎臟負(fù)擔(dān)，且嬰幼兒腎臟發(fā)育不成熟，水的調(diào)節(jié)功能不健全，應(yīng)用濾水器可清除體內(nèi)過(guò)多的水份，提高血紅蛋白濃度，提高血漿COP，排除體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物和毒素。10、血液保護(hù) 體外循環(huán)對(duì)凝血機(jī)制的影響是多方面的。重癥紫紺、體外循環(huán)時(shí)間大于2小時(shí)者，主張應(yīng)用大劑量（1015萬(wàn)KIU/kg）抑肽酶保護(hù)凝血機(jī)制，臨床效果滿意。11、肺部并發(fā)癥的預(yù)

20、防1）首選膜式氧合器。2）適度的血液稀釋，維持理想的血漿COP。3）深低溫低流量灌注，減少肺內(nèi)血流，減少白細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)的聚集。4）有效地左心減壓，避免由于肺瘀血所致的肺毛細(xì)血管靜水壓升高。5）心內(nèi)回血量過(guò)多，可在低溫保證的前提下，降低動(dòng)脈灌注量。6）應(yīng)用利尿劑或?yàn)V水器，加強(qiáng)液體排出。7）維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕細(xì)胞損傷。8）在體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇，如甲基強(qiáng)的松龍1530mg/kg。9）體外循環(huán)中應(yīng)用白細(xì)胞濾器，濾除激活的白細(xì)胞，從而減輕白細(xì)胞釋放的生物激活物質(zhì)對(duì)組織的損傷作用，對(duì)減輕缺血性肺再灌注損傷、減少血管外肺水腫等有積極作用。（三）深低溫低流量灌注體外循環(huán)方法的優(yōu)點(diǎn)1、減

21、少支氣管動(dòng)脈側(cè)枝血流，減少白細(xì)胞在肺內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)的聚集，從而減輕白細(xì)胞炎性反應(yīng)對(duì)肺毛細(xì)血管的損傷，有利于肺保護(hù)。2、使回心血量減少，為心內(nèi)操作提供清晰的手術(shù)野。3、低流量灌注時(shí)來(lái)自非冠狀動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)血量減少，使心肌血運(yùn)阻斷期間心肌溫度變化小，有利于心肌保護(hù)。4、減輕血液有形成份破壞，特別是機(jī)械性損傷，有利于血液保護(hù)。5、深低溫時(shí)紅細(xì)胞代謝降低，ATP能量消耗減少，能較好地維持紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，對(duì)紅細(xì)胞的免疫功能起到保護(hù)作用，使紅細(xì)胞得以發(fā)揮其清除免疫復(fù)合物的作用。第二節(jié) 瓣膜病的體外循環(huán)特點(diǎn)一、心臟瓣膜病的病理生理心臟瓣膜病變多數(shù)為風(fēng)濕病所致，其次為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起

22、瓣膜改變以及先天性瓣膜畸形。受侵害瓣膜最常見(jiàn)于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，三尖瓣較少，瓣膜病可單發(fā)于一個(gè)瓣膜，也可同時(shí)發(fā)生在兩個(gè)瓣膜或更多。（一）二尖瓣狹窄1、多見(jiàn)于慢性風(fēng)濕病，受累的二尖瓣瓣葉發(fā)生粘連融合、增厚鈣化、腱索縮短、瓣膜變形。2、左心室容量下降。3、二尖瓣狹窄多引起左心房擴(kuò)張，左心耳內(nèi)易有血栓形成。4、肺瘀血，肺動(dòng)脈高壓，繼而右心負(fù)荷過(guò)重，右心室肥厚擴(kuò)大，三尖瓣可發(fā)生相對(duì)性關(guān)閉不全，嚴(yán)重者發(fā)生右心衰竭。（二）二尖瓣關(guān)閉不全1、常合并有不同程度的二尖瓣狹窄，多由心內(nèi)膜炎、心肌炎及冠心病時(shí)乳頭肌功能不全等引起。2、部分血液在左室收縮時(shí)通過(guò)瓣口返流到左心房，使有每搏輸出量減少。3、左房增大，

23、壓力上升，易引起肺充血，肺高壓及右心衰竭。（三）主動(dòng)脈瓣狹窄1、多由風(fēng)濕病引起，單純主動(dòng)脈瓣狹窄較少見(jiàn)，大多合并關(guān)閉不全或二尖瓣病變。2、心臟收縮時(shí)不能將左心室內(nèi)血液完全泵入主動(dòng)脈，心輸出量下降，收縮壓降低。3、可導(dǎo)致左室代償性肥厚，嚴(yán)重影響左室舒張，易發(fā)生急性心肌缺血。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、可由風(fēng)濕病、主動(dòng)脈瓣狹窄、梅毒性主動(dòng)脈炎及馬凡氏綜合癥等引起，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全很少見(jiàn)。2、左室舒張時(shí)部分血流返流入左室而減少了有效搏出量，使舒張壓下降，冠狀動(dòng)脈血流減少，脈壓較大，易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血而發(fā)作心絞痛。3、左室負(fù)荷增加造成左室擴(kuò)大肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭。（五）三尖瓣病變1、風(fēng)濕病引起單純

24、三尖瓣病變者罕見(jiàn)，多為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變繼發(fā)右心擴(kuò)張引起的功能性瓣環(huán)擴(kuò)大。2、右房壓、靜脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心室肥厚擴(kuò)大甚至右心衰竭。（六）肺動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣狹窄多見(jiàn)于先天性發(fā)育畸形，可引起右心衰竭。二、瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)特點(diǎn)（一）體外循環(huán)前準(zhǔn)備工作1、術(shù)前詳細(xì)了解患者的病程、診斷、心功能情況及全身各重要臟器情況。2、了解患者是否有心力衰竭、心房纖顫及血栓史。3、對(duì)于高齡患者要詢問(wèn)有無(wú)心絞痛史、疑有冠心病應(yīng)在術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影檢查。4、風(fēng)濕病瓣膜病、風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)控制在3個(gè)月以上、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎控制在6周以上。5、了解血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度以及電解質(zhì)是否正常。6

25、、長(zhǎng)期感染發(fā)熱及女性患者月經(jīng)期因術(shù)中抗凝易出現(xiàn)意外，應(yīng)延期手術(shù)。（二）體外循環(huán)物品選用1、根據(jù)病情選用適宜的氧合器，輕癥者可使用鼓泡式氧合器，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的重癥患者應(yīng)選用對(duì)血液破壞小、性能好的膜式肺。2、瓣膜病常合并有心房附壁血栓，動(dòng)脈端必須加用微栓濾器，常選用2040um濾器。3、有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈直視灌注管。4、術(shù)前有水腫或血液稀釋較大者可備用人工腎。5、術(shù)前有嚴(yán)重心律失常者應(yīng)備用臨時(shí)心臟起搏器。6、術(shù)前有心功能嚴(yán)重低下者應(yīng)備用左心轉(zhuǎn)流的物品和設(shè)備。（三）血液稀釋與預(yù)充1、稀釋后紅細(xì)胞壓積維持在2024%，常用的晶體液是復(fù)方乳酸林格氏液。2、血液稀釋?xiě)?yīng)注意維持膠滲壓在2.

26、0kpa(15mmHg)左右，防止組織水腫，常選用的血漿代用品有706代血漿、血定安、血代等。對(duì)重癥患者，可考慮預(yù)充白蛋白或新鮮血漿。（四）體外循環(huán)管理1、插管1）肝素化后ACT>350秒可插管，一般采取升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管。2）單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)常采取升主動(dòng)脈及單根右房單管插管。3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)在轉(zhuǎn)流前應(yīng)先插好左心引流管，防止并行后大量血液返流引起左室過(guò)度膨脹；嚴(yán)重者，阻斷后應(yīng)切開(kāi)主動(dòng)脈經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈直接灌注停跳液。4）再次瓣膜手術(shù)，由于粘連嚴(yán)重，可采用股動(dòng)脈插管，上下腔靜脈可選用帶氣囊插管以減少游離時(shí)的出血。2、組織灌注1）灌注量維持在2.02.8L/m2/min，平均動(dòng)脈

27、壓維持在5.310.6kpa(4080mmHg)，>80mmHg者可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，以保證良好的組織灌注。2）靜脈血氧飽和度維持在65%以上。3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧坝嘘P(guān)電解質(zhì)，維持在正常范圍（尤其是血鉀，術(shù)前已應(yīng)用大量利尿藥者，可能存在細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故血鉀應(yīng)維持在4.0mmol/L以上）。3、溫度控制 一般采取中低溫，鼻咽溫2832，肛溫3034左右。4、心肌保護(hù) 瓣膜病尤其是已有心室擴(kuò)張、心肌肥厚者術(shù)前已有心肌損害，且50歲以上者常合并有不同程度的冠心病，心肌保護(hù)十分重要，本節(jié)僅就常規(guī)的方法作一介紹，有關(guān)進(jìn)展請(qǐng)參閱“心肌保護(hù)”節(jié)。1）體外循環(huán)中維持良好的動(dòng)脈灌注壓，尤其是舒張壓。2）做

28、好左心減壓，防止心臟過(guò)度膨脹。3）一般選用冷氧合血含鉀停跳液間斷灌注（間隔30min左右），溫度一般控制在15以下。4）有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈直視灌注，如合并冠狀動(dòng)脈病變，可聯(lián)合采用冠狀靜脈竇逆行灌注。5）開(kāi)放升主動(dòng)脈前可予利多卡因100200mg，可減少心律失常。第三節(jié) 冠心病手術(shù)的體外循環(huán)特點(diǎn)冠心病的主要病理生理改變是冠狀動(dòng)脈壁形成粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄, 導(dǎo)致心肌供血不足，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心肌梗塞、壞死、甚至室壁瘤形成?；颊咝墓δ懿?，維持體外循環(huán)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)、完善監(jiān)測(cè)手段、減少灌注壓的波動(dòng)和有效地保護(hù)心肌十分重要。一、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)前的準(zhǔn)備（一）術(shù)前了解病情術(shù)前應(yīng)仔

29、細(xì)了解患者的病情、心功能、各種化驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果、手術(shù)方案等。（二）體外循環(huán)設(shè)備的準(zhǔn)備1、血泵 一般采用滾壓泵。離心泵主要用于病情重、心功能極差、預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間輔助循環(huán)的患者，用離心泵輔助可減輕對(duì)血液的破壞。2、氧合器 一般用膜式氧合器。3、插管 主動(dòng)脈插管型號(hào)2224F，右房插管3436F，上下腔靜脈插管3236F。插管部位多選用升主動(dòng)脈、右房，也可選用上下腔靜脈插管。二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的預(yù)充預(yù)充液包括乳酸林格氏液、膠體液（706代血漿、血代、血定安等）、碳酸氫鈉和各種電解質(zhì)等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要的液體量較大，應(yīng)注意膠體液的補(bǔ)充，保證一定的晶膠比，一般不預(yù)

30、充含糖液體。三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)（一）平均動(dòng)脈壓（MAP）MAP維持8.010.7kPa（6080mmgHg），尤其在心臟復(fù)蘇后應(yīng)維持較高的MAP，保證冠狀動(dòng)脈供血，防止血壓過(guò)低引起橋的堵塞。（二）中心靜脈壓（CVP） 體外循環(huán)中CVP應(yīng)為負(fù)值或零。（三）動(dòng)靜脈血氧飽和度動(dòng)靜脈血氧飽和度反映動(dòng)脈血氧合、人工肺氧合性能以及機(jī)體對(duì)氧的利用情況，可根據(jù)動(dòng)靜脈飽和度來(lái)調(diào)節(jié)氧濃度和動(dòng)脈灌注量以維持氧供和氧耗的平衡。動(dòng)脈飽和度維持在95-100%, 靜脈飽和度維持在6070%。（四）ACTACT達(dá)350秒可進(jìn)行動(dòng)靜脈插管，480秒可進(jìn)行CPB, 轉(zhuǎn)中維持在480秒以上，每隔30分鐘復(fù)查一次AC

31、T。（五）保持血鉀、血?dú)庠谡７秶?，血球壓積在1827%。（六）維持鼻溫、肛溫在30左右。（七）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)中一般的心電圖、MAP、CVP的監(jiān)測(cè)已不能滿足需要，應(yīng)常規(guī)放置Swan-ganz導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)出現(xiàn)單純MAP和心率升高時(shí)說(shuō)明麻醉偏淺，應(yīng)當(dāng)加深麻醉；當(dāng)MAP和PCWP下降，則說(shuō)明血容量不足，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；當(dāng)PCWP過(guò)高而MAP偏低，說(shuō)明左室功能不全，應(yīng)及時(shí)給與正性肌力藥物。四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的管理（一）血液稀釋冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)維持血球壓積在6-8g/L，體外循環(huán)結(jié)束時(shí)達(dá)8-9g/L, 病情輕者麻醉后自體放血 5-10ml/kg。（二

32、）體外循環(huán)開(kāi)始階段1、體外循環(huán)開(kāi)始前取大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)出血較多，手術(shù)開(kāi)胸時(shí)間長(zhǎng)，常常血壓偏低，并行循環(huán)前可從動(dòng)脈灌注管輸入液體或血液以補(bǔ)充血容量。2、體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)首先小流量灌注，逐漸開(kāi)放靜脈引流，隨之加大灌注量，較平穩(wěn)的進(jìn)入并行循環(huán)。這一由生理到非生理、搏動(dòng)血流到非搏動(dòng)血流轉(zhuǎn)變的過(guò)程非常重要，掌握不當(dāng)極易造成低血壓。（三）體外循環(huán)維持階段1、轉(zhuǎn)流過(guò)程中根據(jù)溫度、MAP、CVP和靜脈飽和度調(diào)整灌注量，一般動(dòng)脈流量2.22.8L/m2/min；根據(jù)失血量和排尿量補(bǔ)液，維持足夠的血容量。MAP應(yīng)維持在8.010.7kPa（6080mmHg）, 應(yīng)接近術(shù)前水平。升主動(dòng)脈開(kāi)放以后同樣使血壓維持在較

33、高水平，以利于血流通過(guò)血管橋灌注缺血的心肌。2、手術(shù)一般采用淺低溫體外循環(huán)。3、保證移植通暢除外科因素外，維持平穩(wěn)的MAP、避免血壓的波動(dòng)利于橋的通暢和冠狀動(dòng)脈的灌注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MAP>4.06.7kPa（3050mmHg）時(shí)冠狀動(dòng)脈血流是被動(dòng)的，MAP>9.3kPa（70mmHg）時(shí)冠狀動(dòng)脈血流可達(dá)到末梢；在室顫情況下，由于心肌缺氧和室壁內(nèi)壓力增加，需要更高的MAP（80100mmHg）。（四）心肌復(fù)蘇和輔助循環(huán)階段1、血管橋遠(yuǎn)端吻合完畢可開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，升主動(dòng)脈夾側(cè)壁鉗進(jìn)行橋與升主動(dòng)脈端吻合，當(dāng)側(cè)壁鉗夾緊和松開(kāi)升主動(dòng)脈時(shí)，灌注量要降低甚至?xí)簳r(shí)停泵，然后緩慢恢復(fù)灌注量，

34、以免動(dòng)脈壁撕裂或斑塊脫落。2、隨著心肌收縮力的恢復(fù)和溫度的回升，當(dāng)灌注壓持續(xù)穩(wěn)定在8.010.7kPa（6080mmHg）時(shí)，應(yīng)逐漸減少動(dòng)脈灌注量，同時(shí)控制腔靜脈引流量，當(dāng)流量降至20ml/kg/min時(shí)，具備下列指標(biāo)可考慮停機(jī)：1）心電圖基本正常。2）心臟充盈適度。3）心肌收縮有力。4）肛溫達(dá)3435，鼻咽溫3738，末梢溫暖。5）血紅蛋白在9g/dl左右。6）輔助時(shí)間為阻斷時(shí)間的1/4。7）血?dú)?、電解質(zhì)正常。3、停機(jī)時(shí)靜脈要緩?qiáng)A，動(dòng)脈流量要緩慢降。CVP升高，心臟漲滿，說(shuō)明受損的心肌不能單獨(dú)支持循環(huán)，應(yīng)立即恢復(fù)轉(zhuǎn)流或輔助循環(huán)。4、如脫機(jī)困難，可用左房引流管和主動(dòng)脈管建立左心引流，減輕左室負(fù)

35、荷。流量200800ml/min。ACT應(yīng)維持480秒以上。同時(shí)調(diào)整升壓藥。血壓平穩(wěn)后逐漸降低流量到停機(jī)。輔助時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則10min,長(zhǎng)則34小時(shí)。5、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用 心臟復(fù)蘇后經(jīng)輔助循環(huán)左心功能恢復(fù)不滿意，脫離體外循環(huán)困難者則需要安置IABP。在安置過(guò)程中注意維持好動(dòng)脈壓和血容量，待IABP平穩(wěn)后才逐漸脫離心肺機(jī)。五、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的心肌保護(hù)（一）降低心肌溫度，如單支病變、手術(shù)時(shí)間短、心功能好，鼻咽溫降至28；如多支病變、阻斷時(shí)間長(zhǎng)、心功能差、同時(shí)進(jìn)行瓣膜置換時(shí)，鼻咽溫降至25。（二）阻斷升主動(dòng)脈前或開(kāi)放升主動(dòng)脈前降低灌注流量，維持MAP<4.0kPa（30m

36、mHg）,必要時(shí)可幾乎停泵。（三）升主動(dòng)脈根部順行灌注1、阻斷升主動(dòng)脈后在升主動(dòng)脈根部灌注冷停跳液，含鉀停跳液（K+濃度20mEq/L），溫度48，首次量1020ml/kg，30分鐘后重復(fù)灌注，量可酌減。心肌溫度1520，心電圖呈直線。2、含血停跳液灌注的優(yōu)點(diǎn)1）含有血紅蛋白，心肌阻斷期間可供氧。2）血紅蛋白可緩沖心肌酸性代謝產(chǎn)物。3）紅細(xì)胞改善心肌微循環(huán)灌注。4）減少大量晶體液的回收。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)常采用右房插管，阻斷時(shí)間長(zhǎng)，需多次灌注停跳液，如用單純晶體液灌注，大約要回收20003000ml液體，氧合血灌注僅回收500ml左右的液體。5）減少多次晶體液灌注增加的污染機(jī)會(huì)。（四）逆行灌注由于

37、冠狀動(dòng)脈有狹窄或阻塞，升主動(dòng)脈根部順行灌注往往效果不佳，常需進(jìn)行逆行灌注。具體方法：1、冠狀靜脈竇逆行灌注：將逆行灌注管插入冠狀靜脈竇固定，灌注冷停跳液，灌注壓力6.7kPa（50mmHg），灌注量10ml/kg,30分鐘重復(fù)一次或持續(xù)重力灌注。2、右房逆行灌注：將灌注管插入右房，阻斷上下腔及主肺動(dòng)脈，通過(guò)右房灌注冷停跳液，同時(shí)將主動(dòng)脈灌注針和左心泵相連吸出灌注的冷停跳液，灌注量20ml/kg，灌注速度100-150ml/min。（五）經(jīng)血管橋灌注血管橋遠(yuǎn)端吻合完畢即從橋的另一端灌注冷停跳液100ml, 如用泵灌注時(shí)壓力維持6.7kPa（50mmHg）。除心肌保護(hù)作用外，還可觀察血管橋的通暢程

38、度和縫合效果。（六）心表面冷鹽水浸泡、冷鹽水持續(xù)澆灌心肌表面，以確保停跳液灌注后心肌低溫狀態(tài)。（七）合并主動(dòng)脈瓣病變時(shí)，應(yīng)先放左心引流管，防止心臟過(guò)漲；盡量避免轉(zhuǎn)前發(fā)生室顫；如果升主動(dòng)脈根部灌注效果不好，可切開(kāi)升主動(dòng)脈直接自冠狀動(dòng)脈灌注冷停跳液。第四節(jié) 大血管手術(shù)的體外循環(huán)特點(diǎn)一、分類主動(dòng)脈血管壁由于先天或后天獲得性的原因，使主動(dòng)脈壁失去正常的結(jié)構(gòu)，承受壓力和維持動(dòng)脈功能的彈力纖維層變得脆弱或壞死，在高壓血流的沖擊下，血管壁向外形成囊狀或梭狀瘤體膨出。（一）病因分類1、先天性主動(dòng)脈瘤。2、中層囊性壞死性主動(dòng)脈瘤（Marfan）。3、動(dòng)脈硬化性主動(dòng)脈瘤。4、外傷性主動(dòng)脈瘤。5、梅毒性主動(dòng)脈瘤。6

39、、細(xì)菌性主動(dòng)脈瘤。（二）病理分類1、真性動(dòng)脈瘤 全層呈瘤變擴(kuò)大。2、假性動(dòng)脈瘤 瘤壁無(wú)全層結(jié)構(gòu)、僅有內(nèi)膜面覆蓋的纖維結(jié)締組織。3、夾層動(dòng)脈瘤 由于內(nèi)膜創(chuàng)傷，動(dòng)脈壁中層囊性壞死、血腫，同時(shí)血管各層橫向連結(jié)失常，致使中膜的內(nèi)1/3與中1/3處承受經(jīng)內(nèi)膜破孔進(jìn)入的血流沖擊，從而解離形成夾層。（三）部位分類（Debakey分型）I型：胸腹主動(dòng)脈全程型：升主動(dòng)脈型A：橫隔以上降主動(dòng)脈型B：降主動(dòng)脈直達(dá)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈二、手術(shù)并發(fā)癥主動(dòng)脈瘤有發(fā)展趨勢(shì)，有的發(fā)展非常迅速，隨時(shí)都有血管破裂大出血可能，預(yù)后極嚴(yán)重。凡確診為主動(dòng)脈瘤者，特別是瘤體大于5cm以上者，須爭(zhēng)取及早手術(shù)治療。但各類型主動(dòng)脈瘤由于其發(fā)生部位

40、不同，常累及鄰近重要組織器官，給手術(shù)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。（一）出血是大血管手術(shù)中最嚴(yán)重最主要并發(fā)癥。出血的主要原因有：1、由于瘤體與周圍組織粘連緊密，如擬完整切除，必須廣泛游離，引起長(zhǎng)時(shí)間廣泛滲血。2、瘤壁或血管壁創(chuàng)傷出血，無(wú)論解剖分離或血管鉗鉗夾損傷，都易致創(chuàng)傷破裂引起難以控制的大出血。3、吻合口出血。4、移植人工血管滲血。（二）腦缺氧表現(xiàn)為術(shù)后蘇醒緩慢、抽搐、偏癱、昏迷。原因：1、術(shù)中低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2、失血性休克。3、術(shù)中阻斷了向腦部供血的動(dòng)脈，或深低溫停循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。4、移植的供應(yīng)腦部血運(yùn)的血管發(fā)生狹窄。5、術(shù)中發(fā)生腦氣栓或血栓。（三）截癱在常溫下阻斷降主動(dòng)脈，勢(shì)必由于造成脊髓缺血損傷，阻斷

41、時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生率越大。（四）腎功能衰竭術(shù)中術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓，腎血灌注不足，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。術(shù)中降主動(dòng)脈以下血管阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或停循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成腎缺血性損傷。三、體外循環(huán)方法：（一）左心轉(zhuǎn)流多用于降主動(dòng)脈瘤切除手術(shù)(圖5-4-1)。1、患者取右側(cè)臥位45。，行左后外切口，術(shù)野顯露好，便于操作。2、雙腔氣管插管，術(shù)中右側(cè)肺可持續(xù)通氣給氧，左側(cè)肺間斷通氣。3、經(jīng)左房股動(dòng)脈插管，將左心房部分血液引流至儲(chǔ)血室（不需人工肺氧合），再經(jīng)血泵灌注股動(dòng)脈。4、阻斷瘤體血管上下端時(shí)，頭部及上肢的血供由心臟射血完成，下半身血供由人工血泵完成，防止了阻斷降主動(dòng)脈后脊髓、腎、肝等重要器官及下肢的缺血性損害。5、左心轉(zhuǎn)

42、流注意事項(xiàng)1）血壓 要同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢平均MAP（MAP）及中心靜脈壓（CVP），維持上肢MAP在9.313.3kpa(70100mmHg)，下肢MAP在5.38.0kpa(4060mmHg)，預(yù)防下半身器官缺血性損害，CVP應(yīng)在410cmH2O。2）預(yù)充 轉(zhuǎn)前儲(chǔ)血器內(nèi)需預(yù)充一定量的液體，一般選用乳酸林格氏液，轉(zhuǎn)流中根據(jù)失血情況及血球壓積及時(shí)補(bǔ)充血容量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，使之維持在正常范圍，ACT維持在480秒以上。3）流量 根據(jù)主動(dòng)脈阻斷水平高低而控制轉(zhuǎn)流量，阻斷水平越接近心臟側(cè)流量越大，一般為1530ml/kg/min，在左房引流管上加用流量調(diào)節(jié)器，根據(jù)上下肢血壓高低，調(diào)節(jié)引流量，防止上

43、肢血壓過(guò)高加重左心負(fù)擔(dān)和增加腦血管并發(fā)癥，或左房引流過(guò)空而發(fā)生室顫。4）溫度 維持鼻咽溫溫度3335，避免溫度過(guò)低引起室顫。（二）股靜動(dòng)脈轉(zhuǎn)流（髂靜動(dòng)脈轉(zhuǎn)流）多用于降主動(dòng)脈瘤切除術(shù)(圖5-4-2)。1、患者取右側(cè)臥位、行左后外切口。2、行股靜股動(dòng)脈插管或髂靜動(dòng)脈插管。3、靜脈血引流至人工肺氧合后，再經(jīng)血泵灌注入股動(dòng)脈。4、動(dòng)脈插管選用2022F，靜脈插管選用2832F，注意股靜脈插管應(yīng)深達(dá)下腔靜脈入口處，確保靜脈充分引流。如靜脈引流不暢，可在術(shù)中緊急行肺動(dòng)脈或肺靜脈插管，增加引流量。5、動(dòng)脈灌注流量15002500ml/min，上肢血壓維持在9.313.3kpa(70100mmHg)，下肢動(dòng)脈

44、壓維持在6.78.0kpa(5060mmHg)；阻斷后如出現(xiàn)上肢血壓過(guò)高，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物。6、術(shù)中應(yīng)維持良好的心臟射血功能，避免一切影響心臟功能的因素，防止室顫發(fā)生。7、鼻咽溫度維持在34左右，ACT>480秒，術(shù)中注意維持血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍，及時(shí)補(bǔ)充血容量。（三）深低溫停循環(huán)1、此方法多用于復(fù)雜或大范圍胸腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。瘤體與周圍組織器官粘連緊密、游離困難、難于阻斷者，可采用本方法，以創(chuàng)造清晰術(shù)野，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。2、低溫可使人體代謝率下降，組織耗氧量減少，體溫每下1，代謝率約降低7%，30時(shí)可降低50%，20時(shí)組織耗氧為12%，腦氧耗減少60%。大量實(shí)驗(yàn)及臨

45、床研究表明，鼻咽溫15，直腸溫20，停循環(huán)1小時(shí)是安全的。小兒比成人對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)，缺氧耐受差異性大，臨床以安全度來(lái)估計(jì)停循環(huán)時(shí)間。停循環(huán)超過(guò)安全限度，若手術(shù)操作尚未完成，必須恢復(fù)全流量至少5分鐘再停循環(huán)。本法尚可結(jié)合經(jīng)上腔靜脈行腦逆灌(圖5-4-3),實(shí)踐證明腦保護(hù)效果優(yōu)于單純深低溫停循環(huán)。3、基本方法1）麻醉誘導(dǎo)后頭置冰帽，變溫毯體表降溫。2）并行循環(huán)時(shí)將血液降溫至鼻咽溫度15，肛溫20。3）給予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg，頭低位30。，開(kāi)始停循環(huán)，靜脈放血10ml/kg入人工肺。4）術(shù)畢緩慢動(dòng)脈還血，逐漸恢復(fù)體外循環(huán)。5）恢復(fù)體外循環(huán)后應(yīng)至少10分鐘后再開(kāi)始復(fù)溫，且復(fù)溫速度不應(yīng)超過(guò)每3分

46、鐘升高1。5，復(fù)溫后給予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg；甘露醇0.5g/kg，停機(jī)后可再經(jīng)靜脈給予0.5g/kg，減輕腦水腫。6）停循環(huán)期間，應(yīng)同樣阻斷升主動(dòng)脈、灌注停搏液以保護(hù)心肌。（四）升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈分別（上下）灌注法(圖5-4-4)1、多用于復(fù)雜、難度大、時(shí)間長(zhǎng)的胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。因此，采用升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈分別上下灌注方法，不受阻斷時(shí)間的限制，上下半身均可得到良好的血供，避免了重要臟器的損害，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、基本方法1）麻醉誘導(dǎo)后，頭置冰袋，體表降溫。2）行股動(dòng)脈、升主動(dòng)脈插管及右房插管。3）升主動(dòng)脈及右房并行循環(huán)血液降溫。4）應(yīng)根據(jù)術(shù)者要求、溫度及血壓調(diào)整動(dòng)脈流量，一般維持上半身流量

47、占全流量的1/31/2，下半身占1/22/3。5）若術(shù)者要求局部低流量甚至停循環(huán)，應(yīng)適當(dāng)降溫，有時(shí)甚至需降至鼻咽溫20。6）上下肢平均動(dòng)脈壓均應(yīng)維持在6.710.7kpa(5080mmHg)。7）根據(jù)術(shù)式，選擇是否阻斷升主動(dòng)脈、灌注停跳液。（五）深低溫停循環(huán)時(shí)經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈選擇性灌注法(圖5-4-5)。1、此方法適用于病變未累及主動(dòng)脈弓部且術(shù)者操作熟練的手術(shù)，即深低溫停循環(huán)下，經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈（頭臂干）進(jìn)行選擇性腦灌注，可加強(qiáng)腦保護(hù)，明顯減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。2、基本方法1）采取右鎖骨下動(dòng)脈向心插管（2022F），右房插管。2）并行循環(huán)后進(jìn)行降溫，至鼻溫20，肛溫24。3）阻斷瘤體遠(yuǎn)心端后，動(dòng)脈灌注

48、流量降低至1015ml/kg/min，即經(jīng)頭臂動(dòng)脈進(jìn)行低流量腦灌注，而下半身停循環(huán)。4）術(shù)畢開(kāi)放阻斷鉗后，即可恢復(fù)全流量灌注，此方法無(wú)需甘露醇脫水，因大腦基本上無(wú)缺血性損害。第五節(jié) 心臟腫瘤體外循環(huán)特點(diǎn)原發(fā)性心臟腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，約為繼發(fā)性心臟腫瘤的1/16。在心臟外科中，心臟原發(fā)腫瘤發(fā)生率則較高。心臟腫瘤分良性與惡性，以粘液瘤最為常見(jiàn)。心臟粘液瘤最常分布在左房，也見(jiàn)于右房、心室、肺動(dòng)脈等處。掌握粘液瘤的分布，對(duì)體外循環(huán)的準(zhǔn)備及順利進(jìn)行十分重要。一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備工作（一）術(shù)前了解患者的一般情況、病史、體征、心腎功能、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，包括血球壓積、血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、血沉、心胸比

49、例、EF值、有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等，根據(jù)血容量、預(yù)充量、血球壓積做好預(yù)充計(jì)劃。（二）心臟粘液瘤的病生理特點(diǎn)心臟粘液瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于瘤體所在的位置、大小、形狀、生長(zhǎng)速度、瘤蒂長(zhǎng)短、活動(dòng)度、是否分葉、有無(wú)碎片脫落、瘤體內(nèi)有無(wú)出血、變性或壞死，以及全身如何反應(yīng)等等。1、血流阻塞 心臟粘液瘤體積增大到相當(dāng)程度，尤其是蒂長(zhǎng)有活動(dòng)度者，在心動(dòng)周期中移至瓣口時(shí)阻塞血流引起癥狀。左房粘液瘤多在舒張期阻塞二尖瓣口，臨床上酷似二尖瓣狹窄，病史長(zhǎng)者左房及全心擴(kuò)大，致左右心功能衰竭使體肺循環(huán)瘀血。雜音因體位改變而出現(xiàn)、消失或改變其強(qiáng)度，提示腫瘤的活動(dòng)度較大，瘤組織有脫落引起栓塞之危險(xiǎn)。2、動(dòng)脈栓塞 有的粘液瘤組織疏松、脆弱，特別是息肉狀或葡萄狀粘液瘤，其表面部分的大小不等的碎片容易脫落，隨血流漂動(dòng)可引起體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語(yǔ)（腦栓塞），急腹癥狀（腸系膜動(dòng)脈栓塞），肢體疼痛、缺血（肢體動(dòng)脈栓塞），或肺循環(huán)栓塞。體外循環(huán)醫(yī)師對(duì)以上情況應(yīng)給予高度重視