肝脾曲結(jié)腸綜合征的CT影像研究

1、肝脾曲結(jié)腸綜合征的CT影像研究    【摘要】  目的：探討肝脾曲結(jié)腸綜合征形成的解剖學基礎(chǔ)及CT診斷價值。方法：收集臨床確診或隨訪證實的肝脾曲結(jié)腸綜合征患者48例，對其CT征象進行回顧性分析。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的脾曲及肝曲扭曲或扭轉(zhuǎn)，其中肝下型10例，胃上型6例，膈下型13例，胃后型19例，顯示為局限性脹氣擴大，鄰近組織、器官受推壓變形、移位。結(jié)論：通過認識不同類型的肝脾曲結(jié)腸綜合征CT影像表現(xiàn)，使我們對膈下間隙的影像定位進一步明確，對腹膜前后腔的界定，在解剖意義上又增加了一些佐證，對相關(guān)的疾病認識及其鑒別診斷將起重要作用?！娟P(guān)鍵詞】 

2、 肝脾曲結(jié)腸綜合征；扭曲脹氣；CTStudy of CT Features of Colic Syndrome in the Hepatic and Spienic FlexaresAbstract： Objective To explore the anatomical base in etiology and the CT value of colic syndrome in the hepatic and spienic flexares(CSIF)Methods 48 cases of CSIF confirmed by clinic or by followup，whose CT d

3、ata were analyzed rwtrospectively. Results Among all the patients,of the subhepatic type were 10 cases，of the supragastric， the subphrenic and the retrogastric type were 6、13 and 19 cases rerpectively All colons of CSIF were found or volvulus，and local gaseour distention The adjacent structures or o

4、rgans were compressed and shifted Results The CT features of different tyres of CSIF Will help us better know the location of subhepatic spaces，also the location of peritoneal and retroperitoneal cavity It will play an important role in the diagnosis and the differential diagnosis of the revalent di

5、seasesKey words： Colic syndrome in hepatic and spienic flexaure; Gaseous dilatation; CT肝脾曲結(jié)腸綜合征是某些疾病引起的胃腸道功能紊亂，表現(xiàn)為肝脾曲部結(jié)腸脹氣擴大、腹部脹痛不適以及便秘等，這些征象如僅出現(xiàn)于右側(cè)，稱肝曲結(jié)腸綜合征；出現(xiàn)于左側(cè)，稱脾曲結(jié)腸綜合征；若兩側(cè)同時出現(xiàn)，則稱為肝脾曲結(jié)腸綜合征。我們收集該類病例48例，對其進行回顧性分析，探討其解剖學基礎(chǔ)、發(fā)病機制、 CT診斷。1  材料和方法11  臨床資料  本組48例中，男21例，女27例，年齡31歲78歲，平均年齡53

6、歲。本組病例臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，部分為以腹痛為主的不典型腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓、禁食、抗感染等治療，癥狀可緩解，但反復發(fā)作，病程較長，3 a21 a不等，首次發(fā)病因大量飲酒9例，過度飲食12例，職業(yè)因素(例如較長時間坐立工作)16例，無明確誘因11例。12  檢查方法  應用GE Hispeed Zxi型或Philips Tomoscan SR 700型CT機。掃描前0.5 h常規(guī)口服115泛影葡胺400 ml500 ml，掃描前再口服200 ml300 ml充盈胃腸道。掃描范圍：平掃自膈頂開始向下掃描，包全上腹部，層厚10 mm，層間隔10 mm，螺旋掃描螺距113。

7、掃描范圍根據(jù)平掃病變情況確定，對興趣區(qū)行薄層掃描，層厚5 cm，層間距5 cm。2  結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的脾曲及肝曲扭曲或扭轉(zhuǎn)，其中肝下型10例，肝曲結(jié)腸位于肝右葉下方，顯示為局限性脹氣擴大。肝臟和膽囊被壓迫上移，腎臟下移，十二結(jié)腸及胰頭受推壓；胃上型6例，肝曲結(jié)腸向右上方游移，即位于十二直腸及胃幽門前方，向上直至膈下部，主要位于左肝下前間隙，此段結(jié)腸明顯脹氣擴大；膈下型13例，脾曲結(jié)腸自左前方向上突出于膈下部，脹氣擴大，使左膈抬高，胃泡縮小，主要位于左膈下間隙；胃后型19例，脹氣的結(jié)腸脾曲向胃后方及小彎內(nèi)側(cè)突伸，胃后部受壓。3  討論31  解剖學基礎(chǔ)311 

8、; 橫結(jié)腸  始于結(jié)腸右曲，橫過腹腔中部，至脾前端折轉(zhuǎn)下行，形成結(jié)腸左曲，續(xù)于降結(jié)腸，為腹膜內(nèi)位器官，有系膜(橫結(jié)腸系膜)、大網(wǎng)膜與其相連。其始末兩部系膜短，較固定，中間部系膜長，活動度大。橫結(jié)腸上方與肝右葉、膽囊、胃大彎和脾相鄰，后方與胰和十二直腸鄰接，下方與空回腸相鄰。因此，橫結(jié)腸常隨腸胃的充盈變化而升降，胃充盈或直立時，橫結(jié)腸中部大多降至臍下，甚至垂于盆腔。結(jié)腸左曲較右曲大多高，相當于10肋11肋水平，其側(cè)方借膈結(jié)腸韌帶附于膈下，后方貼靠胰尾與左腎，前方鄰胃大彎并為肋弓所掩蓋，因此，結(jié)腸左區(qū)不易被捫及。312  膈下間隙  以橫結(jié)腸及其系膜為界，可將腹膜腔分

9、為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)，前者位于膈與橫結(jié)腸系膜之間， 即膈下間隙。膈下間隙又分為：右肝上間隙；左肝上前間隙；左肝上后間隙；膈下腹膜外間隙；右肝下間隙；左肝下前間隙；左肝下后間隙。結(jié)腸下區(qū)分為：左、右結(jié)腸旁溝；左、右腸系膜竇。32  臨床表現(xiàn)  根據(jù)臨床觀察，腹腔內(nèi)某些組織器官有輕度炎性病灶，如闌尾炎、膽囊炎及潰瘍病等，或神經(jīng)性因素通過反射作用引起結(jié)腸局部的功能失調(diào)，均可產(chǎn)生肝脾結(jié)腸綜合征。按照脹氣擴大的肝區(qū)及脾曲結(jié)腸位置變動，前者分為肝下型及胃上型；后者分為膈下型及胃后型。肝曲結(jié)腸脹氣明顯者，主要表現(xiàn)為右上腹部漲痛不適，如脹氣腸曲壓迫膽囊或腹膜，則可引起比較劇烈的疼痛，并可向

10、右肩部放射。脾曲結(jié)腸脹氣明顯者，因壓迫和刺激左側(cè)膈肌及鄰近組織臟器引起左下胸部及左上腹部的脹痛不適。33  病理及發(fā)病機制  在腹腔內(nèi)，由于升結(jié)腸、降結(jié)腸與橫結(jié)腸交界處的彎曲部分，分別在肝臟和脾臟的下方，故稱為肝曲和脾曲。當進食速度較快、情緒低落、消化不良或腹腔臟器發(fā)生慢性炎癥，特別是埋頭伏案工作時間過長時，極易引起腸道功能紊亂，肝曲、脾曲內(nèi)氣體積滯，導致腹部脹滿不適、腸鳴疼痛癥狀，臨床把該病稱為肝曲、脾曲綜合征，簡稱為“肝臟曲綜合征”。肝曲與脾曲綜合征的臨床表現(xiàn)有所不同，肝曲為右上腹部脹痛或鈍痛，伴有噯氣，許多患者誤為肝痛。而脾曲以左上腹脹痛為主，嚴重時出現(xiàn)陣發(fā)性劇痛，常

11、伴有便秘、心悸、呼吸困難等現(xiàn)象。結(jié)腸肝脾曲綜合征的臨床表現(xiàn)、病理意義、影像表現(xiàn)及初步診斷標準，到現(xiàn)在國內(nèi)沒有類似的相關(guān)報道。木組病例的CT影像表現(xiàn)作為X線診斷的新發(fā)展。綜合所收集的病例所示結(jié)腸肝脾曲綜合征的臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘、食欲下降、精神不振、消瘦等。最嚴重的情況有中毒的表現(xiàn)、慢性腸梗阻或電解質(zhì)紊亂等，在臨床的診斷工作中有時不容易考慮到。它的病史一般比較長，反復發(fā)作，而現(xiàn)在所用的影像檢查為“陰性”結(jié)果，或為結(jié)腸炎的診斷但治療效果不理想，在這種情況下可以考慮結(jié)腸迂曲綜合征的可能，國內(nèi)黃天立2及王廣志等1報道采用外科手術(shù)治療得到了比較滿意的療效。其鋇劑灌腸的X線表現(xiàn)有以下特點3：肝

12、曲或脾曲成角比較小，以45°為界限，測量時以結(jié)腸腸管的軸相成角為計；肝曲或脾曲迂曲、扭轉(zhuǎn)，是指結(jié)腸過長及反向成角呈紋絲狀，在進行鋇灌腸時鋇劑通過困難或要加壓；橫結(jié)腸過長、迂曲，是造成肝脾曲成角過小的原因，呈大U狀，中段降至盆腔內(nèi)，也是常見的表現(xiàn)；在灌鋇劑后立位觀察可見脾曲的活動度較小，多數(shù)小于1個椎體，而本身成角不改變。分析形成這樣的原因可以考慮為：先天性結(jié)腸發(fā)育不全或是先天性血管發(fā)育畸形障礙；結(jié)腸的血管、神經(jīng)及肌纖維的功能退變，如由于飲食習慣的變化，其中主要的是纖維素的攝入不足，對結(jié)腸的刺激不夠；由于結(jié)腸本身的病變?nèi)缪装Y、息肉。Moorthy K4等認為與中、老年胃腸道功能減退，橫

13、、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腸管平滑肌松弛，無力克服脾曲過高、成角造成的通過障礙而形成慢性梗阻有關(guān)。而本組病例所觀察的主要是X線的表現(xiàn)，要對其發(fā)病原因進一步探討要做有關(guān)的DSA或?qū)Y(jié)腸的肌層做電生理測定等來進一步研究。結(jié)腸脾曲綜合征的臨床診斷在平時的工作中多被忽略，有長期、反復腹脹、腹痛，在排除其他的情況下要考慮本病的可能，可行鋇灌腸加以診斷，在保守治療的情況下可以考慮手術(shù)治療5，6。34  肝脾結(jié)腸綜合征的主要CT表現(xiàn)  肝脾結(jié)腸綜合征的主要CT表現(xiàn)為肝脾曲部結(jié)腸的脹氣擴大，而其他區(qū)域結(jié)腸段的充氣量相對較少，依據(jù)其分布分為，肝下型：主要位于右肝下間隙。多積聚于肝腎隱窩，肝腎隱窩是右

14、肝下間隙的后上部分，也是腹腔最靠后的部分，在仰臥位時是腹腔的最低點，因此是炎癥、外傷、積液等腹腔內(nèi)液體首先聚集的部位。肝曲結(jié)腸位于肝右葉下方，顯示為局限性脹氣擴大。肝臟和膽囊可被壓迫上移，致相應區(qū)肝臟、腎臟位置變異。胃上型：主要位于左肝下前間隙。肝曲結(jié)腸向右上方游移，即位于十二指腸及胃幽門前方，向上直至膈下部，此段結(jié)腸明顯脹氣擴大。左肝下間隙被胃和小網(wǎng)膜分成前后兩部分，即左肝下前間隙和左肝下后間隙，后者即網(wǎng)膜囊。小網(wǎng)膜：是從肝門連于胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜。分為，肝胃韌帶：介于肝門與胃小彎之間。其內(nèi)含有胃左和胃右血管、淋巴管及神經(jīng)等。肝十二指腸韌帶：連接肝門與十二指腸上部(距幽門約2 c

15、m以內(nèi)的一段)。肝門靜脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方為肝總管(十二指腸上段),左前方為肝固有動脈，后方膈網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相對，我們可把這些結(jié)構(gòu)作為解剖標志。膈下型：主要位于左肝上間隙。脾曲結(jié)腸自左前方向上突出于膈下部，脹氣擴大，位左膈抬高，胃受推壓變形，胃泡縮小。胃后型：脹氣的結(jié)腸脾曲向胃后方及小彎內(nèi)側(cè)突伸，胃后部受壓，胰腺、脾臟受推移。橫結(jié)腸冗長增厚，脹氣擴大可逆于升結(jié)腸，而降結(jié)腸多空虛萎縮。本病診斷需密切結(jié)合臨床，常需和腸道功能紊亂性疾病、先天性巨結(jié)腸、結(jié)腸內(nèi)或結(jié)腸外腫瘤、腸道結(jié)核、克隆氏病等鑒別，結(jié)合其他影像檢查， CT檢查可作為一種重要的排除手段。通過認識肝脾曲結(jié)腸綜合征不同類型的影

16、像表現(xiàn)及其解剖基礎(chǔ)，使我們對膈下間隙有了進一步的認識，對以后相關(guān)的疾病認識及其鑒別診斷將起重要作用。對膈下間隙在CT圖片上的影像定位進一步明確；對腹膜前后腔的界定，在解剖意義上增加了一些佐證；對上腹部實質(zhì)臟器疾病累及范圍的認識更加確切；對相關(guān)疾病的認識及其鑒別診斷將起重要作用?！緟⒖嘉墨I】1 王廣志，巴明臣.結(jié)腸脾曲綜合征的誤診原因及治療方法探討J中國普通外科雜志，2002，11：6582 黃天立結(jié)腸脾曲綜合征30例誤診原因及其對策J中國實用外科雜志，2002，4：2413 宋兆祺，石群立腸血管畸形的普通X線檢查的表現(xiàn)J實用放射學雜志，1999，10：5974 Moorthy K， Deshpande A， Rao P， et al Andering spleen Causing splenic flexure volvulus and obstructionJIndian J Gastroenterol，1998，17(2)：676