急性腎衰竭2教學(xué)課件

1、急性腎衰竭(Acute renal failure, ARF)腎臟的泌尿功能排泄機體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進入體內(nèi)的異物。調(diào)節(jié)細胞外液量及血漿滲透壓。保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。排出過剩的電解質(zhì)，尤其是氫離子。概 念A(yù)RF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，在短時間內(nèi)引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為臨床特征的急性綜合征。分 類(Classfication)少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時尿量超過800ml，但血中肌酐、尿素氮進行性升高，多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略，主要是由于GFR下

2、降并不明顯，而腎小管回吸收功能降低病 因(Causes)腎前性(prerenal) 見表1。腎性 (renal) 見表2。腎后性(postrenal) 指雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。表1 腎前性ARF常見病因心輸出量減少，血容量減少 脫水(Dehydration) 出血(Hemorrhage) 過敏性休克(Anaphylactic shock) 心輸出量正常或增加，但有效血容量減少 肝腎綜合癥(Heaptorenal syndrome) 膿毒癥(Sepsis) 心臟收縮功能不良 缺血性心臟病(Ischemic heart disease) 心肌病(cardiomyo

3、pathy) 心瓣膜疾病(valvular heart disease) 心包填塞(pericardial tamponade)腎血管病變 腎功能狹窄(renal artery stenosis)表2 腎性ARF的常見原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒有機溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者 燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥發(fā)病機制循環(huán)血量減少 腎血流量減少 入球動脈阻力增高腎小管損傷 腎小管堵塞ARF再灌注損傷腎缺血腎中毒GFR降低臨床表現(xiàn)(Clinical fi

4、ndings)1. 體液潴留體液潴留(fluid overload)高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性肺水腫(Actue pulmonary edema)2. 電解質(zhì)失調(diào)電解質(zhì)失調(diào)(Electrolyte disturbances)高鉀血癥(Hyperkalemia)，高鎂血癥(Hypermagnesemia)，高磷血癥(Hyperphospatemia)低鈉血癥(Hyponatremia)，低鈣血癥(Hypocalcemia)，低氯血癥(Hypochloremia)3. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)4. 尿毒癥癥狀與體征胃腸道惡心

5、、嘔吐、上消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變、嗜睡、昏迷心血管系統(tǒng)心包炎(pericarditis)，尿毒癥心肌癥(Uremic cardiomyopthy)呼吸系統(tǒng)胸膜炎(pleuritis)，尿毒癥肺炎(Uremic pneumonitis)血液系統(tǒng)出血、貧血免疫系統(tǒng)粒細胞功能損害(Impaired granulocyte function) ，淋巴細胞功能損害(Impaired lymphocyte function)2021/7/9119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

6、有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:42:25 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個人炫耀

7、什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22診斷要點(Diagnosis)病 史(history)低血壓，有無輸血史有無接觸過經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無引起上尿路梗阻因素?zé)齻?chuàng)傷、感染、嚴重肝病史尿液檢查(urinalysis)記錄尿量、尿色改變尿比重或尿滲透壓測定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿

8、常規(guī)檢查，有無RBC，WBC及管型血液檢查(blood test)血尿素氮及肌酐測定血清電解質(zhì)測定腎前性ARF與腎性ARF鑒別項 目腎前性ARF腎性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014尿滲透壓(urine osmolality,mmol/L)500400尿常規(guī)(routine urinalysis)正常腎衰管型尿鈉(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血細胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)-206.5mmol/L時行血液透析。4. 糾正酸中毒5. 控制

9、感染應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長，腎毒性強，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時間，于23日或34日重復(fù)一次 喹諾酮類 應(yīng)減量(1/2)使用血液凈化(Hemopurification)1. 指征：血肌酐442umol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，水中毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴重者。2. 常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)超濾(ultrafiltration)3. 特點方法優(yōu)點缺點血液透析快速糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)需建立血管通道，抗凝費用高，需特殊設(shè)備，對血液動力學(xué)有影響腹膜透析不需特殊設(shè)備，無需建立血管通道和抗凝，對血液動力學(xué)無影響，費用相對較低糾正代謝失衡慢，可引起漏液和腹腔感染超濾血液動力學(xué)穩(wěn)定性好，快速糾正水失衡需動脈通道，需昂貴設(shè)備，抗凝，且對K+、Cr、BUN的透析效果不佳預(yù) 防(Pre