中醫(yī)藥現(xiàn)代化的若干思考_中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)對(duì)中藥開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化的影響

1、中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年的歷史,對(duì)中華民族的繁衍昌盛具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。近年來(lái),隨著人們?cè)谟^念上的不斷轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),尤其是中醫(yī)學(xué)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)受到越來(lái)越多人的重視,在日常保健及醫(yī)療中起到越來(lái)越重要的作用。中藥作為中醫(yī)重要的治療手段之一,其應(yīng)用也在相應(yīng)的范圍內(nèi)逐漸增加,因此,中藥在國(guó)內(nèi)和國(guó)際市場(chǎng)上的需求也在日益擴(kuò)大。如何把握住這難得的發(fā)展機(jī)遇,開發(fā)中藥新藥,把中藥生產(chǎn)向產(chǎn)業(yè)化方向推進(jìn),使中醫(yī)藥適應(yīng)現(xiàn)代要求,加快中藥走出國(guó)門的步伐,擴(kuò)大國(guó)際市場(chǎng)占有份額,是業(yè)內(nèi)人士面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但是,目前由于諸如重金屬、農(nóng)藥及霉變等對(duì)中藥材質(zhì)量的影響;生產(chǎn)工藝落后,科技含量較低;生產(chǎn)企業(yè)間的惡性競(jìng)爭(zhēng),使中藥

2、有所貶值;中藥資源破壞嚴(yán)重,缺乏保障摘要:由于評(píng)價(jià)中藥臨床療效存在若干不確定性因素,在如何抓到確定有效的中成藥進(jìn)行開發(fā)和產(chǎn)業(yè)化方面,有可能不能切中要害,抓到好藥。中醫(yī)治療重視辨證論治,十分個(gè)體化,是一個(gè)優(yōu)勢(shì)。但也存在可重復(fù)性較差的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。作者強(qiáng)調(diào),首先應(yīng)特別提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究結(jié)論統(tǒng)一并上升為決策的前提下,對(duì)通治方或?qū)２７竭M(jìn)行開發(fā),即運(yùn)用EBM 原則、RC T 原則、臨床流行病學(xué)方法等進(jìn)行研究;第二步再開發(fā)系列中成藥。自1986年以來(lái),我國(guó)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)了中成藥近千種,其中就有不少名不符實(shí)、實(shí)際不起什么效用的所謂降脂藥、降糖以及治療中風(fēng)的藥物等,影響很不好。在療效評(píng)價(jià)和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用上,我們還

3、有許多方面不能與國(guó)際步伐協(xié)調(diào)。如我國(guó)以“中醫(yī)呆病”統(tǒng)帥各類癡呆診斷,不甚妥當(dāng),因?yàn)榕R床上癡呆種類甚多,甚至還有假性癡呆者,預(yù)后大不相同。更由于一些研究人員科學(xué)作風(fēng)不好,報(bào)喜不報(bào)憂,分析療效不實(shí)事求是,應(yīng)引起注意。作者建議加強(qiáng)監(jiān)控工作,主管部門實(shí)行抽查制度。在RC T 原則貫徹中,根據(jù)需要采用陽(yáng)性藥或安慰劑對(duì)照。實(shí)行老藥淘汰制度。作者認(rèn)為,在有效、安全、可控這幾個(gè)環(huán)節(jié)中,有效是第一位的,要能為人民解除疾苦,要以確實(shí)有效闖天下。中醫(yī)藥現(xiàn)代化的若干思考中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)對(duì)中藥開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化的影響陳可冀宋軍(中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院供應(yīng)的能力;有些中成藥甚至缺乏可靠的臨床療效。這些問(wèn)題均在不同程度上制約著中

4、藥生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大,影響著中藥尤其是中成藥邁出國(guó)門。其中,中藥或中成藥是否具有相應(yīng)臨床療效及如何評(píng)價(jià)等問(wèn)題,尚未引起有關(guān)人士的足夠重視。我們認(rèn)為,不少中藥臨床療效的不確定性,較其他問(wèn)題顯得更為嚴(yán)重,它有可能毀中醫(yī)藥的美譽(yù)于一旦,使中醫(yī)藥現(xiàn)代化成為空談,應(yīng)當(dāng)引起廣大中醫(yī)藥界同仁及有關(guān)人士的關(guān)注。如何客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效,已成為亟待解決的問(wèn)題。一、中醫(yī)現(xiàn)代化與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)中醫(yī)學(xué)是一種在長(zhǎng)達(dá)數(shù)千年的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)古代樸素的哲學(xué)思想而逐漸形成的醫(yī)學(xué)體系;是數(shù)千年來(lái)歷代中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的薈萃和積累,是一種典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。而且,中醫(yī)的辨證論治做為其最重要,也是最根本的治療指導(dǎo)原則之一,在

5、中醫(yī)臨床中起著不可或缺的作用,由此決定了中醫(yī)治療的完全個(gè)體化,一種中醫(yī)治療方法的臨床療效在不同患者身上常常難以得到重復(fù)。上述現(xiàn)象的出現(xiàn),使中醫(yī)在治療某種疾病時(shí)缺乏令人可以把握的共同規(guī)律。按比較保守的方法計(jì)算,每個(gè)疾病在中醫(yī)學(xué)中又可分為四個(gè)不同的證型,每個(gè)不同的證型有12種中成藥可供選擇,就目前的常見病而言,在臨床上至少需要千種中成藥。如此,則每位醫(yī)生為了應(yīng)付日常工作,應(yīng)用中藥于臨床就必須熟悉近千種“常用”中成藥,而每種藥物的使用頻率就會(huì)明顯減少,無(wú)形中,會(huì)造成大量的資源浪費(fèi),同時(shí)也妨礙了中醫(yī)治療方法在更廣泛的范圍內(nèi)得到進(jìn)一步的普及。近年來(lái),循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicin

6、e, EBM概念的提出,已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家引起醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式及觀念的巨大變革。它使人們認(rèn)識(shí)到,長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的,一些理論上應(yīng)當(dāng)有效,而實(shí)際上無(wú)效或弊大于利的治療措施可能被長(zhǎng)期、廣泛地應(yīng)用于臨床,而一些似乎無(wú)效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)(randomized cont rolled t rial,RC T或RC T的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(s y stematic review,SR后被證實(shí)真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策的制定和疾病具體治療措施的選擇都應(yīng)基于最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)之上,提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和已存在客觀的科學(xué)研究結(jié)論的基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決

7、策;提倡根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究結(jié)論處理患者。換句話說(shuō),循證醫(yī)學(xué)提倡的是將以往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作出醫(yī)療決策和選擇患者治療方法的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升為依據(jù)科學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療決策的循證醫(yī)學(xué)。大樣本、多中心、RC T是評(píng)價(jià)一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。在缺乏大樣本的RC T的情況下,對(duì)RC T高質(zhì)量的SR也可以達(dá)到類似于大樣本多中心RC T的效果。運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法于臨床研究中,以評(píng)判某種治療方法的臨床療效已是今后的必然趨勢(shì)。但是,如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)辨證論治在臨床診治過(guò)程中的作用,將很難利用或借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)的研究方法進(jìn)行中醫(yī)臨床研究及中藥新藥的療效觀察,它會(huì)使人們?cè)趯?duì)照藥

8、的選擇上出現(xiàn)困難,同時(shí)也增加了隨機(jī)化的難度,從而,加大了整個(gè)臨床研究的難度,增加經(jīng)費(fèi)開支和資源的浪費(fèi)。所以,最好我們?cè)谖”孀C論治經(jīng)驗(yàn)精髓基礎(chǔ)上,著重辨病和通治方的研究開發(fā),加速產(chǎn)業(yè)化。當(dāng)然,如果有較大樣本進(jìn)行系列方藥研究,也可以考慮放在第二步。二、中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的影響因素及其可信度問(wèn)題從1986年開始實(shí)施現(xiàn)行的中藥新藥評(píng)審辦法,至今已有近千種中成藥通過(guò)了新藥評(píng)審,并已投入生產(chǎn)、面市及臨床應(yīng)用。其中不乏有效、安全的中藥在臨床上得以廣泛應(yīng)用,但也有一些藥物缺乏應(yīng)有的臨床療效,如某些降脂中藥無(wú)明顯的降脂作用,降糖中藥不能很好地控制血糖。我們知道,目前在腦血管病的內(nèi)科保守治療上尚無(wú)突破性進(jìn)展,而根

9、據(jù)大量中醫(yī)臨床報(bào)道卻了解到,絕大多數(shù)治療腦血管病的中成藥的臨床有效率均能達(dá)到90%以上,愈顯率多在70%左右,但大多數(shù)藥物一旦通過(guò)新藥評(píng)審、投產(chǎn)、上市,隨即被開發(fā)人員及相關(guān)研究人員棄而不用。中藥臨床療效可靠性的下降,已經(jīng)在醫(yī)務(wù)界產(chǎn)生了不甚好的影響,許多醫(yī)師已不把中成藥做為治療的首選。另外,“是藥三分毒”,藥物療效的不確定性,勢(shì)必增加藥物對(duì)病人危害的可能;同時(shí),還會(huì)使患者增加不必要的開銷,加重患者負(fù)擔(dān),造成資源不必要的浪費(fèi)。然而,中醫(yī)臨床療效的不穩(wěn)定和難以重復(fù)常被歸結(jié)于中醫(yī)辨證的正確與否,很少有人會(huì)去考慮藥物的質(zhì)量及療效問(wèn)題,很少有人會(huì)考慮其他主、客觀原因。盡管從中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志上發(fā)表的有關(guān)臨

10、床方面的報(bào)道不難說(shuō)明,近年來(lái)中醫(yī)臨床研究的方法學(xué)上已有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前的臨床報(bào)道已由以往的個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和病例總結(jié),發(fā)展到現(xiàn)今的臨床對(duì)照及RC T的報(bào)告,該刊自創(chuàng)刊起至1996年第12期止,共發(fā)表全文型有關(guān)臨床療效的文章1687篇,符合RC T的414篇(占25%,隨著年代的增長(zhǎng), RC T占臨床療效文章的比重越來(lái)越大,8185、8690和9196年RC T所占的比例分別為8%, 19%和45%(陳可冀,宋軍,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1999年11月第19卷第11期。但是,在中醫(yī)臨床實(shí)踐過(guò)程評(píng)價(jià),特別在對(duì)中藥臨床療效驗(yàn)證的過(guò)程中,還存在著諸多影響臨床療效評(píng)價(jià)的因素。客觀上,某些中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

11、相對(duì)西醫(yī)及國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)而言,尺度偏松,例如,老年性癡呆在中醫(yī)學(xué)中屬于呆病的范疇,但中醫(yī)呆病又涵蓋了多種原因引起的癡呆,甚至假性癡呆,而各種癡呆的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸差異較大,采用中醫(yī)老年呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(討論稿勢(shì)必會(huì)影響病例的選擇和臨床療效的判定;臨床研究方法學(xué)上存在著各種各樣的缺陷,如病例選擇不當(dāng)、觀察指標(biāo)欠妥當(dāng)、對(duì)照藥物選取不當(dāng)、用藥欠規(guī)范、臨床觀察不夠認(rèn)真、統(tǒng)計(jì)方法失當(dāng)?shù)染梢杂绊懼嗅t(yī)臨床療效評(píng)判的可靠性。大多數(shù)研究者受研究條件的限制,研究樣本量均偏小,尤其是一些需要分層統(tǒng)計(jì)的臨床研究,結(jié)果會(huì)因樣本過(guò)小而帶來(lái)偏倚。另外,還有許多主觀方面的因素同時(shí)也影響著中醫(yī)臨床療效評(píng)判的客觀

12、、公正。眾所周知,新藥開發(fā)是一種具有較大風(fēng)險(xiǎn)的投資,某些研究者為了降低研究、開發(fā)新藥的風(fēng)險(xiǎn),盡快收回相關(guān)投資,使之“變現(xiàn)”,常常報(bào)喜不報(bào)憂,從我國(guó)系列中醫(yī)藥雜志上幾乎看不到陰性研究結(jié)果及相關(guān)報(bào)道,就不難說(shuō)明上述問(wèn)題。部分生產(chǎn)廠家為了追求生產(chǎn)利潤(rùn)的最大化,在臨床觀察中期望能獲得陽(yáng)性的研究結(jié)果,甚至花錢購(gòu)買假材料以夸大藥物的臨床療效,掩蓋自己產(chǎn)品的不足。從臨床測(cè)試者的角度來(lái)講,由于臨床觀察、研究任務(wù)直接來(lái)源于生產(chǎn)廠家或委托研究者,當(dāng)他們收受了廠家或委托研究者的臨床觀察、研究費(fèi)用后,一方面會(huì)產(chǎn)生一種“花人錢財(cái),與人消災(zāi)”的心理,另一方面,也是為了不斷今后的財(cái)路以便長(zhǎng)期合作,會(huì)對(duì)觀察病例予以適當(dāng),甚至

13、特殊的“關(guān)照”,有意識(shí)地增加觀察病例的數(shù)量,以彌補(bǔ)研究中丟失的病例,或用以彌補(bǔ)統(tǒng)計(jì)時(shí)剔除的病例,人為地提高藥物的臨床療效。另外,還有些人為了達(dá)到其個(gè)人目的,不顧臨床科研道德,在判定臨床療效時(shí)故意放松評(píng)判尺度,故意編造病人情況,或不按藥物觀察要求進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)用多種治療藥物,且均將療效歸于觀察藥物,使許多中藥的臨床療效明顯提高,甚至玩起數(shù)字游戲,如將患者治療前的肌力由級(jí)改為+級(jí),再將治療后的肌力由級(jí)改為-級(jí),從而使許多無(wú)效病例于瞬間“起效”,人為地從源頭造假。三、客觀評(píng)價(jià)中藥療效,促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展在臨床研究方法學(xué)上,應(yīng)當(dāng)與國(guó)際先進(jìn)水平接軌,開展廣泛的協(xié)作,進(jìn)行多中心、大樣本、RC T 的研究;

14、應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥物在研究過(guò)程中的監(jiān)控工作,必要時(shí)還要對(duì)部分品種及個(gè)別研究單位實(shí)行在研究過(guò)程中全程監(jiān)控及抽查。辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的精華所在,不進(jìn)行辨證的治療方法就不能很好地反映中醫(yī)的治療特色,但過(guò)分強(qiáng)調(diào)辨證論治的作用又無(wú)法把握疾病的共同規(guī)律。因此,我們認(rèn)為,臨證之時(shí)還應(yīng)當(dāng)注意辨病的問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)辨證與辨病的有機(jī)結(jié)合。在臨床研究時(shí)針對(duì)疾病的主要病機(jī)進(jìn)行治療,暫不考慮中醫(yī)辨證的問(wèn)題,嚴(yán)格按照國(guó)內(nèi)、國(guó)際上通用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及合適、可行的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所觀察病例進(jìn)行取舍,然后進(jìn)行隨機(jī)分組,對(duì)照組可以采用安慰劑或公認(rèn)的臨床有效治療藥物進(jìn)行對(duì)照。在療效分析時(shí)可以與對(duì)照組進(jìn)行比較,同時(shí),還可以在兩組間比較的基礎(chǔ)上,

15、按照不同的中醫(yī)辨證類型比較分析各中醫(yī)證型間的療效關(guān)系,印證中醫(yī)辨證的科學(xué)性。類似的研究結(jié)論較易于為中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域以外的人士所接受,便于參與國(guó)際間學(xué)術(shù)交流,臨床研究資料也能進(jìn)一步用于系統(tǒng)評(píng)價(jià),可以為高質(zhì)量的SR提供素材。選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)照藥物在臨床研究中的作用也不容忽視。在目前的臨床研究中多采用陽(yáng)性治療藥物對(duì)照(即A/C和安慰劑加陽(yáng)性治療藥物對(duì)照(即A+B/ B+C的方法。但是,從現(xiàn)有的資料來(lái)看,許多中成藥本身尚很難確定其有效性,如果以難以肯定有效的藥物做為陽(yáng)性對(duì)照藥物勢(shì)必影響臨床研究藥物療效可靠性。我們認(rèn)為,在臨床上尚無(wú)能肯定有效的治療藥物與方法,疾病本身存在著自愈可能的,或安慰劑在臨床治療

16、中能起一定作用者,應(yīng)當(dāng)在一定的范圍內(nèi)采用以安慰劑為對(duì)照的RC T或以安慰劑為對(duì)照的交叉臨床試驗(yàn),該方法更能科學(xué)地反映一種藥物或治療方法的臨床療效。同時(shí),我們還認(rèn)為,在使用陽(yáng)性治療藥物為對(duì)照,對(duì)另一種藥物進(jìn)行RC T研究的過(guò)程中,也是對(duì)前者再驗(yàn)證的過(guò)程。我國(guó)在逐步完善科學(xué)、嚴(yán)格的臨床藥物研究制度后,在藥物上市后,還應(yīng)對(duì)中成藥的臨床療效和毒副作用進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤,對(duì)毒副作用較大和臨床療效難以重復(fù)的藥物,應(yīng)當(dāng)開始實(shí)行老藥淘汰制度,一方面可以避免在藥物生產(chǎn)上的低水平重復(fù),節(jié)約大量寶貴的資源,另一方面,還能為新藥開發(fā)提供更廣闊的空間。盡管我國(guó)在中醫(yī)臨床研究上已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但是,在臨床療效的評(píng)價(jià)上,還

17、存在不足與缺陷,會(huì)影響中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的聲譽(yù),浪費(fèi)大量寶貴的資源,妨礙中醫(yī)藥向現(xiàn)代化方向邁進(jìn)的步伐。建議有關(guān)部門或?qū)W會(huì)加強(qiáng)對(duì)臨床科研人員的培訓(xùn)工作,以進(jìn)一步提高臨床科研的水平;也建議國(guó)家主管部門加大對(duì)在研課題及藥物的監(jiān)督,以提高有限資源的利用水平,更好地發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的長(zhǎng)處,加快有效、安全的中藥的開發(fā),促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展,做到事半功倍,為在新的世紀(jì)里更好地為保護(hù)人民健康作出貢獻(xiàn)。在中藥開發(fā)中,“有效、安全、可控”三者,仍應(yīng)首先側(cè)重在“有效”上,也就是說(shuō),要靠選擇確實(shí)有效的藥物進(jìn)行開發(fā)和產(chǎn)業(yè)化這一環(huán)節(jié)闖天下。(責(zé)任編輯:張志華楊帆(上接第17頁(yè)現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè),并取得初步成效?！按ǜ勐?lián)手,發(fā)展中藥現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)”進(jìn)展順利,現(xiàn)我省已與香港政界、科技界、實(shí)業(yè)界建立了廣泛聯(lián)系,增進(jìn)了相互了解,為進(jìn)一步合作打下了良好基礎(chǔ)?；貐f(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室已與港方達(dá)成協(xié)議,將在香港和成都分別成立中藥現(xiàn)代化促進(jìn)會(huì),共同推動(dòng)兩地中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。美國(guó)馬里蘭州立大學(xué)全球華人事務(wù)中心等有關(guān)研究部門正與我省協(xié)商合作,加速中藥通過(guò)FDA的步伐。國(guó)家“九五”攻關(guān)項(xiàng)目頭風(fēng)飲軟膠囊與德國(guó)合作研制進(jìn)展順利。以探索進(jìn)入歐洲市場(chǎng)為目標(biāo)、國(guó)家“九五”攻