脊柱外科臨床路徑

1、腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009 年版 )一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10 ：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2 ）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:84.64-84.65 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學檢

2、查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術(shù)治療3 個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。（四）標準住院日為7-15 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1G55.1*/M51.2 腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3

3、.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術(shù)前準備3-5 天。1.必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）胸片、心電圖；（ 6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT 和 MRI 。2.根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（ 2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（ 3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)

4、醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-5 天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手術(shù)方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復4-11 天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（ 3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（ 4）術(shù)后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯

5、異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮瓣壞死。3.術(shù)后復查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為腰椎間盤突出癥 （ICD-10

6、：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日7-15 天時間住院第 1天住院第 2天住院第 3天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 根據(jù)病史、體檢、平片、 完成病歷書寫 繼續(xù)進行相關(guān)檢查CT/MRI 等，行術(shù)前討論，主 開化驗單及相關(guān)檢查單 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)確定手術(shù)方案要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估果，對患者的手術(shù)風險進 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估診行評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級

7、醫(yī)師查療 必要時請相關(guān)科室會診房記錄等病歷書寫工 簽署手術(shù)知情同意書、自費作用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 骨科護理常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在 二級護理 二級護理全麻或硬膜外麻醉 / 腰麻下行重 飲食 飲食腰椎間盤切除術(shù) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥腰椎人工間盤置換術(shù)點臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 請相關(guān)科室會診 抗生素皮試醫(yī)規(guī) 配血 凝血功能 一次性導尿包囑 感染性疾病篩查 備皮 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 術(shù)前晚灌腸 胸片、心電圖 腰椎平片、 CT/MRI 肺功能、超聲心動（根據(jù)患

8、者情況選擇）主要 入院宣教：介紹病房環(huán)境、 宣教 宣教、備皮等術(shù)前準備護理設(shè)施和設(shè)備 觀察患者病情變化 提醒患者明晨禁水、禁食工作 入院護理評估 心理和生活護理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4-5 天住院第5-6 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）主 手術(shù) 上級醫(yī)師查房， 注意術(shù)后病要 術(shù)者完成手術(shù)記錄情變化診 完成術(shù)后病程 完成病歷書寫療 上級醫(yī)師查房 注意引流量工 注意神經(jīng)功能變化 注意觀察體溫作 向患者及家屬交代病情及 注意神經(jīng)功能變化術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī)

9、 腰椎術(shù)后護理常規(guī)重 一級護理 一級護理 明日飲食 飲食點 軸線翻身 傷口引流記量 傷口引流記量 留置尿管醫(yī) 留置尿管 抗生素 抗生素 激素囑 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑： 消炎止痛藥物 心電血壓、血氧監(jiān)護臨時醫(yī)囑： 吸氧 通便 補液 鎮(zhèn)痛 其他特殊醫(yī)囑 補液（根據(jù)情況）主要 時觀察患者病情變化 觀察患者情況護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理工作 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 6-7 天（術(shù)后第2 天）上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功

10、能變化注意傷口情況長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術(shù)后護理常規(guī) 一/二級護理飲食留置尿管抗生素神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）停激素臨時醫(yī)囑：換藥觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因：1.2.時間住院第 7-8 天住院第 7-14 天住院第 8-15 天（術(shù)后第 3 天）（出院前日）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 進行手術(shù)及 患者辦理出院手續(xù)，出院主 完成常規(guī)病歷書寫傷口評估， 確定有無手術(shù)并要 注意觀察體溫發(fā)癥和切口愈合不良情況，診 注意神經(jīng)功能變化明確是否出院療 注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、工出院證明

11、書等作 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、重 腰椎術(shù)后護理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素 一 /二級護理 囑 日后拆線換藥 （根據(jù)出點 飲食院時間決定） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 一月后門診復查醫(yī) 脫水（根據(jù)情況） 如有不適，隨時來診 消炎止痛藥物囑 ?？股?停尿管臨時醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片主要 觀察患者情況 指導患者辦理出院手續(xù)護理 術(shù)后心理與生活護理工作 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名頸椎病臨床路徑(2009 年版

12、 )一、頸椎?。顾栊停┡R床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸椎病（脊髓型）（ICD-10：M47.1 G99.2* ）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（第一版） （北京大學醫(yī)學出版社）1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（第

13、一版） （北京大學醫(yī)學出版社）1.脊髓型頸椎病。2.保守治療無效時選擇手術(shù)治療。（四）標準住院日為7-15 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1G99.2*頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備3-5 天。1.必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）胸片、心電圖；（ 6）頸椎正側(cè)伸屈位片、 CT 和 MRI 。2.根據(jù)患

14、者病情可選擇：（ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（ 2）術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（ 3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6 天。1.麻醉方式：局麻強化或全麻。2.手術(shù)方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、人工椎間盤、各種植骨材料。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復5-11 天。1.必須復查的檢查項目：頸椎正側(cè)位片。2.術(shù)后處理：

15、（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（ 3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（ 4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（ 5）術(shù)后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮瓣壞死。3.術(shù)后復查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等

16、造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術(shù)。4.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對象： 第一診斷 為頸椎?。?ICD-10 ：M47.1 G99.2* ）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日

17、7-15 天時間住院第 1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫主開化驗單及相關(guān)檢查單要上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估診上級醫(yī)師查房療根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果工對患者的手術(shù)風險進行評作估，必要者請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理重 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：點 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查囑 胸片、心電圖 頸椎平片、 CT、 MRI 心肌酶、 肺功能、 超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定） 請相關(guān)科室會診住院第 2天上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查

18、和化驗單住院第 3-5 天（術(shù)前日）根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI 等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、 上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻 /局麻 +強化下行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)頸后路椎管成形術(shù)頸前路頸后路手術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導尿包主要介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備護理入院宣教工作入院護理評估病情無有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名觀察患者病情變化 宣教、備皮等術(shù)前準備心理和生活護理 提醒患者明晨禁

19、水無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.時間住院第 4-6 天住院第5-7 天住院第 6-8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第 2 天）主 手術(shù) 上級醫(yī)師查房，注意病情 上級醫(yī)師查房要 術(shù)者完成手術(shù)記錄變化 完成常規(guī)病歷書寫診 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔療 上級醫(yī)師查房 注意引流量除引流管工 注意神經(jīng)功能變化 注意觀察體溫 注意觀察體溫作 向患者及家屬交代手術(shù)過 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化程概況及術(shù)后注意事項 注意傷口情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 全麻 /局麻 +強化后護理常 頸椎術(shù)后護理常規(guī) 頸椎術(shù)后護理常規(guī)規(guī) 飲食 飲食重 頸椎術(shù)后護

20、理常規(guī) 一級護理 一級護理 一級護理 脫水（根據(jù)情況） 拔除尿管點 明日 普食 糖尿病飲食 激素 拔除引流（根據(jù)情況）低鹽低脂飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：醫(yī) 傷口引流記量 消炎止痛藥物 換藥（根據(jù)情況） 留置尿管 霧化吸入（根據(jù)情況） 補液（根據(jù)情況）囑 抗生素 抗凝治療（根據(jù)情況） 激素臨時醫(yī)囑： 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 通便臨時醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液 補液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理工作 指導患者術(shù)后功能鍛煉 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因

21、：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9 天住院第 8-10 天住院第 9-15 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后 5-11 天，出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 完成常規(guī)病歷書寫 完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，確定有無手主 注意觀察體溫 注意觀察體溫術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良要 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化情況，明確是否出院診 注意傷口情況 注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、療 根據(jù)引流情況明確是否拔 拍攝術(shù)后頸椎平片出院證明書等，向患者交工除引流管代出院后的注意事項，如：作返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者

22、辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重 頸椎術(shù)后護理常規(guī) 全麻后護理常規(guī) 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 飲食 頸椎術(shù)后護理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素點 一級護理 飲食 預約拆線時間 ?？股?二級護理醫(yī) 拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況）囑 換藥（根據(jù)情況） 補液（根據(jù)情況）主要 觀察患者情況 觀察患者情況 指導患者辦理出院手續(xù)護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理工作 指導患者術(shù)后功能鍛煉 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑（ 2011 年版）一、

23、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10 ： M41.1 ）行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 81.05/81.08) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.病史：患者就診年齡10-18 歲，可伴有心、肺功能受損。評價患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查：（ 1）畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7-S1 距離，身高、坐高

24、，脊柱活動度；（ 2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個關(guān)節(jié)的活動性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。3.輔助檢查：（ 1） X 線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相。必要時加拍牽引像、支點彎曲像，腰骶部畸形拍 Ferguson 像。畸形部位脊柱 CT 及三維重建。 X 線測量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用 Cobb 氏法測量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定， Risser 征測量；（ 2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV 、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后CT 或全脊柱 MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸；（ 3）手術(shù)前可檢查肺功

25、能、心臟功能或血氣分析檢查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。2.手術(shù)治療指征：（ 1）支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進行性加重，側(cè)凸度數(shù) 40 ，建議手術(shù)治療；（ 2）胸椎側(cè)凸 Cobb 氏角大于 40 ，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn) Cobb 氏角有增加趨勢可進行手術(shù)；（ 3）胸椎側(cè)凸 Cobb 氏角大于 40 ，伴進行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當手術(shù)矯正；（ 4）胸椎側(cè)凸 Cobb 氏角大于 40 ，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進展，應(yīng)當手術(shù)治療；（ 5）側(cè)凸度數(shù)大于 50 ，即使發(fā)育雖已成熟，

26、可考慮手術(shù)治療；（ 6）腰段或胸腰段側(cè)凸 Cobb 氏角大于 35 ，隨訪進行性加重，軀干失平衡及嚴重背痛的患兒應(yīng)當手術(shù)矯正。3.手術(shù)包括矯形和植骨。4.無手術(shù)禁忌癥。（四）標準住院日為 20 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：M41.1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）5 天。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、血型（ABO 血型 +Rh 因子）、尿常規(guī) +鏡檢；（ 2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒

27、，艾滋?。?；（ 2）胸部 X 線平片、心電圖、心肺功能檢查；（ 3）骨科 X 線檢查：站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相；（ 4）畸形部位脊柱 CT+ 三維重建。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（ 1）MRI ；（ 2）牽引像、支點彎曲像、 Ferguson 像；（ 3）脊髓造影；（ 4）神經(jīng)電生理檢查；（ 5）血氣分析。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前 30 分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物。（八）手

28、術(shù)日為入院第6 天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、 橫突鉤、 連接棒、 橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲強龍、地塞米松）。5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6.術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測。（九）術(shù)后住院恢復 14 天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X 線檢查。2.必要時復查的項目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、 CT 、 MR

29、I 。3.術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志 .2008 年 1 月.28 卷 .1 期）；（ 3）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（ 4）根據(jù)病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。4.術(shù)后必要時制作支具。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病可能合并其他疾病，患

30、者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準備及檢查時間可能延長?；颊咝g(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復時間延長，可適當延長住院時間，但不以神經(jīng)功能完全恢復為出院標準。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。3.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長治療時間。4.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。5.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10 ： M41.1）行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3 ：81.05/81.08）患者姓名：性別：年齡：住院號：門

31、診號：住院日期：年月 日出院日期：年月日標準住院日20 天時間住院第1 天住院第2 天住院第 3-5 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案主 完成住院志、首次病程等病歷書要寫診 開檢查檢驗單療工作上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房， 術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房，向患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽

32、名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查胸部 X 線檢查、心電圖、 肺功能、超聲心動圖站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相全脊柱 CT+三維重建必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、 Ferguson 像、 Stagnara 像、脊髓造影、造影后 CT、MRI入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護理評估觀察心肺功能、勞動耐力無有，原因：1.2.長期醫(yī)囑 ：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗呼吸功能鍛煉 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理

33、心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉無有，原因：1.2. 完成各項術(shù)前準備長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、 內(nèi)固定、植骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試， 手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理術(shù)前指導術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜無 有，原因：1.2.時間住院第 2-6 天住院第7 天住院第8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2 日）手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 向患者家屬交代手術(shù)過 完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄要程概況及術(shù)后注意事項 觀察傷口、引流量、體溫、 根據(jù)病

34、情拔除引流管診 完成手術(shù)記錄生命體征情況等并作出相 切口更換敷料療 完成術(shù)后病程應(yīng)處理 康復訓練工 上級醫(yī)師查房 觀察下肢運動、感覺作 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 骨科術(shù)后護理常規(guī) 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 一級護理 一級護理 飲食 飲食 飲食 軸線翻身 軸線翻身 軸線翻身 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量 抗菌藥物重 抗菌藥物 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑點 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)后激素醫(yī) 必要時術(shù)后激素 必要時術(shù)后激素臨時醫(yī)囑：囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù) 復查

35、血常規(guī) 換藥，拔除引流管病情需要） 補液（酌情） 拔尿管（根據(jù)病情） 止吐、止痛等對癥處理 鎮(zhèn)痛等對癥處理 止痛等對癥處理 必要時血常規(guī) 補液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要） 觀察患者病情變化并及 觀察患者病情并做好引流 觀察患者病情變化主要時報告醫(yī)師量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理護理 術(shù)后心理與生活護理 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉工作 指導術(shù)后患者功能鍛煉 指導術(shù)后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 9天住院第10-19 天時間（術(shù)后第4-13 日）（術(shù)后第 3 日） 上級醫(yī)

36、師查房 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記 住院醫(yī)師完成病程記錄錄 傷口換藥（必要時）主 指導患者功能鍛煉 傷口換藥（必要時）要 指導正確使用支具 指導患者功能鍛煉診X 片 復查術(shù)后全脊柱療（根據(jù)患者情況）工定做術(shù)后支具（必要作時）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 二級護理 飲食 飲食重 抗菌藥物：如體溫正 抗菌藥物： 如體溫正常，常，傷口情況良好，無傷口情況良好，無明顯點明顯紅腫時可以停止紅腫時可以停止抗菌藥抗菌藥物治療物治療醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑 復查血尿常規(guī)、生化 復查血尿常規(guī)、 生化（必（必要時）要時） 補液（必要時） 補

37、液（必要時） 換藥（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 止痛等對癥處理主要 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化護理 術(shù)后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉工作 指導患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護理病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 20 天（術(shù)后第14 日）上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要

38、時拆線時間） 3 個月后門診復查 不適隨診 術(shù)后康復治療指導患者辦理出院手續(xù)出院宣教無有，原因：1.2.退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（ 2011 年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3 ：81.04-81.08 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3.輔助檢查：影像學檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫