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婚前體檢表文件管理序列號(hào):K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688婚前體檢表姓名性別出生年月照片民族婚姻狀況籍貫文化程度聯(lián)系電話職業(yè)工作單位(畢業(yè)院校)報(bào)考職位身份證號(hào)請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫卜列項(xiàng)目(在每一項(xiàng)后的空格中打回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后 果自負(fù))病名有無治愈時(shí)間病名有無治愈時(shí)間高血壓病糖尿病冠心病甲幾風(fēng)心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴(kuò) 張神經(jīng)官能癥支氣管哮 喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰 瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎 炎手術(shù)史腎功能不 全嚴(yán)重外傷史結(jié)締組織 病其他備注:受檢者簽字:體檢日期:年月日身高厘米體重公斤?血壓/ mmHg?內(nèi) 科病史:曾患過何種疾?。ㄆ鸩r(shí)間及目前癥狀)。心臟心界?雜音心率次/分律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其他建議醫(yī)師簽字外科病史:曾做過何種手術(shù)或有無外傷史(名稱及時(shí)間),目前功能 如何。甲狀腺乳腺淺表皮膚淋巴結(jié)脊柱四肢關(guān)節(jié)頭顱肛門外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺其他建議醫(yī)師簽字

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