原發(fā)性高血壓完整病歷

1、XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223入 院 記 錄姓名：XXXXXX 職業(yè)：農(nóng)民性別：男 住址：XXXXXX年齡：60 歲 病史供述者：本人婚姻：未婚 可靠程度：可靠民族：漢族 入院時間： 2012 年 10 月 09 日10 時 30 分籍貫：XXXXXXXX 記錄時間： 2012 年 10 月 09 日13 時 30 分 +年，加重伴心悸 1 天。主訴：頭暈、頭脹痛 20現(xiàn)病史：20 年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診

2、斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。 1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟病（代償期）收住院。患病以來精神尚可，胃納差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史，無輸血史。個人史：生于重慶銅梁，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認家族、遺傳、血液性疾病。體 格 檢 查T 36.5

3、P60次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓 0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。

4、心前區(qū)無第 1 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi) 4-5 肋間隙，心界無擴大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖

5、。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2、高血壓性心臟病（代償期）醫(yī)師簽字：醫(yī) 患 溝 通 記 錄姓名：XXXXXX 職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男 住址：XXXXXXXXXX年齡：60 歲 籍貫：重慶銅梁婚姻：未婚 民族：漢談話在場人員： XXXXXX醫(yī)師及患者家人入院時間： 2012 年10 月09 日 10 時 30 分記錄時間： 2012 年10 月09 日 11 時 00 分告知患者家人：1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為 : 1) 、原發(fā)性高血壓 、2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)

6、檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險。如患者及家屬有意可隨時到上級醫(yī)院治療。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費用不能報銷、意外及一切不良后果，由患方自行負責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無關(guān)。另外，第 2 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223醫(yī)療費用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實際結(jié)算為準?；颊邔Υ饲安∈酚涗洘o異議。溝通記錄患方簽字： 醫(yī)師簽字 ：病 程 記 錄2012 年 1

7、0 月09 日12 時 20 分+年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 XXX，男，60 歲，農(nóng)民，因反復(fù)頭暈、頭脹痛 20月 09 日 10 時 30分一病例特點如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現(xiàn)病史： 20 年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。 1 天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血

8、壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史，無輸血史。（四）入院查體： T 36.5、P60次/分、R 22 次/分、BP 150/90mmHg；發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓 0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無

9、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi) 4-5 肋間隙，心界無擴大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音第 3 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包

10、塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 輔助檢查 ：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實驗室檢查，對診斷考慮如下：（一）診斷： 1原發(fā)性高血壓有長期、反復(fù)頭暈、頭脹痛、耳鳴、眼花等癥狀；明確的高血壓病史；入院血壓： 150/90mmHg。2、高血壓心臟病（代償期）：明確的長期高血壓病史。（二）鑒別診斷：1.TIA ：腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù) 102

11、0 分鐘，多在 1 小時內(nèi)緩解，最長不超過 24 小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部 CT 常見因反復(fù)出血形成的鈣化， MRI 常見流空效應(yīng)，行頭部 DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過 1 小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。2. 頸椎病：常以頭痛或偏頭痛，轉(zhuǎn)頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降，瞳孔擴大縮小。 X線可以相鑒別。本病人不支持。3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計劃：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字：2012 年 10 月10

12、日09 時 20 分XXX主任查房記錄今日 XXX 主任詳細詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復(fù) +年，加重伴心悸 1 天入院；患病以來無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹頭暈、頭脹痛 20瀉、胸痛等癥狀，查體： T 36.2、P72 次/分、R20 次/分、BP 150/110mmHg，發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、第 4 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳

13、突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓 0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運動對稱、無增強減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi) 4-5 肋間隙，心界無擴大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓

14、痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)： WBC 5.41 ×109/L ；LY#1.53×109/L ；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73 ×101 2/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L ；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（ +），血糖： 6.2mmol/L，血沉： 10mm/L，肝腎功能未見異常，余（- ）；胸部正位片：胸廓對稱，氣

15、管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內(nèi)；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當(dāng)心功能代償不全時，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水腫；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；該患者結(jié)合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案，并監(jiān)測血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害?；颊呃夏辏瑧?yīng)嚴密觀察。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月11 日10 時 33 分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精

16、神、夜眠佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體： T 36.6、P68次/分、R19 次/分、BP 168/88mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音，心率 68 次/分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：第 5 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 20120002232012 年 10 月12 日09 時 20 分患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體： T 36.9、P70次/分、R20 次/分、BP 138/

17、86mmHg，雙肺呼吸音清，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素 B1 片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月12 日17 時 20 分患者 15 時突發(fā)高熱， T 38.3，即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注，抗病毒顆粒、復(fù)方氨酚烷胺片口服，未緩解，于 17 時 10 分給予柴胡針 4ml 肌注，利巴韋林注射液0.6 靜脈滴注；患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月13 日09 時 20 分患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體： T 37.9、P68

18、 次/分、R21 次/分、BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，輕度腫脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月14 日08 時 40 分今晨 3 時許，患者述發(fā)熱， T 38.8，即給予柴胡 4ml 肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體： 37.2、P76 次/分、R21 次/分、BP150/88mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱，出汗較多，給予維生素 C、氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡，余

19、治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012 年 10 月16 日09 時 10 分患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常， T 37.36.5、P80 次/分、R20次/分，晨測 BP 154/96mmHg，扁桃腺無充血腫脹，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達臨床治療效果，即第 6 頁XXXXXX醫(yī)院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi) 床號：20 住院號： 2012000223請上級醫(yī)師查看患者病情后準予今日出院。醫(yī)師簽字：出 院 記 錄入院日期 2012年 10月 09日 10 時 30 分 出院日期 2012年 10月 16 日 09 時 20特殊檢查號： X 片：XY1210100036 B超：1101028 胃鏡 其他入院診斷： 1、原發(fā)性高血壓， 2、高血壓性心臟病。出院診斷： 1、原發(fā)性高血壓， 2、高血壓性心臟病， 3、急性上呼吸道感染。 +年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 時住院經(jīng)過：患者因反復(fù)頭暈、頭脹痛 2030 分入院，查體： T 36.5、