重癥肺炎需機(jī)械通氣患者的液體負(fù)平衡

1、重癥肺炎需機(jī)械通氣患者的液體負(fù)平衡         09-08-17 09:39:00     編輯：studa20                         作者：金燕 緱東元 朱濤 黃衛(wèi)東【摘要】  分析重癥肺炎需機(jī)械通

2、氣患者液體平衡的原因、特點(diǎn)，以便更好地指導(dǎo)治療并幫助判斷預(yù)后。 方法對(duì)入選64例重癥肺炎需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行前瞻性研究。按7d內(nèi)液體平衡程度將患者分為負(fù)平衡組和正平衡組，把基礎(chǔ)疾病、年齡65歲、APACHEII20和血肌酐2.0mg/dl等作為影響因素進(jìn)行比較，比較兩組臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、血清降鈣素原(PCT)、抗生素治療有效率、2周內(nèi)撤機(jī)成功率及預(yù)后。結(jié)果負(fù)平衡組和正平衡組的生存率分別為77.78（28/36）、21.42（6/28），兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（220.08，P0.05）。負(fù)平衡組惡性腫瘤、近期激素治療、年齡65歲、APACHEII20、抗生素治療有效數(shù)、2周內(nèi)

3、撤機(jī)成功數(shù)與正平衡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2分別=4.53、4.30、4.13、6.02，P均0.05）。CPIS比較：負(fù)平衡組D1、D3、D5、D7的CPIS分別為7.49±1.13、5.97±1.00、5.21±1.60、3.89±1.53，正平衡組D1、D3、D5、D7的CPIS分別為7.61±1.10、7.67±0.86、7.87±1.40、7.90±1.52；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F176.49，P0.05）。PCT比較：負(fù)平衡組D1、D3、D5、D7的PCT2ng/ml例數(shù)分別為32、12、5

4、、4，正平衡組D1、D3、D5、D7的PCT2ng/ml例數(shù)分別為25、23、22、20，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（217.77，P0.05）。結(jié)論1周內(nèi)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示感染得到有效控制，可能是良好預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一；持續(xù)的液體正平衡提示感染持續(xù)存在，預(yù)后不良。 【關(guān)鍵詞】  重癥肺炎；機(jī)械通氣；液體平衡；膿毒癥          To investigate the mechanism and manifestations of fluid balance in mechanical ventilated

5、patients with severe pneumonia.  Methods  Patients were observed continuously in a perspective study. 64 invasive ventilated patients with severe pneumonia were enrolled, divided to two groups according to the fluid balance during seven days. A number of demographic and physiologic variabl

6、es were extracted from the medical records. Past medical history, age, admission APACHEII and serum creatinine were analyzed as influencing factors. We monitored the fluid balance and studied the relationship between fluid balance and CPIS, PCT, adequate antibiotic therapy, successful weaning from v

7、entilation and outcome.  Results  28 of 36 patients who achieved a negative fluid balance during the first 7 days of treatment survived，only 6 of 28 patients who failed to achieve a negative fluid balance survived（220.08，P0.05）. Significant differences were found in the numbers of malignan

8、t tumor , prior glucocor    ticoid treatment, adequate antibiotic therapy and weaning from ventilation between the two groups（2=4.53、4.30、4.13、6.02，P0.05）. CPIS of negative fluid balance group was respectively 7.49±1.13, 5.97±1.00, 5.21±1.60, 3.89±1.53 on D1, D3, D

9、5, D7 , and that of positive fluid balance group was respectively 7.61±1.10, 7.67±0.86, 7.87±1.40, 7.90±1.52. Significant difference was found in CPIS in the two groups( F176.49，P0.05). Numbers of  PCT2ng/ml of negative fluid balance group was respectively 32, 12, 5, 4 on D1

10、, D3, D5, D7 , and that of positive fluid balance group was respectively 25, 23, 22, 20. Significant difference was found in numbers of PCT2ng/ml in the two groups( 217.77，P0.05). Conclusions  The negative fluid  重癥肺炎是臨床常見的急重癥，病情進(jìn)展快，死亡率高。對(duì)重癥肺炎的救治早期為維持血壓和組織灌注需要輸注大量晶體和膠體溶液，導(dǎo)致過多的液體聚集在組織間隙，在恢復(fù)

11、期常自發(fā)的出現(xiàn)一過性多尿和液體負(fù)平衡。近來研究發(fā)現(xiàn)液體負(fù)平衡對(duì)膿毒癥的治療和預(yù)后有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將近2年收住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）的有病原學(xué)結(jié)果的重癥肺炎患者的治療報(bào)道如下，探討自發(fā)性多尿?qū)е乱后w負(fù)平衡現(xiàn)象的原因、特點(diǎn)及臨床治療對(duì)策。    1資料與方法    1.1一般資料選擇2006年1月至2007年10月收住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU、年齡不小于18周歲重癥肺炎患者共64例，其中男性37例，女性27例，平均年齡（53.8±29.57）歲。重癥肺炎診斷按2001年美國胸科學(xué)

12、會(huì)在新修訂指南中的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在進(jìn)入ICU之后立即開通深靜脈通道及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇并配合血管活性藥物維持最低有效血壓，1周內(nèi)開始有創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并在救治過程中獲得病原學(xué)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患病前與診斷后1周內(nèi)血液透析的患者，心肌梗死、急性冠脈綜合征、心源性休克的患者，1周內(nèi)死亡的患者。臨終狀態(tài)自動(dòng)出院的患者視為死亡。    1.2方法用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察表記錄入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往慢性病史、臨床診斷后24h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分II(acute physiology and chronic health

13、 evaluation II, APACHE II)、液體出入量（液體入量包括靜脈輸入液體量和口服或經(jīng)胃管管飼液體量；液體出量包括尿量、胃腸引流液和糞便量）、速尿使用情況（每人每次20mg為1例次）；記錄診斷當(dāng)天和第3、5、7天（分別為D1、D3、D5、D7）的體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌物、動(dòng)脈血氧分壓和吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2)、胸部X線片及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）。連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察7d，并隨訪30d以上，記錄機(jī)械通氣和撤機(jī)時(shí)間、轉(zhuǎn)歸（存活和死亡）。     按7d內(nèi)液體平衡程度將患者分為負(fù)平衡組（24h內(nèi)液體出量大于

14、入量）和正平衡組（24h內(nèi)液體出量小于入量），把年齡65歲，APACHE II20和血肌酐2.0mg/dl等作為影響因素進(jìn)行分析；分別比較兩組不同觀察日的CPIS、PCT；比較兩組抗生素治療有效率、2周內(nèi)撤機(jī)成功率及最終轉(zhuǎn)歸。    1.3PCT檢測(cè)方法使用半定量的免疫色譜監(jiān)測(cè)法。檢測(cè)步驟參照說明書。PCT測(cè)量結(jié)果分為4級(jí)：正常為0.5g/L；輕度升高為0.5g/L；明顯升高為2.0g/L；顯著升高為10.0g/L。本次研究中PCT分為2.0g/L和2.0g/L。    1.4診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)    1.5

15、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。首先采用單樣本Kolmogorov-Smirnow檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不同觀察日CPIS比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，使用2檢驗(yàn)。設(shè)P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2結(jié)果    2.1出現(xiàn)液體負(fù)平衡（診斷后7d內(nèi)的任何一天）的患者共36例，尿量達(dá)2 0006 000ml/d，平均（3 560±1 830）ml/d，液體負(fù)平衡量為3003 500ml/d，平均（2350±1060）ml/d，生存率達(dá)77.78（28/36）；其中第3天首次出現(xiàn)負(fù)平衡5例，第4天9例，第5天11例，第6天7例，第7天4例。同期內(nèi)未出現(xiàn)自發(fā)性多尿及液體負(fù)平衡的患者共28例，生存率21.42（6/28）。兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（220.08，P0.05）。    2.2基礎(chǔ)疾病等因素及預(yù)后的比較見表2    2.3兩組CPIS的