供應(yīng)室醫(yī)院感染小組手冊

1、康腎醫(yī)院感染管理小組工作手冊（年月修訂）科室： 供應(yīng)室年度： 2016年自治區(qū)第六人民醫(yī)院感控科制手冊填寫說明1. 本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，各項內(nèi)容要求及時填寫，字跡清楚。2. 醫(yī)院感染控制科將定期對科室醫(yī)院感染工作質(zhì)量進行考核，考核結(jié)果計 入科室月績效考核中。3. 科室每月對質(zhì)控質(zhì)量進行檢查和評價，提出整改措施并落實。4. 本手冊所指第一季度為12月、1月、2月，第二季度為3月、4月、5月, 第三季度為6月、7月、8月，第四季度為9月、10月、11月，以此類 推。5. 科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開一次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并且有 講義及考核記錄，考核成績需要記錄在手冊內(nèi)，講義

2、及試卷每季度裝訂 后存檔，全年人員培訓(xùn)率應(yīng)達100%。6. 科室醫(yī)院感染管理小組每月自查1次，合格打“，不合格打“X” , 不適用打“ O”，表中列出檢查地點/內(nèi)容均需檢查到；7. 手衛(wèi)生依從性自查表每月自查1次，并進行分析匯總存在問題及改進的 情況。8. 本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存。1供應(yīng)室感染防控小組成 12供應(yīng)室感染管理小組成員職責(zé) 13. 供應(yīng)室護理感控員職責(zé) 15科室年度醫(yī)院感染工作計劃 26第一季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 3供應(yīng)室清洗流程抽查表 3多酶液使用抽查表 4純水質(zhì)量扌由查表 4紙塑包裝封口機密合度測試登記表 5器械清洗、性能質(zhì)量檢查表

3、6器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄 7器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄 8清洗消毒器使用記錄表 9滅菌器使用記錄表 10醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄 11手衛(wèi)生依從性自查記錄表 12環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測記錄表 15科室感染小組自查記錄表 16醫(yī)院感染小組會議記錄表 218. 第二季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 22供應(yīng)室清洗流程抽查表 22多酶液使用抽查表 23純水質(zhì)量扌由查表 23紙塑包裝封口機密合度測試登記表 24器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 25器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄 26器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄 27清洗消毒器使用記錄表 28滅菌器使用記錄表 29醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄 30手衛(wèi)生依從性自查記錄表 31環(huán)境

4、衛(wèi)生學(xué)檢測記錄表 34科室感染小組自查記錄表 35醫(yī)院感染小組會議記錄表 409. 第三季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 41供應(yīng)室清洗流程抽查表 41多酶液使用抽查表 42純水質(zhì)量扌由查表 42紙塑包裝封口機密合度測試登記表 43器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 44器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄 45器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄 46清洗消毒器使用記錄表 47滅菌器使用記錄表 48醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄 49手衛(wèi)生依從性自查記錄表 50環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測記錄表 53科室感染小組自查記錄表 54醫(yī)院感染小組會議記錄表 5910. 第四季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)測表 60供應(yīng)室清洗流程抽查表 60多酶液使用

5、抽查表 61純水質(zhì)量扌由查表 61紙塑包裝封口機密合度測試登記表 62器械清洗、性能質(zhì)量檢查表 63器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄 64器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄 65清洗消毒器使用記錄表 66滅菌器使用記錄表 67醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄 68手衛(wèi)生依從性自查記錄表 69環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測記錄表 72科室感染小組自查記錄表 73醫(yī)院感染小組會議記錄表 78一、供應(yīng)室感染防控小組成員組長（科主任）：副組長（護士長）：二、科室感染管理小組職責(zé)1. 在感染控制科的指導(dǎo)下，開展本科室的醫(yī)院感染防控具體工作。2. 定期組織科室人員，學(xué)習(xí)相關(guān)法規(guī)與工作制度，通報近期科室內(nèi)情況，分析原因，貫徹整改措 施，不斷改進工作

6、。3. 監(jiān)督指導(dǎo)科室人員認(rèn)真執(zhí)行各項有關(guān)規(guī)章制度，消毒技術(shù)操作規(guī)范，減少醫(yī)院感染和交叉感染 的發(fā)生。4. 不定期抽查工作記錄與操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。5. 發(fā)現(xiàn)難以處理的問題，及時向感染控制科反映，尋求解決辦法。為持續(xù)質(zhì)量改進，提出合理化 建議。6. 科室內(nèi)院感工作評估小結(jié)，每月在科室交班會上通報一次。7. 督導(dǎo)完成各項防控醫(yī)院感染監(jiān)控、消毒隔離檢測、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等工作任務(wù)。三、科室護理感控員職責(zé)1. 積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員開展工作。2. 督促科室醫(yī)院感染管理各項制度、措施的落實，及時反饋有關(guān)信息。3. 負(fù)責(zé)督導(dǎo)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物標(biāo)本的采集質(zhì)量。4. 督導(dǎo)消毒隔離制度的執(zhí)行

7、，防止病人的病原體交叉?zhèn)鞑ァ?. 做好醫(yī)療廢物交接工作。6. 督導(dǎo)科室人員做好防護用品、手衛(wèi)生、消毒技術(shù)等各項工作。7. 積極宣教感染防控知識與制度，做好本科室人員的技術(shù)咨詢。8. 圍繞本科室醫(yī)院感染防控的質(zhì)量指標(biāo)進行月質(zhì)控。9. 擬定本科室醫(yī)院感染防控工作計劃與工作總結(jié)，交科室負(fù)責(zé)人審核。10. 協(xié)助科室領(lǐng)導(dǎo)召集醫(yī)院感染防控專題會議。四、科室年度醫(yī)院感染管理工作計劃指標(biāo):溫度:<24 C；濕度 <70 %月 份第調(diào)第二周第三周第四周合格率%溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度12五、第一季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)控表12問題與整改：六、第一季度供應(yīng)室清洗流程抽查表抽查清洗

8、過程有無缺陷，每周一次。月 份第一周第二周第三周第四周初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗1212問題與整改：七、第一季度多酶液使用抽查抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。月 份第一周第二周第三周第四周機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率1212問題與整改：八、第一季度純水質(zhì)量抽查表純水檢測合格后使用，每周一次。指標(biāo)：純水應(yīng)符合電導(dǎo)率w 15fS/cm月份第一周必/cm第二周yS/cm第三周 yS/cm第四周 yS/cm1212問題與整改:九、一季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表機型：封口參數(shù)設(shè)定:X123456789

9、101112131415161718192021222324252627282930311212問題與整改:十、第一季度器械清洗、性能質(zhì)量檢查記錄物品名稱清洗質(zhì)量檢查器械性能檢查數(shù)量準(zhǔn)確簽名無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性銳利性外觀完整靈活性配套性備注檢查總數(shù)：合格數(shù)量：性能檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量：合格率：性能檢查不合格數(shù)量：性能檢查合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：1一、第一季度器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄物品名稱包裝質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名包裝材 料包裝方 法物品名 稱包裝者姓名滅菌日 期失效日 期鍋號鍋次包外膠帶包內(nèi)指示 卡器械擺 放是否濕 包備注包裝質(zhì)量

10、檢查總數(shù)：合格數(shù)量：火菌檢查合格數(shù)量：效果評價r組長簽名:不合格數(shù)量：合格率：不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：十二、第一季度器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄物品名稱滅菌質(zhì)量檢杳存放質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名水、電、汽滅菌器檢杳B-D監(jiān)測物品裝 載、擺放物理監(jiān) 測化學(xué)監(jiān) 測生物 監(jiān)測運行 程序分區(qū)、分 架存放效期 內(nèi)溫度、濕 度清潔、消 毒備注火菌質(zhì)量檢查總數(shù)：合格數(shù)量：存放檢查合格數(shù)量：效果評價1組長簽名不合格數(shù)量：合格率：不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：十三、第一季度清洗消毒器使用記錄物品名稱物品數(shù)清洗過程檢查消毒、潤滑、干燥過程檢查清洗器內(nèi)清洗器簽名

11、量清洗用 水電、汽程序開 始時間程序選擇及運行清洗 水溫清洗劑清洗過 程監(jiān)測消毒 溫度消毒 時間潤滑劑干燥 效果程序結(jié) 束時間艙清潔、 干燥內(nèi)艙消毒備注清洗器使用總數(shù)：合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：十四、第一季度滅菌器使用記錄火菌日期：火菌設(shè)備號：操作人/復(fù)檢人：滅菌程序：器械敷料液體其它火菌鍋次：火菌參數(shù)設(shè)定：溫度：壓力：火菌總時長/火菌有效時間：BD測試：合格不合格化學(xué)監(jiān)測：合格不合格 生物監(jiān)測：合格不合格火菌階段觀測：溫度：火菌前：火菌中：火菌后：壓力：脈動：火菌：結(jié)束：打印記錄：合格不合格火菌開始時間/火菌結(jié)束時間：每鍋包外膠帶：每

12、鍋包內(nèi)指示卡：物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量十六.第一季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（12月）時間：地點：主講人：記錄人：參加人：（簽名）培訓(xùn)主要內(nèi)容：考核成績匯總姓名成績姓名成績姓名成績培訓(xùn)總結(jié)姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：第一季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（4月）姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查

13、人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：十七、第一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測表月份采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率12月問題及整改1月采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改2月采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改十八.第一季度科室感染小組自查記錄（12月）項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室下送車下收車其他職業(yè) 防 護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他環(huán)境設(shè)施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)

14、霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面電腦 鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒 滅 菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量

15、檢測目測放大鏡火菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落 實 情 況時間：檢查人：科室感染小組自查記錄（1月）項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、清洗室消毒室下送車下收車其衛(wèi)擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)他生職防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護業(yè)目鏡/面罩防護鞋圍裙其他防執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他護環(huán)境 設(shè) 施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味

16、滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面電腦 鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒 滅 菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟 進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測

17、放大鏡火菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落實 情 況時間：檢查人：科室感染小組自查記錄（2月）項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室下送車下收車其他職 業(yè) 防 護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護 目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他環(huán)境 設(shè) 施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅

18、菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面電腦 鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒滅無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回污物回收潔物下送污物車清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測放大鏡火

19、菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落 實 情 況時間：檢查人：十九、第一季度醫(yī)院感染小組會議記錄二十、第二季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)控表指標(biāo)： 溫度：24 C；濕度70 %月 份第一周第二周第三周第四周合格率%溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度345問題與整改：1一、第二季度供應(yīng)室清洗流程抽查表抽查清洗過程有無缺陷，每周一次月 份第一周第二周第三周第四周初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗345問題與整改:二

20、十二、第二季度多酶液使用抽查抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。月 份第一周第二周第三周第四周機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率345問題與整改：二十三、第二季度純水質(zhì)量抽查表純水檢測合格后使用，每周一次。指標(biāo)：純水應(yīng)符合電導(dǎo)率w 15jS/cm。月份第一周 |jS/cm第二周卩S/cm第三周|jS/cm第四周（JS/cm345問題與整改：二十四、二季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表機型：封口參數(shù)設(shè)定:X12345678910111213141516171819202122232425262728293031345問題與整改:二

21、十五、第二季度器械清洗、性能質(zhì)量檢查記錄物品名稱清洗質(zhì)量檢查器械性能檢查數(shù)量準(zhǔn)確簽名無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性銳利性外觀完整靈活性配套性備注檢查總數(shù)：合格數(shù)量：性能檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量：合格率：性能檢查不合格數(shù)量：性能檢查合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：二十六、第二季度器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄物品名稱包裝質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名包裝材 料包裝方 法物品名 稱包裝者姓名滅菌日 期失效日 期鍋號鍋次包外膠帶包內(nèi)指示 卡器械擺 放是否濕 包備注包裝質(zhì)量檢查總數(shù)：合格數(shù)量：火菌檢查合格數(shù)量：效果評價r組長簽名:不合格數(shù)量：合格率：不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)

22、生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：二十七、第二季度器械滅菌、存放質(zhì)量檢查記錄物品名稱滅菌質(zhì)量檢杳存放質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名水、電、汽滅菌器檢杳B-D監(jiān)測物品裝 載、擺放物理監(jiān) 測化學(xué)監(jiān) 測生物 監(jiān)測運行 程序分區(qū)、分 架存放效期 內(nèi)溫度、濕 度清潔、消 毒備注火菌質(zhì)量檢查總數(shù)：合格數(shù)量：存放檢查合格數(shù)量：效果評價1組長簽名不合格數(shù)量：合格率：不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：二十八、第二季度清洗消毒器使用記錄物品名稱物品數(shù)清洗過程檢查消毒、潤滑、干燥過程檢查清洗器內(nèi)清洗器簽名量清洗用 水電、汽程序開 始時間程序選擇及運行清洗 水溫清洗劑清洗過 程監(jiān)測消毒 溫度消毒 時間潤滑

23、劑干燥 效果程序結(jié) 束時間艙清潔、 干燥內(nèi)艙消毒備注清洗器使用總數(shù)：合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量：合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：二十九、第二季度滅菌器使用記錄火菌日期：火菌設(shè)備號：操作人/復(fù)檢人：滅菌程序：器械敷料液體其它火菌鍋次：火菌參數(shù)設(shè)定：溫度：壓力：火菌總時長/火菌有效時間：BD測試：合格不合格化學(xué)監(jiān)測：合格不合格 生物監(jiān)測：合格不合格火菌階段觀測：溫度：火菌前：火菌中：火菌后：壓力：脈動：火菌：結(jié)束：打印記錄：合格不合格火菌開始時間/火菌結(jié)束時間：每鍋包外膠帶：每鍋包內(nèi)指示卡：物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編號數(shù)量物品名稱/編

24、號數(shù)量三十一 .第二季度手衛(wèi)生依從性自查記錄（3月）時間：地點：主講人：記錄人：參加人：（簽名）培訓(xùn)主要內(nèi)容：考核成績匯總姓名成績姓名成績姓名成績培訓(xùn)總結(jié)姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：手衛(wèi)生依從性自查記錄（7月）姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：姓項目手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施整 改 效 果時間：檢查人：三十三.第二季度科室感染小組自查記錄（3月）三十二、第二季

25、度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測表月份采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率3月問題及整改4月采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改5月采樣日期標(biāo)本種類采樣人結(jié)果不合格合格率問題及整改項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室下送車下收車其他職業(yè) 防 護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他環(huán)境設(shè)施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污

26、跡臺面電腦 鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒 滅 菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測放大鏡火菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽

27、查清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落 實 情 況時間：檢查人：科室感染小組自查記錄（4月）項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、清洗室消毒室下送車下收車其衛(wèi)擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)他生職防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護業(yè)目鏡/面罩防護鞋圍裙其他防執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他護環(huán)境 設(shè) 施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面電腦

28、 鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒 滅 菌無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回收，回收工具每次用后清洗消毒。污物回收潔物下送污物車清洗消毒手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟 進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測放大鏡火菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽查清洗、

29、消毒、滅菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落實 情 況時間：檢查人：科室感染小組自查記錄（5月）項目內(nèi)容檢查地點/內(nèi)容手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施性能、數(shù)量合格（水龍頭、洗手液、擦手紙），手消劑數(shù)量充足，在有效期內(nèi)清洗室消毒室下送車下收車其他職 業(yè) 防 護防護用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)外科口罩 帽子手套口隔離衣護 目鏡/面罩防護鞋圍裙其他執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，按要求使用PPE護士技術(shù)員 實習(xí)生 其他環(huán)境 設(shè) 施各室整潔，無積灰，無污跡，無發(fā)霉，無異味滅菌機 清洗機 手工清洗池 超聲 清洗裝置 干燥設(shè)備 洗手間 其他工作區(qū)整潔，無積灰，無明顯污跡臺面電腦

30、鍵盤鼠標(biāo) 地板口風(fēng)口 其他污洗間整潔，保潔用品數(shù)量充足，按要求存放，消毒方法正確臺面 水池 抹布 消毒液 地巾/拖把地板其他醫(yī)療廢物分類正確，銳器放入銳器盒內(nèi)初洗間 清洗間 打包間 其他消毒滅無菌與非無菌物品分區(qū)存放。無菌物品存放間待消毒物品存放處口一次性無菌物品其他污物回收和潔物下送分車進行，污物封閉回污物回收潔物下送污物車清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟進行沖洗 洗滌漂洗 終末漂洗用干燥設(shè)備進行干燥是否其他檢測有器械清洗質(zhì)量檢測目測放大鏡火菌器械包小于 7公斤，內(nèi)放化學(xué)指示物是否壓力滅菌器每日 BD檢測，每周生物檢測是否每周抽查清洗、消毒、滅

31、菌質(zhì)量，有記錄。有無特殊感染物品按特定處理流程處理是否存 在 問 題時間：檢查人：整 改 措 施落 實 情 況時間：檢查人：三十四、第二季度醫(yī)院感染小組會議記錄三十五、第三季度供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)環(huán)境監(jiān)控表指標(biāo)： 溫度：24 C；濕度70 %月 份第一周第二周第三周第四周合格率%溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度678問題與整改：三十六、第三季度供應(yīng)室清洗流程抽查表抽查清洗過程有無缺陷，每周一次月 份第一周第二周第三周第四周初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗初洗超聲機洗678問題與整改:三十七、第三季度多酶液使用抽查抽查日機洗鍋次，多酶用量核查實物剩余量。月 份第一周第二周第三周第四周

32、機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率機洗鍋次多酶用量機酶比率678問題與整改：三十八、第三季度純水質(zhì)量抽查表純水檢測合格后使用，每周一次。指標(biāo)：純水應(yīng)符合電導(dǎo)率w 15jS/cm。月份第一周 |jS/cm第二周卩S/cm第三周|jS/cm第四周（JS/cm678問題與整改：三十九、三季度紙塑包裝封口機密合度測試登記表機型：封口參數(shù)設(shè)定:X12345678910111213141516171819202122232425262728293031678問題與整改:四十、第三季度器械清洗、性能質(zhì)量檢查記錄物品名稱清洗質(zhì)量檢查器械性能檢查數(shù)量準(zhǔn)確簽名無污物無污跡無水印無血跡無銹跡干燥閉合性銳利性外觀完整靈活性配套性備注檢查總數(shù)：合格數(shù)量：性能檢查合格數(shù)量：效果評價組長簽名不合格數(shù)量：合格率：性能檢查不合格數(shù)量：性能檢查合格率：缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)：缺陷發(fā)生原因：整改措施：四一、第三季度器械包裝、滅菌質(zhì)量檢查記錄物品名稱包裝質(zhì)量檢查抽查數(shù)量簽名包裝材 料包裝方 法物品名 稱包裝者姓名滅菌日 期失效日 期