糖尿病病歷模板15941

1、主訴：糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周現病史：患者發(fā)現血糖增高至今有 3年余。表現為頭痛，頭暈，口渴，口 苦，乏力等。當時查空腹血糖11.2mmol/L，長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡 達、消渴丸，量不詳）血糖控制在 6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高 時，就會出現頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑 餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙 下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便 尚可，體重明顯減輕3公斤。既往史：

2、患者既往健康狀況一般；患有 糖尿病”病史3年；無手術外傷、 輸血及獻血史。無食物藥物過敏史。預防接種不詳。個人史：生于原籍；無外地長期居住史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚；家人均健康，家庭關系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認有家族性遺傳病和傳染性疾病史。體格檢查T 366C P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無 黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱 無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm,對光反射靈敏

3、，調節(jié)反射存在；鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常；口唇無紫紺，牙齦無充血咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒 張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛；叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無 隆起，未觸及震顫；叩診心濁音界不擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝 脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動性濁音陰性；雙腎區(qū) 無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生

4、理彎曲存在，無壓痛及 叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現水腫。病理反射未引出。?？茩z查神志清，無失語，無構音異常，一般情況可。嗅覺視力未測，兩眼各方向 運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑約 3.0m m,直接間接對光反射靈敏，未引 出眼震。感覺系統(tǒng)無異常，右側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）右側巴彬斯基征（-）左側（-）。輔助檢查血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖 32.55mmoi/L;肝腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測顱內部分動 脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1肝彌漫性回聲改變2雙腎小結石；心電圖 示：竇性心動

5、過速，心電軸正常。初步診斷：糖尿病醫(yī)師：2017-04-1216： 30首次病程記錄患者*，女71歲，以糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主 訴入院?；颊甙l(fā)現血糖增高至今有 3年余。表現為頭痛，頭暈，口渴，口苦， 乏力等。當時查空腹血糖11.2mmol/L，長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達、 消渴丸，量不詳）血糖控制在 6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時， 就會出現頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓， 頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢 浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以糖尿

6、病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚 可，體重明顯減輕3公斤?；加刑悄虿　辈∈?年。查：T 366C P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體 合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側 瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，調節(jié)反射存在；鼻道通暢，無異常 分泌物，鼻旁竇無壓痛；耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常；口唇無紫紺，牙齦無充血；咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱， 氣

7、管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動兩側對稱，觸覺 語顫正常。胸骨無壓痛；叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏 動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫；叩診心濁音界不擴大，心率 80次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動性濁音陰性 雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生 理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現水腫。病理 反射未引出。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.

8、55mmoi/L;肝腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測 顱內部分動脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結石；心電圖示：竇性心動過速，心電軸正常。初步診斷：糖尿病。診斷依據：1.糖尿病病史3年余；2.頭暈、胸悶、胸悶、體乏；3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。診療計劃：1.飲食療法（低糖飲食）；2.降糖；3.預防感染；4.對癥及支持治 療。醫(yī)師：2017-04-138:00今日查房：患者自訴頭暈、頭疼、胸悶、體乏稍有所減輕，口渴口干減 輕，饑餓感緩解，飲食減少；查體：T 367C BP 135/84mmH神志清、精神可、飲食減少、睡眠差、易驚醒，大小便正常

9、。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)； 余無不適，注意休息。按原用藥方案治療。醫(yī)師：2017-04-158:30今日查房，患者自訴頭痛，頭暈、胸悶、心悸，體乏較前有明顯減輕；口渴口 干減輕，饑餓感緩解，飲食減少查體：T 36.5C BP 125/70mmH神志清、精神好 轉、飲食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；余 無不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治療。醫(yī)師：2017-04-18 8:20今日查房，患者自訴頭痛，頭暈、胸悶、心前區(qū)不適癥狀較前有明顯減輕；口 渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少。查體：T 36.1C BP 118/65mmH神志清、精神好轉、飲食增加、睡眠改善，大小

10、便正常。心肺功能無異常，生命體征平 穩(wěn)；昨日復查：葡萄糖18.7mmoi/L，余無不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治 療。醫(yī)師：2017-04-209:00今日查房，患者自訴頭痛，頭暈、胸悶、心悸，體乏無力明顯改善。查體：T36.6C BP 120/80mmH神志清、精神轉佳、飲食如常、睡眠良好，大小均便正 常；心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；昨日復查：葡萄糖7.91mmoi/L，余無不適?；颊咭蟪鲈河诩抑欣^續(xù)鞏固治療，告知院外注意事項。醫(yī)師：出院記錄姓名:*入院日期：2017-04-12性別:女出院日期：2017-04-20年齡:71歲住院天數： 8天入院情況：患者*，女，71歲，以糖尿病病史3

11、年余，頭暈，胸悶，乏 力一周”為主訴入院?；颊甙l(fā)現血糖增高至今有 3年余。表現為頭痛，頭暈，口 渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖 11.2mmol/L,長期口服降糖藥物（二甲雙 胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時，就會出現頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏 迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診 查以糖尿病”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小 便多，大便尚可，體重明顯減輕 3公斤?；加?糖尿病”病史3年。輔助檢查： 血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L ;肝 腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度 增快；腹部彩超示：1肝彌漫性回聲改變2雙腎小結石；