急性缺血性腦卒中的超早期判斷與治療進(jìn)展

1、急性缺血性腦卒中的超早期判斷與治療進(jìn)展張微微北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科時(shí)間就是大腦這句話對(duì)于腦卒中患者尤其適用。自從90年代溶栓治療得到認(rèn)可后,急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療在中國(guó)的神經(jīng)病學(xué)界得到了普及,越來越多的急性缺血性腦卒中患者在傷殘邊緣上被挽救,但平均每100例患者中僅有5例能夠得到理想的溶栓治療。北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍腦血管病協(xié)作組聯(lián)合全國(guó)35家醫(yī)院,在2002-6-30日至2003-4-30日期間共統(tǒng)計(jì)急性缺血性腦卒中患者2914例,其中得到靜脈溶栓治療者占5%。延誤治療的主要原因是路程的耽擱及早期判斷不清,因此,急性缺血性腦卒中的超早期判斷與治療顯得格外重要。本文對(duì)急性缺血性腦卒中的超

2、早期判斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、新近指南對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷要求2003年美國(guó)中文指南最新版缺血性卒中的早期治療指南對(duì)急性缺血性卒中的評(píng)估要求如下:1.初診評(píng)估的首要目標(biāo)是明確患者的缺損殘障是由于缺血性卒中而非其它系統(tǒng)性、神經(jīng)科疾病,特別是顱內(nèi)出血所致;其次,評(píng)估有助于決定卒中急性期是否行溶栓治療;再次,診斷性檢查有助于篩查出卒中性內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;最后,評(píng)估還能提供病史資料或其它信息,有助于明確卒中血管分布區(qū)域、病理及病因等可能性信息。2.神經(jīng)系統(tǒng)缺損殘障的原因有待于被明確。卒中患者一般表現(xiàn)為突發(fā)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分患者可為進(jìn)行性加重或波動(dòng)性癥狀。大部分患者發(fā)病時(shí)神智清楚,而大

3、面積腦梗死、基底動(dòng)脈閉塞、小腦卒中伴水腫壓迫腦干會(huì)出現(xiàn)意識(shí)減退。頭痛的發(fā)生率約為25%,惡心、嘔吐多發(fā)生于腦干或小腦性卒中。3、立即進(jìn)行的診斷性檢查:鑒別疑診為急性缺血性卒中所有患者:腦部CT(在有條件部門,腦部MRI心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能全血計(jì)數(shù),包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間/ 國(guó)際正常比率部分凝血酶原激活時(shí)間選擇性病例:肝功能毒理篩查血液酒精檢查妊娠試驗(yàn)氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治?若疑診低氧血癥胸片(若疑診肺部疾病腰穿(若疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血,而CT檢查無出血腦電圖(若疑診癲癇早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志(血栓形成或栓塞早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)(島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶?/p>

4、白質(zhì)界限消失和腦溝變淺二、近來國(guó)內(nèi)外對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)到了飛速發(fā)展,國(guó)際上對(duì)TIA的診斷也有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。Waxman和Toole將TIA稱為癥狀持續(xù)時(shí)間短暫的腦梗死(cerebral infarction with transient signs,CITS。TIA系缺血性卒中,24 h的TIA觀點(diǎn)應(yīng)一去不復(fù)返了;持續(xù)30 min至1 h的TIA應(yīng)按卒中積極治療;昔日診斷TIA的標(biāo)準(zhǔn)今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件;頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療;1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA(30 min以內(nèi)可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防,謹(jǐn)防昔日TIA成為今日卒中。TIA起病迅速,癥狀多在5分鐘之內(nèi)達(dá)到高峰(通

5、常不到1分鐘,持續(xù)時(shí)間約2-15分鐘。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均持續(xù)14分鐘,椎基底動(dòng)脈TIA平均持續(xù)8分鐘。1/3的TIA患者將發(fā)展為卒中,而初發(fā)的TIA往往會(huì)再發(fā)。另有研究提示,若癥狀持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí),則24小時(shí)內(nèi)癥狀完全緩解的機(jī)率低達(dá)約2%,持續(xù)1-24小時(shí)的TIA中有5/6將造成永久性損害。如果癥狀持續(xù)超過10 min,則TIA的可能性非常小,即便是TIA,也需要立即治療。因此,持續(xù)30分鐘的TIA就應(yīng)視為缺血性卒中,超過1小時(shí)的TIA應(yīng)該按照腦梗塞積極進(jìn)行超早期診斷和治療。TIA預(yù)示著將發(fā)生卒中,有TIA者其進(jìn)展為卒中的幾率要比無TIA者高10倍。TIA初次發(fā)作后,進(jìn)展為卒中的幾率將明

6、顯增加,其中一周內(nèi)發(fā)生者占5%;1個(gè)月內(nèi)發(fā)生者占10%;1年內(nèi)發(fā)生者占20%;5年內(nèi)發(fā)生者占35%。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA伴頸總動(dòng)脈狹窄的患者超過70%,其中有40%以上在2年內(nèi)發(fā)生卒中。有報(bào)道:首次TIA發(fā)作到卒中發(fā)生的時(shí)間:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)平均為1年,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)平均為2年。單純TIA發(fā)作并不能直接導(dǎo)致死亡。2001年5月里斯本的第十屆歐洲卒中會(huì)議提出:應(yīng)該把TIA看成是全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一個(gè)指征。事實(shí)上,TIA的主要死亡原因是冠狀動(dòng)脈疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者約占6%10%。TIA患者除做腦部的檢查之外,還應(yīng)該進(jìn)行心臟及頸動(dòng)脈的檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能存在的動(dòng)脈硬化或冠心病

7、。當(dāng)今缺血性卒中的死亡率不到30%,但致殘率卻高達(dá)90%,這提示我們應(yīng)該重視TIA階段的治療,以減少致殘。TIA患者來院就診,往往不是首次發(fā)作。臨床可能遇到一患者在活動(dòng)狀態(tài)下,突然右側(cè)完全偏癱伴失語,數(shù)分鐘后緩解,可正常行走,但上肢運(yùn)動(dòng)和語言僅部分恢復(fù),且在此基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)生TIA,最終,MRI影像上可見小灶梗死。從病因病理學(xué)上分析,可能是動(dòng)脈硬化斑塊脫落后首先栓塞大腦中動(dòng)脈主干,出現(xiàn)首次TIA。幾分鐘后,隨血流的沖刷和血管自身調(diào)節(jié),主干動(dòng)脈再通,但栓塞分支小動(dòng)脈,最終遺留小灶梗死。判斷兩次TIA之間是否完全緩解,臨床靠癥狀、體征和影像學(xué)。假設(shè)首次發(fā)作TIA與第二次發(fā)作之間的間隔為6 h,但第二

8、次以后的發(fā)作未能完全恢復(fù),已達(dá)30 min以上,提示腦內(nèi)有局部病灶超過6 h。倘若此時(shí)溶栓,勢(shì)必造成出血。影像學(xué)研究提示:過去認(rèn)為TIA在影像學(xué)上是不該出現(xiàn)異常的。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI的問世,使人們深一步認(rèn)識(shí)了TIA病理生理學(xué)過程。最初人們是通過制作動(dòng)物模型,發(fā)現(xiàn)DWI 可顯示出腦組織的缺血性改變。DWI能夠非常清楚地顯示組織缺血后的改變情況,在血流完全被阻斷后一分鐘內(nèi),DWI即可呈異常表現(xiàn)。因此,梗死早期行DWI掃描有助于判斷病情預(yù)后。DWI的改變意味著細(xì)胞水腫的發(fā)生,提示不可逆損傷及新鮮病灶的存在,它評(píng)估組織缺血性改變情況較CT、MRI(普通磁共振更敏感、更客觀。DWI出現(xiàn)異常,說明

9、TIA已經(jīng)轉(zhuǎn)化為梗死。灌注成像(PWI是代表局部腦血流的影像,TIA者PWI異常信號(hào)在影像學(xué)上最早出現(xiàn),有人提出:卒中后30 min ,PWI即可顯像,這意味著有可逆性缺血損傷存在,而此時(shí)彌散成像(DWI尚無異常。研究指出,PWI-DWI之間是治療時(shí)間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學(xué)依據(jù)。許多TIA 患者被證實(shí)有梗死灶(2%48%的是通過CT,31%的是通過MRI。若TIA癥狀持續(xù)在1小時(shí)以上,其CT或MRI提示梗死灶的可能性會(huì)更大。然而,由于TIA是癥狀學(xué)診斷,有的TIA完全緩解后,MRI上仍可見到1cm左右的小病灶,實(shí)際上是一次腔隙性梗死,但臨床不遺留任何癥狀,這種患者占TIA的20%。對(duì)于頻繁

10、發(fā)作的TIA,考慮到大動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈-動(dòng)脈性栓塞為病因,應(yīng)選擇積極介入治療或溶栓,末次TIA后的治療關(guān)鍵是通過減少危險(xiǎn)因素而達(dá)到預(yù)防進(jìn)一步的TIA或中風(fēng)。約42%的中風(fēng)患者在發(fā)病24小時(shí)后才就診,此時(shí)已錯(cuò)過了有效的溶栓治療時(shí)機(jī)。三、關(guān)于溶栓的幾個(gè)問題1.溶栓后發(fā)生陳舊病灶或腦內(nèi)其他部位的出血:第十一屆歐洲卒中會(huì)議上有研究提示,溶栓后繼發(fā)出血部位不僅在新鮮病灶處,而且在既往陳舊病灶處也常發(fā)生。法國(guó)里昂神經(jīng)病專家Nighoghossian等報(bào)告,溶栓后腦微出血約占20-40%,其中陳舊性缺血灶內(nèi)的腦出血和腦微出血是無陳舊病灶的7倍。陳舊性腦微出血表明腦小血管有病變,高血壓、糖尿病和長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物

11、使這些病變惡化。Nighoghossian研究了100例(19-83歲應(yīng)用溶栓治療的缺血卒中,其中26例發(fā)現(xiàn)溶栓后早期腦出血。T2加權(quán)梯度回波MRI技術(shù)檢測(cè)結(jié)果,18/26微出血;8/26例7天內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)陳舊病灶內(nèi)出血。S.vanWestrum等報(bào)道20例接受溶栓患者,4例SICH(20%,3/4例死亡,4例早期頭顱CT均提示有較大梗死灶,且均為3小時(shí)時(shí)間窗過后(平均超出48分溶栓的。本組5例有陳舊腔隙,3例有白質(zhì)疏松。結(jié)論是:頭顱CT提示陳舊性腔梗或白質(zhì)疏松并不是溶栓禁忌的條件,但70歲以上老年人影像學(xué)提示有陳舊腔?；虬踪|(zhì)疏松,由于他們可能伴有腦小動(dòng)脈病,rt-PA溶栓后S ICH危險(xiǎn)性會(huì)增

12、高。高齡、高血壓、糖尿病、高血脂等均可造成小動(dòng)脈病變,從病理學(xué)角度分析,這些有腦小動(dòng)脈病變者,在急性缺血狀態(tài)下,容易有微出血伴隨,特別是伴有陳舊梗死灶或微小腔隙存在,繼發(fā)出血的可能性較大。反之,沒有小動(dòng)脈病變者,小血管結(jié)構(gòu)相對(duì)完好,微出血的機(jī)會(huì)少,溶栓風(fēng)險(xiǎn)小。2.溶栓后血栓復(fù)發(fā)問題缺血性卒中超早期溶栓治療被認(rèn)為是理想的抗栓治療手段,成功的病例溶栓后1小時(shí)即可戲劇性見效。問題在于溶栓成功后,12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦梗死,有學(xué)者稱之為復(fù)栓。如何避免復(fù)栓的發(fā)生是臨床極為關(guān)注的問題。有研究提示心肌梗死溶栓成功后約20%(5%-30%復(fù)發(fā),腦梗死復(fù)栓比例尚未見報(bào)道。國(guó)內(nèi)常用尿激酶(UK靜脈溶栓。UK的半衰

13、期約14±6分鐘,入血后它直接作用于纖溶酶原,纖溶酶原主要溶栓機(jī)制是溶解血栓成分中的纖維蛋白,半衰期過后UK迅即被清除出血液,但其溶栓和抗凝作用仍可繼續(xù)維持6-8小時(shí),此時(shí)發(fā)揮抗栓作用的機(jī)理是:(1被UK作用激活的纖溶酶原仍在起作用;(2由于血栓生成,體內(nèi)纖維蛋白原已被消耗,使纖維蛋白原的降解物增加,使體內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)的去纖維蛋白原血癥狀態(tài),恢復(fù)含量尚需一定的時(shí)間;(3由于血栓造成抗纖維蛋白溶酶的消耗,使纖維蛋白溶酶相對(duì)活躍;(4由于纖溶酶原作用使血小板質(zhì)量減低。由于血小板不易被尿激酶溶解掉,6-8小時(shí)后,在富含血小板的陳舊斑塊處可能會(huì)重新形成血栓。這種新鮮血栓容易使開放的血管再閉塞。隨

14、著溶栓過程的結(jié)束,體內(nèi)纖溶活性消失,此時(shí)凝血過程又重新啟動(dòng),導(dǎo)致新血栓形成。這就是為什么溶栓成功再梗塞往往發(fā)生于6-8小時(shí)后。Maiza等發(fā)現(xiàn)rt-PA的溶栓效果與豆紋動(dòng)脈是否閉塞有關(guān)。豆紋動(dòng)脈不受累者,溶栓后效果良好率為85%,若豆紋動(dòng)脈閉塞,溶栓后效果良好率僅為45%。3.溶栓治療中發(fā)生低灌流性腦梗死問題低灌流性腦梗死包括交界區(qū)梗死或稱分水嶺性腦梗死,約占缺血性梗死的10%。經(jīng)典的例子是先有顱外動(dòng)脈狹窄或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,這時(shí)若發(fā)生全身低血壓或局部缺血,就可導(dǎo)致低灌流損傷。此后,在大腦前、中、后動(dòng)脈之間的交界區(qū)會(huì)逐漸出現(xiàn)腦梗死。短時(shí)間迅速降壓易導(dǎo)致低灌流性腦梗死。急性卒中患者大多血壓反射性升高,此時(shí)血壓不主張快速積極降至平時(shí)理想的水平,而是在一周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平。這是由于高血壓病人動(dòng)脈血壓只要較平時(shí)降低30%以上,自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力會(huì)受到影響,腦血流量就會(huì)減少。有研究提示,就診當(dāng)日血壓降低幅度不能超過:收縮壓30/舒張壓20mmHg,住院后24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者,若收縮壓降低超過30mmHg,舒張壓降低超過20mmHg,預(yù)后不良。收縮壓120-180mmHg,舒張壓80-105mmHg可以不用降壓藥,待脫水和病人安靜后可能緩慢降