護理安全管理研究進展

1、    【摘要】  加強護理安全管理，是最大限度地防止護理糾紛、差錯及事故的發(fā)生，是當今擺在護理管理者面前的一項緊迫而艱巨的任務。此文對國內(nèi)外關(guān)于護理安全問題的研究及現(xiàn)狀進行闡述，分析了護理安全因素，提出了護理安全管理相應策略。 【關(guān)鍵詞】  護理安全 護理管理 研究進展    隨著護理學科的發(fā)展和法律制度的健全，如何加強安全護理管理已成為現(xiàn)代護理管理者研究的重要課題。護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡1。護

2、理安全是反映護理質(zhì)量高低的重要標志，是保護患者得到良好護理和優(yōu)質(zhì)服務的基礎(chǔ)，對維護醫(yī)院正常工作秩序和社會治安起到至關(guān)重要的作用。    1  護理安全管理國外研究的現(xiàn)狀    1.1  構(gòu)建醫(yī)療護理安全管理機構(gòu)  國外設(shè)有專職機構(gòu)，全面負責安全管理。如澳大利亞成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會”，其任務就是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護人員，旨在將事關(guān)患者生命財產(chǎn)安全的意外事件發(fā)生率降到最低點。在委員會和政府等多方監(jiān)督和管理之下，珀斯愛德華紀念醫(yī)院改變了原來業(yè)務混亂狀況，醫(yī)療安全和服務質(zhì)量達到行業(yè)標準，保障了患者的安

3、全2。此外WHO成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護人員洗手工作著手，致力于改進患者的安全狀況，取得良好的效果3。從國外經(jīng)驗可見，只有設(shè)立專職的安全管理機構(gòu)，做到職責明晰，才能達到理想的管理效果。    1.2  建立科學的差錯報告系統(tǒng)  一個高效、暢通、無障礙的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)，對及時收集和反饋信息，促進醫(yī)療安全，有著重要的作用。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫(yī)護質(zhì)量行動”提議4，目的在于鼓勵美國各級衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動的上報醫(yī)療護理安全事故，營造合法化的安全事故上報氛圍，構(gòu)建高效的上報系統(tǒng)。美國國家患者安全中心

4、（NCPS）設(shè)有安全信息處理的專職人員，開辟了網(wǎng)絡化的上報途徑，并在第一時間給予信息反饋。其經(jīng)驗表明，不僅要及時上報已經(jīng)造成傷害的事件，還要上報暫時沒有對患者造成傷害的潛在危險因素5。建立上報系統(tǒng)的意義在于發(fā)現(xiàn)安全體系的薄弱環(huán)節(jié)，而不是單純的評價不良事件的危害。當整個安全控制系統(tǒng)出現(xiàn)偏差時，不管是否造成損害，都要鼓勵護士及時上報，以期在第一時間采取補救措施。    1.3  對護理差錯認識與舉措  在美國醫(yī)學研究所（IOM）的報告中，美國專家只用了“醫(yī)療錯誤”而未用我們常用的“醫(yī)療事故”一詞6。國外，尤其是美國，隨著觀念實質(zhì)的變化，對

5、護理安全的關(guān)注與實踐也涉及全社會各個領(lǐng)域。他們認為，簡單地通過責罰醫(yī)務人員的行為，不僅不能實現(xiàn)對護理安全切實有效的控制，甚至可能會產(chǎn)生相反的作用，真正需要做的是如何有效分析過錯，找出錯誤的根源，運用現(xiàn)代管理技術(shù)完善護理程序，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯誤發(fā)生，增加安全性7。美國的觀點認為應該將精力集中在醫(yī)療活動的系統(tǒng)設(shè)計和控制上。系統(tǒng)設(shè)計中對每一步驟的疏忽將導致無數(shù)錯誤的機會。美國醫(yī)學會提倡:構(gòu)建一個安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念:從指責犯錯誤的個體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曞e誤為促進安全性的機會8。使我們在不良事件發(fā)生后，并不僅關(guān)注誰犯了錯誤，而是通過系統(tǒng)分析事件，最后達到提高護士警覺性，消除護理安全系統(tǒng)疏漏

6、，不讓類似事件再現(xiàn)的目的。    1.4  運用SHEL事故分析法  護理事故、缺陷是護理質(zhì)量形成過程中的一種失控現(xiàn)象，是質(zhì)量管理缺陷造成的。而護理過失的防范是一個比較復雜的過程，它與人員素質(zhì)、技術(shù)和管理水平密切相關(guān)，而且受諸多因素的影響，SHEL事故分析法是近年由日本的醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出，認為醫(yī)療事故的形成主要受以下幾個方面的影響：S（soft）:指軟件部分，包括護理人員的業(yè)務素質(zhì)和能力；H（hard）:硬件部分，指護士工作的場所；E（environment）:臨床環(huán)境；L（litigant）:指當事人與他人，醫(yī)療事故可以通過對

7、這些因素的分析來找出醫(yī)療事故的原因，并制定相應的對策，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生9。    2  護理安全管理國內(nèi)研究的現(xiàn)狀    目前，我國的護理安全工作多由護理部和各科護士長監(jiān)督管理，缺乏專職機構(gòu)。管理制度不健全、職業(yè)道德教育薄弱、管理監(jiān)督不得力等影響護理安全的組織管理因素是對患者安全的最大威脅10。國內(nèi)對護理安全的管理實踐集中在醫(yī)院管理的層面，主要是從管理者的思想認識、醫(yī)務人員的思想素質(zhì)等傳統(tǒng)的倫理道德層次進行探討，措施也就主要是通過各種學習加強認識，通過對各種違反護理安全的手段進行懲罰達到效果。國內(nèi)目前還停留在對醫(yī)務人員的思想素質(zhì)強

8、化上，最常用的方法是對實施錯誤活動的當事人“點名、譴責、懲罰”。其實這種方法往往達不到預期目的，很多問題險些釀成的事故或者是差錯都被人為地隱藏了7。由于不能及時發(fā)現(xiàn)，就不能進行分析和校正，增加了患者的風險和不安全。而事實上正如Reason11瑞士奶酪理論所述，人的錯誤在整個系統(tǒng)中只占了很少一部分，差錯的防范系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責、團隊、技術(shù)、個體等因素，當每個屏障都存在漏洞、每個漏洞變成一個軌道時，就發(fā)生了差錯、事故。因此，如果整個系統(tǒng)不予糾正，僅僅責怪個體，同樣的差錯依然會發(fā)生。    3  影響護理安全因素    3

9、.1  人力資源不足，超負荷工作狀態(tài)  為滿足社會對醫(yī)療服務的需求，而加大各部門的工作量，造成部分科室的人員、設(shè)備、空間相對不足。當護士人手緊缺，工作超負荷時，多數(shù)護士無法適應多重角色的轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)角色沖突，長此以往，將使護士身心疲憊，也是構(gòu)成護理工作不安全的重要原因12。再有，過度工作和勞累同樣會引起注意力和警惕性的下降，導致錯誤的增加。    3.2  護理人員缺乏愛崗敬業(yè)精神  新職工、新設(shè)備的進入有一個培訓、適應、磨合過程。從統(tǒng)計分析來看，低年資護士容易發(fā)生不安全護理事件，由于她們專業(yè)知識

10、不夠豐富，技術(shù)操作不夠熟練，缺乏有效的溝通技巧，法律知識欠缺，理論與實踐的脫節(jié)，違反技術(shù)操作規(guī)程，容易導致操作失敗或操作錯誤，而發(fā)生護理差錯。    3.3  管理層的因素  安全護理管理是護理質(zhì)量管理的核心，護理質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、病人的安危、醫(yī)院的聲譽。管理制度不完善，制度執(zhí)行不力、上級對下級的監(jiān)控缺乏力度、對潛在的不安全因素缺乏預見性、對人力資源的教育、培訓不重視、護理人員的缺編、護士的待遇偏低會導致不安全護理的后果。    3.4  其他因素  差錯、事故的鑒定處

11、理仍沒有一個使醫(yī)患雙方都信賴滿意的機制。社會、媒體等對醫(yī)療機構(gòu)、人員尚缺乏公正的評價，醫(yī)院生存的環(huán)境還不令人滿意13。對護理安全有直接影響的主要因素還包括院內(nèi)感染、燙傷、跌倒與墜床、輸液滲出及壞死、環(huán)境污染、食品污染等。    4  護理安全管理策略    4.1  建立和完善統(tǒng)一的護理安全質(zhì)量管理體系  針對醫(yī)院護理安全質(zhì)量方面存在的問題，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應的預防與控制措施，規(guī)范護理工作流程的各個環(huán)節(jié)。建立以護理部-護士長-科室質(zhì)控員為主體，全體護理人人參加的護理安全管理組織體系，形

12、成護理監(jiān)控、科室互控、科內(nèi)自控的監(jiān)控網(wǎng)絡，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護理安全14。護理部按照護理質(zhì)量考評標準對全院護理質(zhì)量進行定期檢查或不定期抽查，召開會議，分析和解決存在的問題，及時糾正處理，并將檢查結(jié)果反饋到各病區(qū)，各病區(qū)對存在的問題進行分析，提出整改措施。    4.2  運用科學管理系統(tǒng)，建立護理安全管理路徑  護理安全是護理管理工作效益的體現(xiàn)，科學系統(tǒng)的管理方法有助于提高管理工作的成效。護士在工作中一旦發(fā)現(xiàn)危險因素或不良事件，立即通過上報系統(tǒng)報告，護士長從管理者、教育者的角度出發(fā)分析本病房存在的隱患，利用晨交班或會議

13、的機會組織護士進行全面討論、分析，使護士對存在的隱患有共同認識。并采取相應措施改善不良環(huán)節(jié)。管理委員會通過這些分析、評價，來掌握護理事故發(fā)生的狀況，進行集中分析，找出防止事故的對策。護理安全管理路徑一方面可以激發(fā)護士的自主參與性，加強護士和管理者的溝通，營造積極、公正的安全上報氛圍。另一方面可以促進規(guī)范化、系統(tǒng)化護理安全管理，有助于管理者根據(jù)流程，準確的解讀上報內(nèi)容，從整體的角度出發(fā)，兼顧個人因素和環(huán)境因素，及時反饋，合理處理，從本質(zhì)上減少和杜絕安全事故，使護理安全問題真正受到大家的重視2。    4.3  健全護理安全制度及處理應急預案  &

14、#160; 4.3.1  完善和制訂各項管理制度  要建立護理安全的有效體系，就必須實現(xiàn)對差錯的嚴格預防和控制。制定相應的護理制度和流程，使之人人知曉并在實踐中參照執(zhí)行，對可能產(chǎn)生護理不安全的高危環(huán)節(jié)進行重點關(guān)注和整治。定期對存在的不安全隱患進行重點講評分析。一個險些釀成差錯的不良事件，實際上因為偶然因素或因即時干預未產(chǎn)生后果。管理學的實踐證實，對這個方面的研究和控制與對實際產(chǎn)生不良后果的差錯研究具有同樣重要的預防和治理意義7。對各項護理安全工作應有檢查、監(jiān)督、反饋、講評、整改的機制。對已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)療不安全事件，應有危機處理方案，醫(yī)院管理部門應及時知曉，

15、協(xié)同處理，盡可能減輕不安全事件造成的危害，做好各項善后工作，盡快找出導致不安全的危險因素，并制定相應對策。    4.3.2  對各類緊急情況有應急預案  為確保病人住院期間的安全，病人入院后護士即根據(jù)病人的病情，結(jié)合病區(qū)環(huán)境做出初步評估?？剖冶仨毥∪≡夯颊呔o急狀態(tài)時的應急預案，如猝死、躁動、藥物引起過敏性休克等。在制訂應急預案時，首先重點突出“預防為主”的原則，如躁動應急預案中，建立該患者護理評估、床頭設(shè)立“墜床”提示牌及規(guī)范使用安全約束帶等安全防范措施的落實。其次，制定跌倒等事件發(fā)生后的應急處理措施及逐級上報程序。 

16、  4.4  重視風險意識、法律意識教育  長期以來，護士習慣于處于醫(yī)療服務的主導地位。因此在實踐中，護士更多考慮的是如何盡快地去解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題15。護理部要求護士對病人權(quán)利和護士義務有正確認識，加強風險意識教育及法律意識，規(guī)范護理行為，開展護理核心制度學習，結(jié)合醫(yī)療事故處理條例，讓護士充分意識到遵守規(guī)章制度、遵守護理規(guī)范是對自己的保護。護理工作中無處不潛藏著法律問題，為適應法制社會，護士應學法、懂法、守法。護士執(zhí)行每項操作前都要向病人解釋清楚，并認真做好病情觀察。根據(jù)科室特點制定相應護理常規(guī)、操作流程，護理文

17、書書寫規(guī)范，建立醫(yī)囑的查對制度和方法。    4.5  加強護理管理職能，轉(zhuǎn)變觀念，努力營造安全文化氛圍  做好護理安全管理工作，首先必須在全體人員中樹立護理安全的觀念，加強職業(yè)道德教育，時刻把病人安危放在心上。建立安全第一的觀點，應讓每位護理人員都明白，在護理的各個環(huán)節(jié)上都可能存在不安全的隱患，如果掉以輕心勢必危機四伏，對病人的生命帶來不可彌補的傷害。護理管理者應著眼于系統(tǒng)分析，對當事人避免單純的批評責備和處罰，營造安全文化氛圍，倡導主動報告護理過失和缺陷，善于以護理差錯事故的實例及時教育護士，使其加強工作責任心，吸取教訓，防止類似

18、事件發(fā)生，從而全面提高護理安全質(zhì)量。護理管理者還應該經(jīng)常檢查和督促護士嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并要加強護士業(yè)務素質(zhì)培訓，不斷充實和更新知識，提高對病人的護理安全質(zhì)量。    4.6  安全管理納入病房的目標管理  護士長采取科學管理病房的方法，進行恰當?shù)娜肆Y源管理，根據(jù)護士的能力、資歷及護理工作強度等合理調(diào)配護理人員，注意新、老護士搭配，并提供良好的工作環(huán)境，在排班上盡量做到滿足護士的要求，以調(diào)動她們的工作積極性，既要保證護理人員充足又要避免護士長期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯事故。當使用新的醫(yī)療儀器或開展新治療、新檢查時，組織全體護士認

19、真學習以掌握新知識、新技能。各種儀器上均將操作程序?qū)懬宄?，以便按程序正?guī)操作。為防止各種遺忘性差錯，科室建立交接班前的自查制度，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。    5  小結(jié)    護理質(zhì)量和護理安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。護理安全措施的更新和改革應當是一個持續(xù)改進、不斷追求完善的過程。我們要借鑒國外的經(jīng)驗，認真更新安全觀念，通過持續(xù)的、預防性的管理和改進，以患者需求為動力，緊跟醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療服務進展，分析相關(guān)因素，探索出一套行之有效的辦法。才能保證護理安全，使護理質(zhì)量更優(yōu)、更高，適應廣大群眾對醫(yī)療服務的高標準的需求?！緟⒖嘉?/p>

20、獻】  1 潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護理管理學.北京:科學技術(shù)文獻出版社，1999，350.2 季曉鵬，王志紅，陳亞華.國外護理安全管理的經(jīng)驗與啟示.中國實用護理雜志，2007，（23）2:58.3 Nellie Bristol.Patient safety alliance to tackle hand washing worldwide.The Lancet，2005，366:9490.4 Catherine AG，Sparkma.Focus on health care delivery，quality，and nursing.Association of Operating Room Nurses，2005，82（4）:656-660.5 James P Bagian.Patient safety:what is rea