改良挑眉式切口行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床觀察

1、改良挑眉式切口行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床觀察近年來隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷提高和完善,該手術(shù)的適用范圍亦不斷拓寬1，但是并非所有白內(nèi)障患者均可以采用該手術(shù)。對于伴視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者，為了滿足檢查眼底和激光治療的需要，手術(shù)需采用大切口以植入光學直徑較大的人工晶狀體；對于高齡和晶狀體核過硬患者，我們必須權(quán)衡小切口超聲乳化吸除手術(shù)和常規(guī)囊外摘除手術(shù)的利弊；此外超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)常見的并發(fā)癥是后囊破裂，尤其對于初學者，其補救方法為術(shù)中改行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)2。因此尋找一種操作簡便有效，可改變術(shù)式，并能克服常規(guī)囊外摘除手術(shù)后散光度大等缺點的白內(nèi)障手術(shù)方法，切口至關(guān)重要。我們將超聲乳

2、化白內(nèi)障吸除術(shù)挑眉式切口改良擴大成W形切口，并將該切口應用于行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)吸除中需擴大切口的病例，取得良好效果。現(xiàn)將隨訪結(jié)果報告如下。 一、資料和方法(一)一般資料選擇本院擬采用W形切口行白內(nèi)障手術(shù)患者98例(108只眼)，男50例，女48例；年齡4883歲，平均69歲；其中老年性白內(nèi)障36只眼（極核10只眼，極核15只眼，過熟期核11只眼），糖尿病性白內(nèi)障34只眼，高度近視并發(fā)白內(nèi)障17只眼，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障11只眼，其他并發(fā)性白內(nèi)障10只眼。術(shù)前視力10 cm手動至0.12。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。在老年性白內(nèi)障患者中，行超聲乳化術(shù)時發(fā)生后囊破裂9只眼；核硬度在級以上，行

3、超聲乳化時超聲能量不足12只眼，均擴大挑眉式切口，改為W形切口行囊外摘除術(shù)。糖尿病性白內(nèi)障患者中12只眼因伴糖尿病性視網(wǎng)膜病變而行超聲乳化吸除術(shù)后，擴大切口植入光學直徑6.57.0 mm的人工晶狀體。過熟期核11只眼、級核3只眼、晶狀體脫位1只眼，以及其他患者，均直接采用W形切口行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)。術(shù)后隨訪312個月。(二)手術(shù)方法1W形切口（1）：于102點鐘方位做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，以12點鐘方位為中點，距角膜緣2 mm做弦長5.0 mm的挑眉式切口，切口兩端距角膜緣3.5 mm，自切口兩端分別向前做垂直于切口的短切口，頂點距角膜緣2 mm，切口全長7或8 mm，呈W形，稱為“W形切口

4、”。在1/2厚板層鞏膜瓣下作隧道，于透明角膜內(nèi)1 mm處穿透進入前房，水平擴大內(nèi)切口至8或9 mm。1白內(nèi)障手術(shù)中的W形切口 2在超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)中，若出現(xiàn)后囊破裂、晶狀體脫位、核過硬所需超聲能量過大等情況，或因治療眼底病的需要，則將挑眉式切口改為W形切口而行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，并植入由美國博士倫眼科手術(shù)產(chǎn)品公司（Storz）提供的光學直徑6.5或7.0 mm、襻長13.013.75 mm的單片式硬性人工晶狀體。3閉合切口：采用10-0尼龍縫線在挑眉切口兩端沿放射狀方向各縫合1針，切口中央“8”字形縫合1針。(三)術(shù)后觀察術(shù)后處理及用藥同常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)后第3天、1及3個月分別檢查視力、

5、眼壓及角膜曲率，計算角膜散光度，并對手術(shù)前后角膜平均散光度進行統(tǒng)計學分析。(四)統(tǒng)計學方法采用Jaffe三角函數(shù)矢量計算法3計算術(shù)后第3天、1個月、3個月因手術(shù)引起的角膜散光度。二、結(jié)果(一)角膜散光情況的變化1角膜平均散光度（表1）：角膜平均散光度，術(shù)前與術(shù)后第3天（t=6.80）、1個月（t=5.20）、3個月（t=3.44）比較，差異有顯著性(P0.01)；術(shù)后第3天與1個月（t=3.09）、3個月（t=4.28）比較，差異有顯著性(P0.05)。表1108只眼白內(nèi)障手術(shù)前、后角膜散光度（s，D）時間平均散光度平均手術(shù)性散光度術(shù)前0.960.88術(shù)后第3天2.121.541.761.32

6、術(shù)后1個月1.590.901.020.75術(shù)后3個月1.360.831.230.932手術(shù)性散光度：運用矢量分析法計算手術(shù)前后角膜散光度的差值,即為角膜手術(shù)性散光度（表1）。該度數(shù)在術(shù)后第3天最大，至術(shù)后1個月時最小，后漸增大。術(shù)后1個月與第3天比較，差異有顯著性（t=5.07，P0.05)。3角膜散光軸位的變化：將045及136180軸位定為水平軸，將46135軸位定為垂直軸，角膜屈光力垂直軸大于水平軸時為順規(guī)性散光，反之為逆規(guī)性散光。比較手術(shù)前后散光軸位的分布（表2），順規(guī)性散光眼數(shù)術(shù)后第3天較術(shù)前明顯增多，差異有顯著性(2=49.04，P0.05)；術(shù)后3個月與術(shù)前比較，差異有顯著性(2

7、=6.64，P0.01)。 表2白內(nèi)障手術(shù)前、后108只眼角膜散光軸位分布百分比（%）時間順規(guī)性散光逆規(guī)性散光術(shù)前55.644.4術(shù)后第3天96.23.8術(shù)后1個月47.252.8術(shù)后3個月37.063.0(二)術(shù)后視力（表3）表3白內(nèi)障手術(shù)后108只眼視力分布情況術(shù)后時間0.10.20.30.40.50.91.0眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)眼數(shù)百分比(%)第3天1211.12220.37266.721.91個月1110.21816.67165.887.43個月1513.91816.77064.854.6術(shù)后第3天，裸眼視力1.0以上者6只眼(5.6%)，0.50.9者68

8、只眼(63.0%)，0.30.4者22只眼(20.4%)，0.2以下者12只眼(11.1%)。術(shù)后裸眼視力0.5以下的34只眼中，29只眼(85.3%)檢查眼底發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視退行性視網(wǎng)膜病變或陳舊性葡萄膜炎導致的視網(wǎng)膜病變。術(shù)后第3天、1及3個月時，裸眼視力0.5者分別為74只眼（68.5%）、79只眼（73.1%）和75只眼（69.4%）。(三)并發(fā)癥術(shù)后1只眼前房出血，2 d后自行吸收；未發(fā)現(xiàn)淺前房及低眼壓10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者。三、討論現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)逐漸向小切口方向發(fā)展，以達到損傷小，恢復快，術(shù)后散光小等目的。但是并非所有的白內(nèi)障手

9、術(shù)都可在小切口下順利完成，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥患者，需擴大切口完成手術(shù)；過熟期、核過硬或后囊不健康的白內(nèi)障患者，不宜行超聲乳化吸除術(shù)。如果千篇一律行超聲乳化吸除手術(shù)，必將出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。但是選擇傳統(tǒng)大切口手術(shù)，術(shù)后有可能出現(xiàn)散光度大、視力欠佳等不良結(jié)果。我們所采用的W形切口，經(jīng)過試用證明是一種操作簡便，應用范圍廣泛，效果良好的鞏膜大切口。(一)W形切口術(shù)后角膜散光情況變化的特點1手術(shù)導致的角膜散光度小：本研究結(jié)果與劉奕志等4報道角膜緣大切口白內(nèi)障手術(shù)結(jié)果比較顯示，W形切口優(yōu)于角膜緣大切口，分析其原因：(1)W形切口的位置較角鞏膜緣切口明顯偏后，而切口越遠離角膜，因手術(shù)導致的角膜散光度就越小5；(2

10、)W形切口弦長7 mm，內(nèi)切口長8 mm，整個切口弧長明顯增大，這種造型不僅避免了由于外切口過大而導致的散光度增大，而且足以順利娩出晶狀體核；(3)W形切口的閉合只需兩針放射狀縫線和1個“8”字線縫合，明顯少于閉合常規(guī)角鞏膜緣大切口所需要的57針，而縫線針數(shù)越少，產(chǎn)生不規(guī)則散光的可能性越小。2術(shù)后早期角膜屈光狀態(tài)即得到穩(wěn)定：本研究結(jié)果顯示，手術(shù)性散光度及軸向分布術(shù)后1個月與3個月比較，差異均無顯著性（P0.05）。這表明W形切口手術(shù)在術(shù)后1個月屈光狀態(tài)即達到穩(wěn)定，而常規(guī)角鞏膜緣大切口需46月6。其原因在于，W形切口是一種鞏膜隧道切口，愈合面積大，從而縮短了術(shù)后達到屈光穩(wěn)定狀態(tài)所需要的時間；此外

11、，W形切口采用2針放射狀縫合方式，由此產(chǎn)生的懸吊拉力最大程度地限制了切口瓣在愈合過程中的滑移。3角膜散光的逆規(guī)化改變：手術(shù)性散光度先減小后增大，是由于角膜散光由順規(guī)性向逆規(guī)性轉(zhuǎn)變而引起。術(shù)后早期由于縫線張力大、切口周圍組織水腫，導致與切口中心垂直徑線上的角膜變陡，產(chǎn)生順規(guī)性散光，后期隨著傷口組織水腫逐漸消退，縫線因水解吸收張力逐漸減少，切口松弛擴張，唇間結(jié)締組織長入，散光產(chǎn)生逆規(guī)性改變。術(shù)后逆規(guī)性散光眼數(shù)漸增多，至術(shù)后3個月逆規(guī)性散光68只眼（63.0%）。因此，我們在行手術(shù)切口縫合時，應根據(jù)術(shù)前角膜散光狀態(tài)，注意調(diào)整縫線松緊，使術(shù)后早期形成一定的順規(guī)性散光，以盡量避免術(shù)后遠期逆規(guī)性角膜散光的

12、出現(xiàn)。(二)臨床應用及意義W形切口術(shù)后散光度小，屈光穩(wěn)定早，因此是行囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)患者的理想選擇。雖然小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)中所占比例不斷增高，但其不能完全取代囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)。如過熟期白內(nèi)障，由于較難完成連續(xù)環(huán)行撕囊，因此超聲乳化手術(shù)相對困難；高硬度核白內(nèi)障在超聲乳化過程中所需超聲能量極高，往往嚴重損傷角膜內(nèi)皮細胞；葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障往往由于瞳孔粘連、閉鎖，虹膜極不健康，使超聲乳化手術(shù)難度增大且并發(fā)癥增多。這些類型的白內(nèi)障都應考慮首選囊外摘除手術(shù)，本研究中過熟期老年性白內(nèi)障11只眼，級核3只眼，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障11只眼，糖尿病性白內(nèi)障22只眼，均直接選用W形切口行囊

13、外摘除手術(shù)。糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后需隨診眼底改變，行眼底血管熒光造影或激光治療，植入大光學直徑人工晶狀體可為觀察眼底情況提供方便條件7。本研究所有糖尿病性白內(nèi)障患者全部植入6.5或7.0 mm人工晶狀體，其中包括12只眼行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后將挑眉切口擴大成W形切口，植入人工晶狀體。W形切口可作為以鞏膜隧道切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的常規(guī)備用切口。若超聲乳化術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥而需改行囊外摘除術(shù)時，可直接將挑眉切口的兩端向上擴大成W形切口（1）。如果將挑眉切口的兩端向下順延擴大以娩出晶狀體核，切口隧道則會明顯加長，使手術(shù)操作困難。而W形切口，由于部分鞏膜瓣可以掀開，隧道變短，便于手術(shù)操作。本研究

14、超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)過程中，9只眼后囊破裂，12只眼超聲能量達到60%仍不足以完成手術(shù)，而將挑眉切口擴大改為W形切口，順利完成囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)。綜合上述，W形切口經(jīng)過試用證明是一種操作簡便，應用范圍廣泛，效果良好的鞏膜大切口，既適用于囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)，也可作為超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的備用切口。作者單位：謝立信(266071 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)褚建(266071 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)王旭(266071 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)曹景(266071 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)朱剛(266071 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)姚瞻(266071

15、 青島，山東省醫(yī)學科學院眼科研究所)參考文獻1.Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members-1994 survey. J Cataract Refract Surg, 1995,21:378-387.2.Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg ,1996,22:737-742.3.大鹿哲郎，鮫島智一，宮田典男. 手術(shù)惹起角膜亂視變化量計算方法.日本眼科學會雜志，1995，99：901-909.4.劉奕志，李紹珍.人工晶體手術(shù)源性角膜散光的術(shù)中控制. 中華眼科雜志,1993,6:323-325.5.Masket S. Keratorefractive aspects of the scleral pocket incsion and closure method for cataract surgery. J Cataract Refract Surg ,1989,15:70-77.6.Richards SC, Brodstein RS, Richards WL, et al. Long term course of surgica