改良超濾對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響

1、改良超濾對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響                作者：吳鐵軍，湯服民，張躍東，熊健，羅運(yùn)成，王留江【摘要】  目的 觀察改良超濾(MUF) 對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響。方法 選取行二尖瓣膜置換術(shù)的46例患者,分為對(duì)照組和改良超濾組,對(duì)照組行常規(guī)體外循環(huán)，改良超濾組在體外循環(huán)后應(yīng)用改良超濾,在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束 (T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測定記錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺(tái)壓(Ppau

2、se)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI)，計(jì)算肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(P(A-a)O2)和氣道阻力，記錄術(shù)后呼吸支持時(shí)間。結(jié)果 各組體外循環(huán)術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化,但是改良超濾組的變化小于對(duì)照組。在T3、T4時(shí)間改良超濾組氧合指數(shù)高于對(duì)照組,氣道阻力和P(A-a)O2低于對(duì)照組(P0.05)。術(shù)后呼吸支持時(shí)間改良超濾組小于對(duì)照組(P0.05)。結(jié)論 改良超濾技術(shù)能夠改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的呼吸動(dòng)力學(xué)。 【關(guān)鍵詞】  改良超濾;瓣膜置換術(shù);肺功能;體外循環(huán)Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effec

3、t of modified ultrafiltration(MUF) on pulmonary function after cardiac valve replacement.METHODS 46 patients who underwent mitral valves replacement were randomly divided into MUF group(n=24) and control group(n=22) without MUF. The pneumodynamic parameters such as peak airway pressure(Ppeak)、oxygen

4、 index(OI) were measured at the following points: before surgery,the end of MUF, 6 hours, 12 hours after end of cardiopulmonary bypass(CPB).Ventilatory support time was also measured. RESULTS The peak airway pressure, alveolar-arterial oxygen and oxygen index were significantly different after CPB i

5、n the two groups. The difference between two groups at 6 hours and 12 hours after CPB were significant different(P0.05). The ventilatory support time in MUF group was less than that of control group (P0.05). CONCLUSION MUF could improve pulmonary function after cardiac valve replacement.Key words： M

6、odified ultrafiltration; Valve replacement; Pulmonary function;Cardiopulmonary bypass心臟瓣膜病患者一般術(shù)前存在不同程度的呼吸功能不全，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)預(yù)充的大量液體及其誘發(fā)的炎性反應(yīng)，使患者術(shù)后常不可避免地出現(xiàn)肺功能減退。本文研究改良超濾(modified ultrafiltration，MUF )對(duì)心臟瓣膜置換患者術(shù)后呼吸動(dòng)力學(xué)的影響，探討其對(duì)肺功能的保護(hù)作用。1 資料與方法1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇46例風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣膜置換術(shù)的患者(排除冠心病、慢性阻

7、塞性肺疾患、糖尿病及肝、腎功能不全者)，根據(jù)其年齡、體重、心功能分級(jí)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間、風(fēng)心病史進(jìn)行篩選，使其上述指標(biāo)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,將其分為改良超濾組(n=24)和對(duì)照組(n=22) 。1.2 麻醉及CPB方法 CPB機(jī)采用Jostra HL20 型人工心肺機(jī)， 使用Medos7000型膜式氧合器，東莞CPB管道，全組患者均為常規(guī)全麻。中低溫和中度血液稀釋，常規(guī)預(yù)充復(fù)方氯化鈉溶液和賀斯，加入地塞米松、甘露醇等， 根據(jù)患者術(shù)前的紅細(xì)胞比積(Hct)決定CPB前是否放血(1015 ml/kg， 停機(jī)后回輸)，CPB 中Hct維持在0.25左右，心肌保護(hù)采用 41含血冷停搏液于主動(dòng)脈根部

8、灌注或經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈直接灌注，在心臟完全停跳下行瓣膜置換術(shù)。1.3 超濾設(shè)備及方法 采用意大利 DIDECO成人超濾器, 將超濾器并聯(lián)在 CPB 通路上， 輸入端與動(dòng)脈端連接， 輸出端連接靜脈端， 通過適當(dāng)?shù)你Q夾輸出端管道， 調(diào)解濾出液體的速度。MUF在CPB 結(jié)束后即開始進(jìn)行，來自主動(dòng)脈的血液經(jīng)超濾器返回右心房，同時(shí)將靜脈儲(chǔ)血器中的稀釋血液緩慢泵入超濾循環(huán)，流量為 200400 ml/min， 超濾時(shí)間為 1520 min， 使Hct提高至0.33， 血紅蛋白濃度在100 g/L 左右。1.4 檢測指標(biāo) 分別在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測定記

9、錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺(tái)壓(Ppause)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI=PaO2/ FiO2)，氧濃度(FiO2)和呼氣比例(insp%)。根據(jù)記錄的肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果,按下列公式計(jì)算:氣道阻力cmH2O/(L·s)=(Ppeak-Ppause)×0.6×insp% (TV×F)P(A-a)O2(mmHg)=FiO2×(P大氣壓-P水蒸氣)-PaCO2/R-PaO2注：P大氣壓=760 mmHg;P水蒸氣=47 mmHg記錄術(shù)后呼吸支持時(shí)間。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)果中的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±

10、;s)表示,組間比較采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行方差分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。         2 結(jié) 果術(shù)后呼吸支持時(shí)間對(duì)照組為(22.31±6.42)h，超濾組為(17.26±4.42)h，兩組呼吸支持時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化，但是改良超濾組的變化小于對(duì)照組。在T3、T4時(shí)間改良超濾組氣道阻力、P(A-a)O2低于對(duì)照組;在T3、T4時(shí)間改良超濾組OI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) ，見表

11、1。3 討 論心臟瓣膜病患者一般病程長，術(shù)前存在不同程度的心功能、呼吸功能不全，CPB下行心臟瓣膜替換手術(shù)是治療重癥瓣膜病患者的有效方法，但CPB心臟手術(shù)中因血液過度稀釋、缺血再灌注損傷、各種代謝產(chǎn)物蓄積、低溫及各種炎性介質(zhì)的釋放等因素可引起不同程度的肺功能障礙，如肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、肺血管阻力增加及肺泡氣體交換功能下降等，延長了患者心肺功能的恢復(fù)時(shí)間1，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有時(shí)可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)而導(dǎo)致死亡。CPB引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致CPB術(shù)后肺損傷的重要因素，CPB后肺功能損傷與肺外組織生

12、成的氧自由基及炎性反應(yīng)激活的中性粒細(xì)胞和腫瘤壞死因子有關(guān)。改良超濾法最主要的作用是能有效地排出體內(nèi)多余的水分、提高膠體滲透壓和排除CPB中生成的大量炎性介質(zhì)，這可以緩解肺間質(zhì)中體液過度蓄積及降低全身炎癥反應(yīng)，緩解肺水腫及炎性損傷，減輕肺功能損害，對(duì)CPB術(shù)中肺功能有保護(hù)作用，有利于術(shù)后早期心肺功能的恢復(fù)。宿華偉等在研究中發(fā)現(xiàn)CPB結(jié)束后MUF組IL-6、IL-8及ET-1的濃度較對(duì)照組明顯降低，IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞有強(qiáng)大的趨化作用,可引起中性粒細(xì)胞在肺部大量聚集，造成肺損傷。ET-1則是最強(qiáng)的血管收縮因子，并與術(shù)后ARDS密切相關(guān)。我們觀察各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI

13、都有明顯變化,說明CPB導(dǎo)致肺損傷，影響肺功能，但是MUF組的變化小于對(duì)照組。在表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)比較注：對(duì)照組和改良超濾組比較*P0.05T3、T4時(shí)間MUF組氣道阻力、P(A-a)O2低于對(duì)照組，OI高于對(duì)照組，兩者差別顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間MUF組明顯低于對(duì)照組，說明經(jīng)MUF能夠減輕CPB對(duì)肺功能的損傷程度，促進(jìn)肺部氧合功能的恢復(fù)。目前認(rèn)為MUF改善肺的通氣和換氣功能與其血液濃縮作用及排除炎性介質(zhì)有關(guān)。Kameyama等對(duì)心臟手術(shù)實(shí)施MUF后的臨床效果進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MUF能明顯地縮短患者氣管插管時(shí)間，并且其術(shù)后呼吸指數(shù)較好，與我們的研究結(jié)果相一致。MU

14、F不增加CPB時(shí)間，可控制超濾時(shí)間及超濾液總量，能夠減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，減輕CPB導(dǎo)致的肺損傷，改善患者術(shù)后早期的肺功能，對(duì)促進(jìn)心臟手術(shù)后恢復(fù)有一定的臨床意義，值得在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 易定武,周新民,胡建國,等.超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用 J.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(2)：79-81. 高嵐，王天龍，楊拔賢，等. 心臟瓣膜置換術(shù)病人體外循環(huán)后肺損傷的機(jī)制 J.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(7):501-503. 程偉，肖穎彬，鐘前進(jìn).改良超濾對(duì)體外循環(huán)后血漿可溶性細(xì)胞間黏附分子與腫瘤壞死因子濃度變化的影響 J.中國胸心血管外科臨床雜志,2008，15 (