腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損

1、    腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù) 下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損        【摘要】目的證實(shí)伴行腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈呈叢狀分布，與深淺筋膜內(nèi)的動(dòng)脈網(wǎng)廣泛交通，并以此動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損。方法15 只下肢尸體的解剖觀察和7例臨床實(shí)踐。結(jié)果依據(jù)解剖學(xué)研究所設(shè)計(jì)的7例皮瓣全部成活。結(jié)論本手術(shù)成功率高，損傷小，代價(jià)低，操作簡(jiǎn)單，對(duì)下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損的修復(fù)不失為一項(xiàng)可供選用的較理想方法?！娟P(guān)鍵詞】下肢腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈島狀皮瓣下肢 Repair of the

2、skin defect on the remote part of the lower limb with the distally-based sural nerve nutritional artery island flapMA Yongguang, WANG Xia, LI Jianning, et al.Department of Plastic Surgery, The 3rd Hospital of Beijing Medical University, B eijing 100083【Abstract】 Objective The study was to verify the

3、 existence of the nutritional artery accompanying th e sural nerve and to design a distally based island skin flap nourished by this artery for repairing skin defects on the remote part of the lower limb.Methods Anatomical study on 15 cadaver lower limbs and clinical app lications in 7 cases were pe

4、rformed.Results The sural nerve nutritional artery is plexiform, forming an astomoses with the vascular network in the superficial and deep fascia. All 7 skin flaps depending on this arterial supply survived in cli nical practice.Conclusion This flap has high success rate. The operation is less t ra

5、umatic and easy to perform. For the repair of the lower limb, it is a good opt ion.【Key words】 Lower limb Sural nerve Nutritional artery Island flap 下肢遠(yuǎn)端的皮膚軟組織比較薄弱，血運(yùn)較差，發(fā)生在此部位的慢性潰瘍以及由創(chuàng)傷造成的皮膚缺損常是整形外科的棘手問題。為達(dá)到妥善修復(fù)又盡量減輕正常組織的損傷，我們采用了Masquelet等1報(bào)道的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣加以改進(jìn)和規(guī)范化進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的臨床效果。1解剖學(xué)研究為了充實(shí)和澄清前人的有關(guān)報(bào)

6、道，首先進(jìn)行了解剖學(xué)研究。取新鮮尸體小腿15只，以11濃度的松節(jié)油鉛丹溶液行股動(dòng)脈灌注，至膚色呈均勻粉紅色、灌注阻力較大時(shí)為止，置入4冰箱24h，然后沿脛骨前緣縱行切開皮膚、皮下組織和深筋膜，沿深筋膜下環(huán)行剝離，上至?窩，下至內(nèi)外踝，直至將小腿皮膚及淺深筋膜完整剝下，然后行軟X線照相。X線片顯示小腿后部淺深筋膜層均存在較為豐富的血管網(wǎng)，在腓腸神經(jīng)周圍有數(shù)支縱行較為細(xì)小的動(dòng)脈，其間還有眾多細(xì)小分支相互吻合呈叢狀，縱貫腓腸神經(jīng)的全長(zhǎng)，并與淺深筋膜的動(dòng)脈網(wǎng)互相交通(1)。1小腿筋膜血管構(gòu)筑的軟X線片可見縱行的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈Fig 1 Roentgenogram of the vascular st

7、ructure of fa scia of the shank. Longitudinal nutritional artery of the sural nerve could be d etected2手術(shù)設(shè)計(jì)和操作方法2.1手術(shù)設(shè)計(jì)由外踝與跟腱連線的中點(diǎn)起漸斜向后上方，達(dá)小腿后中線后再垂直向上，以此作為皮瓣及蒂的軸線。用逆行計(jì)劃法畫出皮瓣的范圍，上界不應(yīng)超過小腿上中1/3交界以上部位，內(nèi)外界盡可能不超過小腿三頭肌的內(nèi)外緣(2)。2皮瓣設(shè)計(jì)及掀起情況Fig 2 Design of the incision and elevated flap and its pedicle2.2 操作方法先

8、沿蒂部畫線切開皮膚，在皮下脂肪的深層向兩側(cè)適當(dāng)剝離，顯露小隱靜脈，沿其兩側(cè)各1.5cm縱向切開皮下及深筋膜作為島狀皮瓣的蒂，其中即包含小隱靜脈、腓腸神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。切開皮瓣的周緣，在其遠(yuǎn)端找到并結(jié)扎小隱靜脈，然后在深筋膜下掀起皮瓣和蒂部，注意蒂的最近端不應(yīng)低于外踝上方5cm的水平(2)。檢視皮瓣若遠(yuǎn)端有活動(dòng)性出血，膚色無蒼白與紫紺，指壓毛細(xì)血管反應(yīng)良好，即可將皮瓣逆轉(zhuǎn)通過明道或皮下隧道移轉(zhuǎn)至皮膚缺損部位，如因蒂部組織量過多而致隧道內(nèi)張力過大或兩側(cè)皮膚難以拉攏縫合，可以腓腸神經(jīng)為軸將筋膜組織蒂縮窄至1.5cm，縫合蒂部和皮瓣部位切口，供區(qū)一般需行游離植皮術(shù)。3臨床資料本組共7例，男性6例

9、，女性1例，年齡4165歲。病因：脛骨下段開放性骨折、脛前皮膚缺損1例，內(nèi)踝部慢性潰瘍2例，外踝部慢性潰瘍3例，跟骨部慢性潰瘍1例，皮瓣最大10cm× 8cm，最小6cm×5cm。7例皮瓣均完全成活，其中2例于術(shù)后2天部分邊緣出現(xiàn)小水泡，1周后表層結(jié)痂，至兩周拆線時(shí)痂皮脫落愈合。3例皮瓣術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一定程度的腫脹，此后即逐漸消退。隨診4例，時(shí)間最長(zhǎng)2年，最短4個(gè)月，皮瓣存活完好，無破潰等并發(fā)癥出現(xiàn)，唯略顯臃腫，足底外側(cè)感覺稍遲鈍。例1男，44歲，因左脛腓骨下段雙骨折，加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后脛前皮膚壞死2個(gè)月入院。檢查：皮膚缺損8cm×6cm，脛骨及鋼板外露。手術(shù)取出

10、鋼板，安裝外固定架，清創(chuàng)后以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀瓣經(jīng)皮下隧道移轉(zhuǎn)修復(fù)，皮瓣大小9cm×7cm，供區(qū)另取中厚皮片覆蓋。術(shù)后12天拆線，皮瓣全部成活(35)。3術(shù)前，左脛前皮膚缺損4術(shù)中皮瓣掀起后5術(shù)后3個(gè)月Fig 3 Skin defect of the right anterior tibia. Preo perationFig 4 Elevated skin flap in the operationFig 5 3 months after operation例2男，65歲，因糖尿病20余年并發(fā)左外踝皮膚潰瘍半年入院。檢查：左外踝皮膚缺損2cm ×2cm，基底蒼白，觸

11、之無出血，周圍皮膚色素沉著，血運(yùn)差。經(jīng)清創(chuàng)，設(shè)計(jì)6cm×6cm腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。術(shù)中皮膚切口邊緣僅見少量滲血，腓腸肌色蒼白，明顯纖維化。術(shù)后14天拆線，皮瓣全部成活，但邊緣有少許水泡，蒂部切開剝離之正常皮膚有大量水泡，經(jīng)換藥1個(gè)月后痊愈(6，7)。6術(shù)前，左外踝潰瘍7術(shù)后2周Fig 6 Ulcer of the left lateral malleolusFig 7 2 weeks after operation4討論小腿下1/3皮膚軟組織缺損的修復(fù)較為棘手，雖有肌皮瓣、游離皮瓣、逆行的含小腿知名動(dòng)脈的島狀皮瓣等方法可供選擇，但各有千秋，均非盡善盡美。1992年，Ma

12、squelet等 1提出表淺感覺神經(jīng)血管軸島狀皮瓣的概念，證實(shí)伴隨腓腸神經(jīng)走行的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈向皮膚發(fā)出無數(shù)穿支，并通過深筋膜動(dòng)脈網(wǎng)與其深方的腓淺動(dòng)脈的皮膚間隔穿支相吻合，這種交通支以外踝上方及其附近較為密集，他們以3cm×5cm大小的皮瓣進(jìn)行了1例臨床嘗試，皮瓣完全成活。1994年 Hasegawa等2將此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)更多地用于臨床且取得成功，并提出該皮瓣的命名以表淺腓腸動(dòng)脈逆行島狀瓣更為貼切。國(guó)內(nèi)王和駒等3于1996 年也報(bào)道了以此皮瓣修復(fù)踝周及跟底皮膚缺損所取得的滿意效果。張?jiān)龇降?亦報(bào)道了類似皮瓣的應(yīng)用，但認(rèn)為皮瓣的成活主要以深筋膜內(nèi)的血管網(wǎng)為主，而伴行腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管的作用并不重

13、要。我們?cè)谑w上進(jìn)行的血管構(gòu)筑學(xué)研究證實(shí)在腓腸神經(jīng)的周圍有數(shù)支恒定而明確的細(xì)小動(dòng)脈存在，相互吻合成網(wǎng)狀，并與淺深筋膜的血管網(wǎng)相互吻合，這與Hasegawa描述的貫穿腓腸神經(jīng)全長(zhǎng)的單條動(dòng)脈有所不同，此種結(jié)構(gòu)構(gòu)成了島狀皮瓣血管蒂的解剖學(xué)基礎(chǔ)。深筋膜血管網(wǎng)在腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈與深層主干動(dòng)脈的交通中起著重要聯(lián)絡(luò)作用，因此術(shù)中必須保留一定寬度完整的深筋膜，再將外踝上方的深淺血管交通支妥為保護(hù)，以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣的動(dòng)脈血供即有保證，因此皮瓣蒂的下端不應(yīng)低于外踝上5cm。我們?yōu)楸３挚隙ǘ浞值难h(huán)將皮瓣供區(qū)限制在小腿的中下段，但皮瓣的確切范圍尚需進(jìn)一步深入研究。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀瓣的

14、血供較為可靠，在諸如下肢動(dòng)脈供血不全的病例也可成活，典型病例2可為佐證。皮瓣的靜脈回流途徑尚不十分明確，雖然小隱靜脈包含在內(nèi)，但主要是作為手術(shù)中尋找腓腸神經(jīng)的標(biāo)志5和避免破壞淺深筋膜的血管網(wǎng)，在引流靜脈血回流和組織液方面恐難起到肯定作用，通過深筋膜靜脈網(wǎng)可能是該皮瓣靜脈回流的主要方式。因此，術(shù)后皮瓣腫脹是本手術(shù)的不足之一。另外，腓腸神經(jīng)切斷后其支配區(qū)域的感覺減退和麻木，皮瓣組織較厚因而略顯臃腫也屬美中不足。然而本皮瓣亦具有如下突出優(yōu)點(diǎn)：安全有效，手術(shù)成功率高，操作簡(jiǎn)單易行，易于推廣，以及不犧牲知名動(dòng)脈，無肢體遠(yuǎn)端發(fā)生血運(yùn)障礙之虞。因此，在修復(fù)小腿下1/3、足跟及內(nèi)外踝組織缺損時(shí)，不失為一項(xiàng)可供

15、選用的較理想方法。作者單位：100083北京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)院成形外科參考文獻(xiàn)1Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical e xperience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992,89:1115-1121.2 Hasegawa M, Torii S, Katoh H, et al. The distally based superficial sural