宮腔鏡聯(lián)合超聲治療宮角妊娠的價(jià)值探討

1、宮腔鏡聯(lián)合超聲治療宮角妊娠的價(jià)值探討         09-08-17 10:15:00     作者：金群 俏林俊    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  宮角妊娠     宮角妊娠是異位妊娠的一種，發(fā)生率低，但在妊娠過程中易發(fā)生子宮角破裂，造成失血性休克而危及生命。由于宮角妊娠刮宮難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、容易漏吸，以往治療多采用剖腹手術(shù)切除患側(cè)的宮角和輸卵管的治療方法。隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)和超聲

2、水平的提高，宮角妊娠的治療已有多種方法。我們將宮腔鏡聯(lián)合超聲方法應(yīng)用于宮角妊娠的治療，顯示出了良好的臨床效果，報(bào)道如下。    1資料與方法    1.1 一般資料 包括1995年5月2006年10月在我院診斷為宮角妊娠共74例。年齡2138歲，平均（30.02±4.78）歲。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)術(shù)前超聲、血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及術(shù)中診斷為的宮角妊娠病例。有以下情況者排除:術(shù)前超聲診斷為非宮角妊娠;術(shù)中診斷排除宮角妊娠的;或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂行子宮切除術(shù)者。其中26

3、例行宮腔鏡手術(shù)，32例行開腹手術(shù)，16例行腹腔鏡手術(shù)。各組臨床表現(xiàn)見表1。表1三組宮角妊娠的主要臨床表現(xiàn)    1.2手術(shù)方法 宮腔鏡手術(shù)組在靜脈異丙酚麻醉下，應(yīng)用硬性6mm宮腔鏡（由上海金寶隆公司生產(chǎn)）或4mm硬性宮腔鏡（由美國STROZE公司生產(chǎn)），備用10mm的宮腔電切割鏡（由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)）及刮宮手術(shù)包，應(yīng)用G730超聲儀（由美國通用公司生產(chǎn)）、探頭頻率3.55.0mHz。病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，0.9%氯化鈉注射液為膨?qū)m液，灌注壓為150mmHg內(nèi)。聯(lián)合超聲行宮腔鏡檢查，仔細(xì)觀察孕囊在宮腔的位置、形態(tài)，觀察子宮底、兩側(cè)宮角及兩側(cè)輸卵管開口，觀察

4、宮頸內(nèi)口和宮頸管。根據(jù)病情決定各種不同的手術(shù)方法。胚胎物質(zhì)體積小與宮腔粘連較疏松者選用吸宮術(shù)加宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡電切環(huán)機(jī)械性搔刮;胚胎物質(zhì)體積大、與宮腔粘連較致密者行宮腔鏡雙極汽化切割或?qū)m腔鏡電切割術(shù);見宮腔粘連者同行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)。1例超聲診斷為宮角妊娠，而宮腔鏡下見右輸卵管開口內(nèi)填塞絨毛組織，微型活檢鉗僅能鉗取部分絨毛組織，則行局部注射MTX100mg。開腹手術(shù)組在平臥位下，采用氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，開腹確診為宮角 妊娠，宮角注垂體后葉素12IU，用電刀切除患側(cè)的宮角、妊娠物和輸卵管后修補(bǔ)宮角。腹腔鏡手術(shù)組使用美國STROZE公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)。鏡下探查確診為宮角妊

5、娠，宮角注垂體后葉素12IU，用雙極電凝器加超聲刀切除患側(cè)的宮角、妊娠物和輸卵管，鏡下縫合修補(bǔ)宮角。    1.3觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患側(cè)輸卵管及宮角情況、術(shù)后下床及住院時(shí)間、并發(fā)癥情況等。術(shù)后隨訪包括HCG下降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況及生育隨訪等。    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。組間比較采用成組t檢驗(yàn)分析;組間比較采用 2 檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。  

6、60; 2結(jié)果    2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 所有病例均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。宮腔鏡手術(shù)組中11例者選用吸宮術(shù)加宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡電切環(huán)機(jī)械性搔刮術(shù)，均一次全部清除干凈。15例行宮腔鏡雙極汽化切割或?qū)m腔鏡電切割術(shù)，也一次全部清除干凈。其中2x例同行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)。該組所有患側(cè)輸卵管及宮角均保留。而其余兩組則均行患側(cè)宮角切除術(shù)。術(shù)后三組病理檢查均為絨毛組織或蛻變的絨 毛組織。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間見表2。    由表2可見，宮腔鏡手術(shù)組與開腹組比較，術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間降低，HCG降至

7、正常時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.26、42.59、11.61、6.81，P均<0.05）。宮腔鏡手術(shù)組與腹腔鏡組比較，術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間降低，HCG降至正常時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.71、37.32、6.29、6.21，P均<0.05）。而開腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組比較，出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.64，P<0.05）。2.2術(shù)后隨訪術(shù)后隨防情況見表3。    由表3可見，宮腔鏡手術(shù)組與開腹組、腹腔鏡手術(shù)組比較，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2 =9.77，P<0.05）。由于腹腔鏡

8、手術(shù)組術(shù)后無一病人有生育要求，因此術(shù)后妊娠數(shù)/生育要求數(shù)率僅在宮腔鏡組與開腹手術(shù)組間相比較，統(tǒng)計(jì)分析顯示宮腔鏡組術(shù)后妊娠數(shù)/生育要求數(shù)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2 =3.89，P<0.05）。     09-08-17 10:15:00     作者：金群 俏林俊    編輯：studa20    3討論    宮角妊娠因受精卵種植部位特殊，妊娠早期易發(fā)生流產(chǎn)，妊娠中期易發(fā)生宮角破裂。因此，主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)，及時(shí)

9、終止妊娠。以往，宮角妊娠在孕8周前常難以發(fā)現(xiàn)。隨著，超聲設(shè)備的改進(jìn)、診斷技術(shù)的提高，為早期發(fā)現(xiàn)宮角妊娠提供了條件。宮角妊娠超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胚胎位于宮角部位，胎囊外包繞較厚的完整子宮肌層，胎囊與宮腔子宮內(nèi)膜線相連  1 。本次研究實(shí)踐中應(yīng)用宮腔探針引導(dǎo)下超聲檢查，宮角部可見胎囊，探針可以或幾乎可以探及胎囊，更易于明確診斷。而宮腔鏡技術(shù)的成熟，為早期診治宮角妊娠提供了更先進(jìn)的診治手段。宮角妊娠 宮腔鏡下的特點(diǎn):宮腔鏡下均見患側(cè)宮角深而大，輸卵管開口位置抬高，緊靠輸卵管開口見宮角部位有白色絨毛樣組織或灰色、褐色、紫黑色的機(jī)化組織物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后輸卵管開口清晰可見，可見輸

10、卵管開口擴(kuò)大，宮角著色偏深。    宮腔鏡治療宮角妊娠是一種新型的手術(shù)方式，僅僅適于未破裂型的宮角妊娠。宮角破裂，無法膨?qū)m，宮腔鏡手術(shù)無法進(jìn)行;而且宮角妊娠孕周不宜大于10周。本次研究一例孕周大于10周（停經(jīng)72d）因妊娠物多、宮角擴(kuò)張大，超聲示宮角肌層菲薄，雖然手術(shù)完成，但覺難度過大、風(fēng)險(xiǎn)過大。因此，在決定手術(shù)方式前，明確胚胎著床部位使宮角膨大的程度對治療方式的正確選擇非常重要  2 。超聲可以告知子宮宮角處肌層厚度、包塊的大小、周圍血流信號、胎兒和胎芽大小、胎心的有無等情況，為宮腔鏡手術(shù)提供重要的參考依據(jù)。因?yàn)樽訉m角有子宮及卵巢雙重血供，宮角一旦穿孔

11、即易引起大出血，而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)  4 ，所以本次研究所有患者均做可立即中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備，做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)中注意，先宮腔鏡下明確定位，避免對其他部位子宮內(nèi)膜的損傷，可保證患者術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)。胚胎物質(zhì)體積小、與宮腔粘連較疏松，選用吸宮術(shù)加宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡電切環(huán)機(jī)械性搔刮，可減少對子宮內(nèi)膜的損傷。胚胎物質(zhì)體積大、與宮腔粘連較致密，行宮腔鏡雙極汽化切割或?qū)m腔鏡電切割術(shù)以清除妊娠物。由于宮角部位的肌層較薄，妊娠時(shí)和膨?qū)m時(shí)宮角擴(kuò)大宮角肌層會更加薄 3 ，在手術(shù)時(shí)要十分謹(jǐn)慎、輕柔操作，手術(shù)視野要清晰，電切幅度要小，電切功率不宜大，避免子宮角穿孔。本組宮腔鏡組術(shù)后HCG水平下降顯著慢于其

12、余兩組，要警惕滋養(yǎng)細(xì)胞的殘留，術(shù)后要監(jiān)測HCG水平，若有持續(xù)性宮角妊娠的可能，應(yīng)及時(shí)化療。宮腔鏡聯(lián)合超聲治療宮角妊娠有其的優(yōu)勢，超聲雖是常規(guī)檢查手段，但單一的超聲檢查正確率較低，有報(bào)道準(zhǔn)確率為58% 4 ，也容易誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，本次研究26例病例結(jié)合超聲、宮腔鏡術(shù)共同治療宮角妊娠，均一次清除妊娠物，且無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。    宮腔鏡治療宮角妊娠是一種比較理想的手術(shù)方式。宮腔鏡治療宮角妊娠保全了子宮宮角部解剖的完整性和輸卵管的完好，避免了患者開腹手術(shù)的創(chuàng)傷。本次研究中，宮腔鏡組的月經(jīng)恢復(fù)比率、生育功能保全都顯示了突出的優(yōu)勢。最近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟

13、，也可行腹腔鏡下宮角切除術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)  5 。但無論腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)同樣存在創(chuàng)傷大、一側(cè)宮角缺失、輸卵管阻塞，子宮形態(tài)改變、子宮疤痕、盆腔粘連等問題，對再次妊娠的影響可想而知，即使能再次妊娠也需要避孕2年。因此，對未破裂型的宮角妊娠，建議首先選擇宮腔鏡手術(shù)，但要做可立即中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)M，北京:人民衛(wèi)生出版社，1999. 1314-1327.2 譚欣，彭芝蘭.孕早中期宮角妊娠57例診斷與治療臨床 分析J.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006，6（128）:362-364.3 陳萍，林俊，徐開紅.宮腔鏡治療未破裂型子宮角妊娠 15例臨床分析J.中華婦產(chǎn)科雜志，