醫(yī)療管理質(zhì)控標準

1、醫(yī)療管理質(zhì)量控制標準（一）病區(qū)科室醫(yī)療管理質(zhì)控標準項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準一、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關資料。15缺一項，扣 2.5 分；一項記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關制度，扣 2.5 分/項次；導致投訴， 扣 5 分/次。2醫(yī)療安全自查分 析檢查上報情況。5未及時分析并上報，扣 2.5 分/次；未整改落實，扣 2.5 分/項。3“三基”考核現(xiàn)場考核，查閱資 料。10應考者未參加（無原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，扣5 分/次。

2、4醫(yī)療差錯、糾紛管 理現(xiàn)場檢查或核實 病人反映的情況。20發(fā)生醫(yī)療差錯，未主動上報，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次，無討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導致投訴，扣 5 分/次?？剖椅醇皶r接待、妥善處理糾紛，扣5 分/次；未及時匯報，扣 5 分/次。5醫(yī)療損害責任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見、鑒 定結(jié)果、司法判決 及責任程度20每賠償 1 萬元扣 2.5 分（不足 1 萬元的按 1 萬元計算）。二、依法執(zhí)業(yè)（20 分）6執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場檢查。5無執(zhí)照執(zhí)業(yè)，扣 5 分/人次；未經(jīng)批準擅自外出行醫(yī)、會診，扣2.5 分/次；跨科行醫(yī)，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名

3、稱，扣2.5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時性任務，扣2.5 分/次。7技術規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場考 核。10無醫(yī)療保健技術規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。8法律法規(guī)、崗位職 責與核心制度考集中學習、考試、 現(xiàn)場提冋。5無故缺席學習，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣 2.5 分/人次；提問 2 名醫(yī)務人員不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行職責、擅自停止診療活動，扣5 分/次。核9違反法律法規(guī)情節(jié)嚴重者扣20 分。三、患者權益（10 分）10知情同意權管理1、檢查醫(yī)療文書；2、抽查 2 名醫(yī)務 人員；3、抽查 2 名患者。5對尊重和維護患者合法權益未掌握

4、，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隱私保護現(xiàn)場檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣 5 分/次。（二）門診科室醫(yī)療管理質(zhì)控標準項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關資料。15缺一項，扣 2.5 分；一項記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關制度，扣 2.5 分/項次；導致投訴， 扣 5 分/次。2“三基”考核現(xiàn)場考核，查閱資 料。10應考者未參加（無原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，

5、扣5 分/次。3醫(yī)療安全自查分 析檢查上報情況。5未及時分析并上報，扣 2.5 分/次；未整改落實，扣 2.5 分/項。4醫(yī)療差錯、糾紛管 理現(xiàn)場檢查或核實 病人反映的情況。20發(fā)生醫(yī)療差錯，未主動上報，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次，無討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導致投訴，扣 5 分/次?？剖椅醇皶r接待、妥善處理糾紛，扣5 分/次；未及時匯報，扣 5 分/次。5醫(yī)療損害責任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見、鑒 定結(jié)果、司法判決20每賠償 1 萬元（不足 1 萬元的按照 1 萬元計算）扣 2.5 分。及責任程度、依法執(zhí)業(yè)（20 分）6執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場檢查。5無執(zhí)照執(zhí)

6、業(yè)，扣 5 分/人次；未經(jīng)批準擅自外出行醫(yī)、會診，扣2.5 分/次；跨科行醫(yī)，扣 2.5 分/次；擅自更改或增加科室名稱，扣5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時性任務，扣5 分/次。7技術規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場考 核。10無醫(yī)療保健技術規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。8法律法規(guī)、崗位職 責與核心制度考 核集中學習、考試、 現(xiàn)場提冋。5無故缺席學習，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣 2.5 分/人次；提問 2 名醫(yī)務人員不熟悉，扣 2.5 分/人次。不履行職責、擅自停止診療活動，扣5 分/次。9違反法律法規(guī)情節(jié)嚴重者扣20 分。三、患者權益（10 分）10知

7、情同意權管理1、檢查醫(yī)療文書；2、抽查 2 名醫(yī)務 人員；3、抽查 2 名患者。5對尊重和維護患者合法權益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次。11隱私保護現(xiàn)場檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣 5 分/次。（二）醫(yī)技、藥劑科室管理質(zhì)控標準項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準、醫(yī)療質(zhì)量與安全（70 分）1醫(yī)療制度管理查相關資料。5缺一項，扣 2.5 分；一項記錄不全，扣 2.5 分；未執(zhí)行相關制度，扣2.5 分/項次；導致投訴，扣 5 分/次（藥劑科因無 3、4 項，此項分值為 20 分）。2安全管理查相關資料。5未及時分析并上報安全自查情

8、況，扣2.5 分/次；安全隱患未及時整改落實，扣2.5 分/項。無安全應急預案，扣 2.5 分/次。3標本管理抽查 3-5 份標本 運送過程。5標本未按照規(guī)定運送、收集、保存，扣2.5 分/環(huán)節(jié)。4危急值報告管理查相關資料。10未履仃危急值報告制度，扣5 分/次。5急診服務管理檢查排班及出報 告時間5不能為急診提供 24 小時服務，扣 5 分/次；未按照規(guī)定出報告，扣2.5 分/次。6醫(yī)療差錯、糾紛管 理現(xiàn)場檢查或核實 病人反映的情況。15發(fā)生醫(yī)療差錯，未主動上報，扣 2.5 分/次；未登記，扣 2.5 分/次；無討論及整改，扣 2.5 分/ 次；導致投訴，扣 5 分/次?？剖椅醇皶r接待、妥善

9、處理糾紛，扣 5 分/次；未及時匯報，扣 5 分 /次。7醫(yī)療損害責任根據(jù)賠償額度，結(jié) 合專家組意見、鑒 定結(jié)果、司法判決 及責任程度20每賠償 1 萬元（不足 1 萬元的按照 1 萬元計算）扣 2.5 分。8“三基”考核現(xiàn)場考核，查閱資 料。5應考者未參加（無原因）或不及格（理論85 分以下、操作 90 分以下），扣 30 兀/人，參加考試人員及格率80%扣 2.5 分/次；科室未按照要求組織“三基”考核，扣5 分/次。、依法執(zhí)業(yè)（20 分）9執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)場檢查。5無執(zhí)照執(zhí)業(yè)，扣 2.5 分/人次；未經(jīng)批準擅自外出行醫(yī)、會診，扣 2.5 分/次；超范圍執(zhí)業(yè)，扣 2.5分/次；擅自更

10、改或增加科室名稱，扣2.5 分/次；拒絕執(zhí)行臨時性任務，扣5 分/次。10技術規(guī)范、常規(guī)查閱資料、現(xiàn)場考 核。10無技術規(guī)范、常規(guī)，扣 5 分/次；不能有效執(zhí)行醫(yī)療保健技術規(guī)范、常規(guī)，扣5 分/次。11法律法規(guī)、崗位職 責與核心制度考 核集中學習、考試、 現(xiàn)場提冋。5無故缺席學習，扣 2.5 分/人次；考試不合格，扣2.5 分/人次；集中考試不合格者，扣2.5 分/人次。不履行職責、擅自停止診療活動，扣5 分/次。12違反法律法規(guī)情節(jié)嚴重者扣20 分。三、患者權益（10 分）13知情同意權管理現(xiàn)場檢查。5對尊重和維護患者合法權益未掌握，扣2.5 分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5 分/人次

11、。14隱私保護現(xiàn)場檢查。5泄露隱私，扣 2.5 分/次；引起投訴，扣5 分/次。門診管理質(zhì)量控制標準（100分）項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1準時開診、上崗現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實。20門診醫(yī)生及醫(yī)技科室人員未準時開診、到崗，扣5 分/人次。2設備完好率現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實。10設備出現(xiàn)故障未及時報備、保修，影響使用的，每次扣5 分。3門診秩序現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實。10門診秩序混亂，一診室超過 3 人，扣 5 分/人次。醫(yī)技科室未按規(guī)定出報告，造成病人不滿，扣5分/次。4消鋒措施現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況，

12、 經(jīng)調(diào)查屬實。15未指定消鋒流程，扣 5 分，未及時消鋒導致病人投訴，扣10 分/次。5三日確診率現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實。15門急診患者三日未確診，并未請上級醫(yī)師會診或未收住院，扣5 分/人次。6文明服務現(xiàn)場檢查或根據(jù) 病人反映的情況， 經(jīng)調(diào)查屬實。15檢查發(fā)現(xiàn)儀表不端莊，扣 5 分/人次，存在語言不文明，扣 5 分/人次，發(fā)現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，扣 5 分/人次。7崗位責任制現(xiàn)場調(diào)查。15未經(jīng)批準無故脫崗，扣 5 分/人次。醫(yī)保質(zhì)量管理控制標準項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1醫(yī)保管理檢查醫(yī)保政策掌握情況，組織學習醫(yī)保知識并且有記錄；現(xiàn)場考核 查看資料10醫(yī)保政策

13、不熟悉扣 5 分，無學習記錄扣 5 分；落實醫(yī)保會議傳達制度，及時宣傳醫(yī)保政策；5未及時傳達會議精神和宣傳醫(yī)保政策扣5 分；2綜合服務按規(guī)定使用醫(yī)保招標藥品，確保藥品編碼維護正確；現(xiàn)場考核 查看資料5每發(fā)現(xiàn)一例次使用未招標藥品或藥品編碼維護錯誤扣5 分；因病情需要，參保人員到院外檢查或外購醫(yī)保目錄內(nèi)藥 品，必須經(jīng)醫(yī)保辦審批，費用及時在本院沖銷；10每發(fā)現(xiàn)一例次未經(jīng)審批讓參保人員到院外檢查或外購醫(yī)保 目錄內(nèi)藥品扣 5 分；費用未及時在本院沖銷扣 5 分。病情治療必須使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的須告知 參保人員并讓其家屬簽知情同意書；10使用醫(yī)保目錄外藥品或診療目錄，未實行告知義務的，每查實一例

14、扣 5 分；檢查死亡報備制度執(zhí)行情況；5醫(yī)?；颊咚劳鑫醇皶r報醫(yī)保辦扣5 分；3門診 管理認真核驗就醫(yī)者的社保 IC 卡；現(xiàn)場考核 查看資料10未常規(guī)核驗社保 IC 卡扣 5 分/次； 冒充他人社保 IC 卡就醫(yī) 沒查實 1例扣 5 分；抽查門診病歷、門診處方、大處方；10發(fā)現(xiàn)一例次不合理用藥、超范圍用藥或超劑量用藥扣5 分；，每發(fā)現(xiàn)一例次分解處方或機械限制處方扣5 分；4抽查住院病歷；現(xiàn)場考核 查看資料10每發(fā)現(xiàn)一例次不合理帶藥 （劑量超 7 天）扣 5 分；每發(fā)現(xiàn)一例次不合理檢查、治療扣 5 分；無掛床住院，無虛假住院；5每發(fā)現(xiàn)一例掛床住院或虛假住院扣5 分；病案首頁資料登記完整；5每發(fā)現(xiàn)一

15、例次病案首頁資料登記錯誤扣5 分；住院登記必須人卡相符5每發(fā)現(xiàn)一例次人卡不符扣 5 分；5費用住院結(jié)算登記及相關資料；現(xiàn)場考核5每發(fā)現(xiàn)一例次填報資料不符合要求扣5 分；結(jié)算嚴格執(zhí)行編碼管理規(guī)定，禁止套用編碼。查看資料5發(fā)現(xiàn)一例次不執(zhí)行編碼管理規(guī)定或套用編碼扣5 分?？蒲薪虒W管理質(zhì)量控制標準項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準、科研管理（10 分）1科研經(jīng)費開支應按項目經(jīng)費使用計劃和醫(yī)院有關財務制 度辦理，并及時到科教科登記備案；查閱資料5未及時登記備案，扣 5 分/次；違反相關管理規(guī)定，扣 5 分/次。2及時上交科研文件材料（如合作協(xié)議、檢查總結(jié)等），并做好科內(nèi)歸檔工作。查閱資料5未能

16、及時上交材料，扣 5 分/次。、論文管理（10 分）1避免論文一稿多投合重復發(fā)表；查閱資料5發(fā)現(xiàn)論文一稿多投或重復發(fā)表,扣5 分/次；2杜絕抄襲、剽竊他人作品。查閱資料5發(fā)現(xiàn)抄襲、剽竊他人作品扣5 分/次。三、教學管理（39 分）（一） 理論授課101教研室主任根據(jù)承擔課程，組織教研室成員制定教學大 綱、教學計劃；查閱資料無課程教學大綱、教學計劃，教研室主任扣300 兀，教研室教學秘書扣 200 元；2教研室有集體教務活動時間，如集體、教學內(nèi)容討論等；查閱資料 現(xiàn)場檢杳檢查會議紀錄，每學期不少于兩次，少于兩次扣教研室主任 200兀，教研室教學秘書扣 200 兀；3承擔授課任務的教師應在規(guī)定時間

17、內(nèi)認真?zhèn)湔n，完成教 案、講義等；查閱資料5未能按時完成教案、講義等，扣5 分/次；4教研室組織教師完成試卷的出題、批閱工作；查閱資料2試卷的題量、題型符合醫(yī)學院校要求，試卷批閱無錯漏誤判，右發(fā)現(xiàn)一份，扣 2 分；5逐步健全教學檔案；查閱資料3以學期為單位，整理教學大綱、教案、講義、試卷、成績分析總結(jié)等資料，資料不完整扣 3 分；（二）課間見習51根據(jù)理論授課教學進度，制定見習安排計劃；查閱資料無見習安排計劃，教研室主任扣 300 兀，教研室教學秘書扣 200 元；2臨床科室積極配合教研室收集病例、病種、病況資料， 進行現(xiàn)場教學；現(xiàn)場檢查5無積極配合，扣 5 分/次；（三） 畢業(yè)實習帶教91科室

18、接到實習帶教任務后，落實帶教老師；現(xiàn)場檢查2未指定專人帶教，扣 2 分/次；2實習生到達崗位后，科主任指定專人結(jié)合實習帶教大綱， 針對科室業(yè)務開展崗前教育，介紹本科室臨床工作內(nèi)容、 診療規(guī)范及教學安排；查閱資料 現(xiàn)場檢查2崗前教育未做記錄扣 2 分/次；3實習生出科前，科室組成考核組對學生診療技術操作、 病歷書寫等進行臨床考核；查閱資料現(xiàn)場檢杳5科教秘書匯總出科考核表或試卷，無材料存檔扣5 分；（四） 教學管理補充項目151各臨床科室指定教學秘書，專人負責教學任務的組織落 實；現(xiàn)場檢查5未指派專人，扣 5 分；2臨床醫(yī)務人員需承擔一定的教學任務；現(xiàn)場檢查10拒絕教學任務安排，扣 10 分；3教

19、師授課期間無教學事故，如遲到、早退、未按既定的 教學進度安排授課等。現(xiàn)場檢查發(fā)生一起教學事故，當事人扣300 兀，教研室主任扣 200 兀，教研室教學秘書扣 100 兀。四、業(yè)務學習（4 分）1按時參加院內(nèi)外舉辦的各項業(yè)務學習；查閱資料現(xiàn)場檢杳2凡要求參加的人員無故缺席，扣 2 分/人次；2科內(nèi)業(yè)務學習每月1 次。查閱資料現(xiàn)場檢杳2查看科室年度業(yè)務學習計劃及簽到資料，少一次扣2 分。五、會議室、教室使用管理（6 分）1使用會議室、教室的科室，需提前在科教科備案，同時指 定專人負責教室的使用；查閱資料 現(xiàn)場檢杳2未在科教科登記使用記錄扣 2 分/次；2會議室、教室使用需嚴格按照儀器設備使用說明操

20、作；查閱資料 現(xiàn)場檢杳2未按照說明操作損壞儀器，扣2 分/次，并折價賠償；3愛護會議室、教室內(nèi)的公共財物，離開前切斷電源、關閉 門窗，保持教室清潔?，F(xiàn)場檢查2發(fā)現(xiàn)財務人為損壞，扣使用教室2 分，并折價賠償；未切斷電源、關閉門窗、做好衛(wèi)生清潔，扣使用教室2 分。七、登記備案項目（16 分）1醫(yī)藥技外出學習的人員，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/人次；2入科實習的學生，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/人次；3醫(yī)藥科技人員所發(fā)表論文，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登記備案，扣 3 分/篇；4各級各類立項科研課題，需在科內(nèi)登記備案；查閱資料3遺漏未登

21、記備案，扣 3 分/項；5外出學習進修人員，返院后需在一個月內(nèi)到科教科登記備 案。查閱資料5遺漏未登記備案，扣 4 分/人次。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（一）本標準適用于臨床非手術科室：兒科項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場提問5專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室

22、常用指標完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑檢查臨床診療指南、技術操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料15違反相關規(guī)定，每處扣 1 分。3醫(yī)療質(zhì) 量重點 監(jiān)測指醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標：1. 病床使用率90%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19 次/年查閱資料5指標不合格，每項扣 1 分。標3. 出入院診斷符合率95%4. 其他醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標詳見質(zhì)控科公告4病歷質(zhì)量1門診病歷質(zhì)量評疋：(1)隨機抽查門診病歷質(zhì)量。(2 )專項檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。(3)門診病歷質(zhì)量評定標準詳見指控報告。查閱

23、資料251. 乙級病歷，每份扣 3 分。2. 丙級病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求落實整改，每處扣1 分。2.運行病歷質(zhì)量評定：(1)隨機抽查運行病歷質(zhì)量。(2 )轉(zhuǎn)向檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。(3)運行病歷質(zhì)量檢查標準詳見質(zhì)控科報告。1. 重大缺陷，每項扣 1 分。2.般缺陷，母兩項扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實，每處扣1 分。3.歸檔病歷質(zhì)量評定：(1)隨機抽查歸檔病歷質(zhì)量。(2 )專項檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況

24、。(3) 科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔 責任。(4) 歸檔病歷書寫規(guī)范詳見質(zhì)控簡報。1. 乙級病歷，每份扣 3 分。2. 丙級病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實整改，每處扣1 分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料15病案未能按時收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應為甲級，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)到病案室補簽。病案室每日統(tǒng)計并如 實上報未歸檔病歷信

25、息。1. 未按時歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱時限為 2 周，科研病案借閱時限 為一個月。每超過歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責令限期重寫。2. 病案缺頁或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級病歷或丙級病歷的按病歷書寫規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書寫：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指 導

26、原則等執(zhí)行情況。查閱資料 現(xiàn)場檢查151. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項檢查中，違反要求開具處方、 用藥醫(yī)囑，每項扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應的管理制度執(zhí) 行。不符合相應管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應：病區(qū)每護理單元應按時上報藥品不良反應。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過期、變質(zhì)，每例扣1 分。7申請單 書寫質(zhì) 量1. 抽查各類申請單書寫情況。2. 各類申請單書寫規(guī)范詳見質(zhì)控簡報。查閱資料101. 書寫不規(guī)范，每份扣 2 分。2. 其他不符合規(guī)范的情況，視情節(jié)輕重

27、扣1-2 分。8檢驗項 目床邊 比對進行實驗室間同類項目的比對互認。查閱資料21. 未按要求進行，每兩例扣1 分。2. 在比對不合格的情況下未校正仍開展床邊檢測，每兩例扣 1 分。9合理用 血管理1. 輸血相關醫(yī)療文書的書寫應符合規(guī)范。2. 輸血適應癥合格率 100%查閱資料81. 重大缺陷，每項扣 2 分。2.般缺陷，母項扣 1 分。3. 輸血適應癥合格率每降低 1%扣 1 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（二）本標準適用于臨床手術科室：婦科、產(chǎn)科項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場提問5專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，

28、年終不能評優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室常用指標完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑檢查臨床診療指南、技術操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料13違反相關規(guī)定，每處扣 1 分。3醫(yī)療質(zhì) 量重點 監(jiān)測指 標醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標：1. 病床使用率90%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19 次/年3. 擇期手術患者術前平均

29、住院日w3 天4. 出入院診斷符合率95%5. 手術前后診斷符合率95%6臨床主要診斷、病理診斷符合率60%7.其他醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標詳見質(zhì)控科公告查閱資料5指標不合格，每項扣 1 分。4病歷質(zhì)量1門診病歷質(zhì)量評疋：(1)隨機抽查門診病歷質(zhì)量。(2 )專項檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。(3)門診病歷質(zhì)量評定標準詳見指控報告。查閱資料221. 乙級病歷，每份扣 3 分。2. 丙級病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求落實整改，每處扣1 分。2.運行病歷質(zhì)量評定：（1）隨機抽查運行病歷質(zhì)量。（2 ）轉(zhuǎn)向檢查 1-2

30、個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。（3）運行病歷質(zhì)量檢查標準詳見質(zhì)控科報告。1. 重大缺陷，每項扣 1 分。2.般缺陷，母兩項扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實，每處扣1 分。3.歸檔病歷質(zhì)量評定：（1）隨機抽查歸檔病歷質(zhì)量。（2 ）專項檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。（3）科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔 責任。（4 ）歸檔病歷書寫規(guī)范詳見質(zhì)控科公告。1. 乙級病歷，每份扣 3 分。2. 丙級病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情

31、況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實整改，每處扣1 分。4.電子病歷書寫規(guī)范：（1）根據(jù)電子病歷運行情況不斷更新電子病歷質(zhì)控點。（2）電子病歷質(zhì)控點詳見質(zhì)控科公告。1. 電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致，每處扣2 分。2. 不積極配合、影響電子病歷推進工作，視情節(jié)輕重扣科室3-7分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料15病案未能按時收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應為甲級，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)道病案室補簽。病案室每日統(tǒng)計并如 實上報未歸檔病歷信息。1. 未按

32、時歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱實現(xiàn)為 2 周，科研病案借閱時限 為一個月。每超過歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責令限期重寫。2. 病案缺頁或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級病歷或丙級病歷的按病歷書寫規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書寫：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指 導原則等執(zhí)行情況

33、。查閱資料 現(xiàn)場檢查101. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項檢查中，違反要求開具處方、 用藥醫(yī)囑，每項扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應的管理制度執(zhí) 行。不符合相應管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應：病區(qū)每護理單元應按時上報藥品不良反應。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過期、變質(zhì)，每例扣1 分。7申請單 書寫質(zhì) 量1. 抽查各類申請單書寫情況。2. 各類申請單書寫規(guī)范詳見質(zhì)控簡報。查閱資料101. 書寫不規(guī)范，每份扣 2 分。2. 其他不符合規(guī)范的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。

34、8檢驗項 目床邊 比對進行實驗室間同類項目的比對互認。查閱資料21. 未按要求進行，每兩例扣1 分。2. 在比對不合格的情況下未校正仍開展床邊檢測，每兩例扣 1 分。9合理用 血管理1. 輸血相關醫(yī)療文書的書寫應符合規(guī)范。2. 輸血適應癥合格率 100%查閱資料81. 重大缺陷，每項扣 2 分。2.般缺陷，母項扣 1 分。3. 輸血適應癥合格率每降低 1%扣 1 分。10圍手術 期管理1.完成病人的手術前評估與術前各項準備后， 方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑。2.手術的全過程情況和術后注意事項應及時、 準確地記錄在病歷中。3.手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術 后診斷。查閱資料現(xiàn)場提問10不符

35、合要求，每處扣 2 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（三）本標準適用于：麻醉科項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1科室質(zhì) 控管理1.抽取專家進行質(zhì)量檢查。查閱資料現(xiàn)場提問5專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評優(yōu)；2.按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。1. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室常用指標完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。2診療指 南與臨 床路徑

36、檢查臨床診療指南、技術操作規(guī)程、臨床路徑 等執(zhí)行情況。查閱資料10違反相關規(guī)定，每處扣 1 分。3重點監(jiān) 測指標麻醉死亡率w0.02%查閱資料13發(fā)生麻醉死亡，每例扣 5 分。4病歷質(zhì)量1.運行病歷質(zhì)量評定：(1)隨機抽查運行病歷質(zhì)量。(2 )轉(zhuǎn)向檢查 1-2 個病歷質(zhì)控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。(3)運行病歷質(zhì)量檢查標準詳見質(zhì)控科報告。查閱資料131. 重大缺陷，每項扣 1 分。2.般缺陷，母兩項扣 1 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-2 分。4. 未按要求整改洛實，每處扣1 分。2.歸檔病歷質(zhì)量評定：(1)隨機抽查歸檔病歷質(zhì)量。(2 )專項檢查 1-2 個病歷質(zhì)

37、控點，并隨機抽查 已檢查過的質(zhì)控點整改情況。(3)科主任、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師分別按 10% 20% 30% 40%承擔 責任。(4 )歸檔病歷書寫規(guī)范詳見質(zhì)控科公告。1. 乙級病歷，每份扣 3 分。2. 丙級病歷，每份扣 5 分。3. 其他不符合的情況，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 未按要求洛實整改，每處扣1 分。3.電子病歷書寫規(guī)范：(1)根據(jù)電子病歷運行情況不斷更新電子病歷 質(zhì)控點。(2) 電子病歷質(zhì)控點詳見質(zhì)控科公告。1. 電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致，每處扣2 分。2. 不積極配合、影響電子病歷推進工作，視情節(jié)輕重扣科室3-7分。5病案管理1.病歷回收：（1）出院

38、病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室在 24 小時內(nèi)收回。（2）死亡病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后七天內(nèi)收回。查閱資料10病案未能按時收至病案至，每份扣2 分。2.病案歸檔：出院病歷原則上應為甲級，由于特殊原因，可 在七日內(nèi)道病案室補簽。病案室每日統(tǒng)計并如 實上報未歸檔病歷信息。1. 未按時歸檔，每份扣 1 分。2. 未整改者，累計扣分。3.病案借閱：借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要的病案借閱實現(xiàn)為 2 周，科研病案借閱時限 為一個月。每超過歸還期限一天，扣 1 分。4.病案保管：保護病案及信息的安全，防止丟失、毀損、篡 改及泄露病人隱私。1. 病案丟失或毀損，每份扣10 分，并責令限期重寫

39、。2. 病案缺頁或漏簽字，每處扣2 分，構(gòu)成乙級病歷或丙級病歷的按病歷書寫規(guī)范累加扣分。3. 因保管不善造成病人隱私泄露，視情節(jié)輕重扣1-3 分。4. 因篡改病歷造成信息不實，視情節(jié)輕重扣1-.3 分。6藥事管理1.處方書寫：檢查處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指 導原則等執(zhí)行情況。查閱資料 現(xiàn)場檢查81. 處方合格率V95%每降低 1%扣 2 分。2. 處方專項檢查中，違反要求開具處方、 用藥醫(yī)囑，每項扣 1 分。2.病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品：各病區(qū)備用周轉(zhuǎn)藥品（高危藥品、特殊管理藥 品、急救藥品等）管理均按相應的管理制度執(zhí) 行。不符合相應管理制度，每處扣2 分。3.藥品不良反應：病區(qū)每護理單元應按時

40、上報藥品不良反應。每少一例，扣 2 分。4.檢查藥品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥品過期、變質(zhì)，每例扣1 分。7合理用 血管理1. 輸血相關文書的書寫應符合規(guī)范。2. 輸血適應癥合格率 100%查閱資料71. 重大缺陷，每項扣 2 分。2.般缺陷，母項扣 1 分。3. 輸血適應癥合格率每降低 1%扣 1 分。8檢驗項 目床邊 比對進行實驗室間同類項目的比對互認。查閱資料21. 未按要求進行，每兩例扣1 分。2. 在比對不合格的情況下未校正仍開展床邊檢測，每兩例扣 1 分。9麻醉質(zhì) 量管理1.麻醉前管理：（1）由具有資質(zhì)的人員開展麻醉前評估、麻醉 誘導前再評估。（2）每位病人都應有麻醉計劃或方案和麻醉風險評估記錄

41、。（3）與病人、家屬或病人授權委托人討論該麻 醉風險、麻醉優(yōu)點及其他可能的選擇，并記錄 于麻醉記錄單上。查閱資料現(xiàn)場提問30不符合要求，每項扣 2 分。2.麻醉中管理：（1）實施的麻醉操作全過程必須記錄于麻醉記錄單中。（2）麻醉中實施的麻醉方法變更有明確的理 由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意。（3）麻醉記錄單中完整的信息監(jiān)測記錄連貫無中斷、無涂改。3.麻醉后管理：（1）由麻醉醫(yī)師和麻醉護士對麻醉后病人的狀態(tài)實施全程觀察、監(jiān)測、記錄。（2）術后 24 小時后有麻醉師的隨訪記錄。10手術安 全管理手術安全管理：按要求執(zhí)行手術安全核查表與 手術風險評估。查閱資料現(xiàn)場提問10不符合要求，每處扣 2 分。

42、質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（四）本標準適用于：超聲醫(yī)學科、心電圖項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1抽取專豕進行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評優(yōu)。2按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與安全指標體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室常用指標完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關規(guī)定

43、，每處扣 1 分。4影像資料符合申請單的單項要求。查閱資料10不符合要求，每份扣 5 分。5協(xié)助監(jiān)控各類申請單書寫質(zhì)量，如實記錄，并按時上報。查閱資料101. 未如實記錄，每份扣 2 分。2. 未按時上報，每份扣 4 分。6診斷準確，報告單書寫規(guī)范。常見病、多發(fā)病診斷符合率 要求達到 80%A 上。查閱資料201. 不準確，每份扣 3 分。2. 書寫不規(guī)范，每份扣 3 分。7建立影像報告審核制度，報告單中必須有審核者簽名。查閱資料151. 未建立并落實審核制度，扣5 分。2. 缺審核者簽名，每份扣 3 分。8超聲檢查圖像要求清晰，陽性表現(xiàn)應留圖、標記清晰。查閱資料15圖像不清晰，每份扣 5 分

44、。9規(guī)范影像資料的保管，建立圖文工作站，便于調(diào)閱。查閱資料 現(xiàn)場檢杳101保管不規(guī)范，扣 3 分。2.不能隨時調(diào)閱，每次扣 3 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（五）本標準適用于：放射科項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1抽取專豕進行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評優(yōu)。2按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標體系，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室常用指標完成情況， 視掌

45、握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關規(guī)定，每處扣 1 分。4醫(yī)學影像資料符合申請單的單項要求。查閱資料10不符合要求，每份扣 5 分。5協(xié)助監(jiān)控各類申請單書寫質(zhì)量，如實記錄，并按時上報。查閱資料101.未如實記錄，每份扣 2 分。2.未按時上報，每份扣 4 分。6診斷準確，報告單書寫規(guī)范。查閱資料201. 不準確，每份扣 3 分。2. 書寫不規(guī)范，每份扣 3 分。7建立影像報告審核制度，報告單中必須有審核者簽名。查閱資料151. 未建立并落實審核制度，扣5 分。2. 缺審核者簽名，每份扣 3 分。8攝片的優(yōu)良率（優(yōu)

46、級片 50%良級片40%廢片W2%）查閱資料15攝片的優(yōu)良率低于 90%每降低 5%扣 5 分。9規(guī)范影像資料的保管，便于調(diào)閱。查閱資料 現(xiàn)場檢杳101保管不規(guī)范，扣 3 分。2.不能隨時調(diào)閱，每次扣 3 分。質(zhì)控管理質(zhì)量控制標準（六）本標準適用于：輸血科項目 編號考核內(nèi)容與要求考核方式分值考核標準1抽取專豕進行質(zhì)量檢查。查閱資料2專家無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加，扣2 分，年終不能評優(yōu)。2按質(zhì)控要求開展科室質(zhì)控工作。查閱資料81. 按要求進行質(zhì)量分析并提交質(zhì)量分析報告，扣2 分。2. 未按要求進行自查并落實整改，扣2 分。3. 整改效果不明顯，扣 1 分。4. 未建立質(zhì)量與女全指標體系

47、，扣1 分。5. 科主任、質(zhì)控員、醫(yī)療組長不了解本科室常用指標完成情況， 視掌握程度扣 1-2 分。6. 未按要求及時上交整改反饋表，扣1 分。3檢查技術操作規(guī)程等執(zhí)仃情況。查閱資料10違反相關規(guī)定，每處扣 1 分。4按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，并符合要求查閱資料81. 未參加至間質(zhì)評，母缺一項扣5 分。2. 參加質(zhì)評專業(yè)組成績不合格，每項扣4 分。5開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證管理各項記錄。查閱資料71. 室內(nèi)質(zhì)控每缺一項扣 5 分。2. 出現(xiàn)失控未及時處理，每項扣3 分。3. 記錄不完整，每項扣 1 分。6協(xié)助監(jiān)控各類申請單書寫質(zhì)量，如實記錄，并按時上報。查閱資料51

48、. 未如實記錄，每份扣 2 分。2. 未按時上報，每份扣 4 分。7報告單書寫規(guī)范。查閱資料10書寫不規(guī)范，每份扣 2 分。8科內(nèi) POCT 項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。查閱資料51. 未開展，每項扣 5 分。2. 未對超出允許范圍的項目及時進行校準，每項扣4 分。9根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周血量的50%）,滿足臨床需要。查閱資料10查實際庫存血情況，不符合要求扣10 分。10合理用血率。查閱資料10每降低 1%扣 5 分。11積極開展成分輸血，成分輸血率95%查閱資料5每降低 1%扣 5 分。12開展輸血不良反應監(jiān)測。查閱資料10查輸血不良反應監(jiān)測匯報單，每缺一例，扣3 分。13疋期對手術科至用血情況進仃評價，