腹外疝 理論課

1、腹外疝腹外疝 External Abdominal Hernia第 386398 頁(yè) 課時(shí) 2 學(xué)時(shí)普通外科 主治醫(yī)師 伊建奎成都醫(yī)學(xué)院課程班臨床理論大課外科學(xué) 第三十四章目的要求 1、掌握腹股溝直疝與斜疝的鑒別診斷 2、熟悉腹股溝區(qū)解剖 3、了解常見(jiàn)腹外疝手術(shù)方法教學(xué)內(nèi)容 一、概論 二、腹股溝疝 三、股疝 四、其他腹外疝第一節(jié) 概論 概念及分類(lèi) 體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）。 疝多發(fā)生于腹部，以腹外疝多見(jiàn)。 腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出而至。腹內(nèi)疝是由臟器或組織進(jìn)入

2、腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成。第一節(jié) 概論 概念及分類(lèi)第一節(jié) 概論 病因第一節(jié) 概論 病理解剖 疝囊 由疝囊頸和疝囊體組成，疝囊頸又稱疝門(mén)，通常作為疝的命名依據(jù)。 疝內(nèi)容物 進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織， 小腸最多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之。 疝外被蓋 疝囊以外的各層組織。第一節(jié) 概論 臨床類(lèi)型 易復(fù)性疝（reducible hernia） 難復(fù)性疝（irreducible hernia） 嵌頓性疝（incarcerated hernia） 絞窄性疝（strangulated hernia）嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段。Richter疝部分腸壁。Littre疝小腸憩室。Maydl疝逆行性嵌頓疝。

3、第二節(jié) 腹股溝疝 解剖概要第二節(jié) 腹股溝疝 解剖概要第二節(jié) 腹股溝疝 解剖概要第二節(jié) 腹股溝疝 解剖概要第二節(jié) 腹股溝疝 發(fā)病機(jī)制 先天性解剖異常 腹膜隨睪丸下移形成鞘突，鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸比左側(cè)下降略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。 后天性腹壁薄弱或缺損 任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。腹橫肌及腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全對(duì)發(fā)病也起著重要作用。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn) 腹股溝斜疝的基本臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。 一、易復(fù)性斜疝 腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)；用手按住腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感；平臥休息或用手將腫塊向腹腔

4、推送，腫塊可回納消失。 回納后以手指通過(guò)陰囊皮膚伸入淺環(huán)，病人咳嗽時(shí)，指尖有沖擊感；按壓腹股溝深環(huán)，疝囊不突出，移去手指，可見(jiàn)疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn) 二、難復(fù)性斜疝： 脹痛稍重，疝塊不能完全回納。 滑動(dòng)性疝尚有消化不良癥狀。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn) 三、嵌頓性疝 通常發(fā)生在斜疝，疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn) 四、絞窄性疝 臨床癥狀較重，但在腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而有所緩解。因此，疼痛減輕而腫塊仍存在者，不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn) 五、腹股溝直疝 多

5、見(jiàn)于年老體弱者，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上方出現(xiàn)一半球形腫塊。 直疝決不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓。第二節(jié) 腹股溝疝 臨床表現(xiàn)斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少第二節(jié) 腹股溝疝 鑒別診斷 1、睪丸鞘膜積液（hydroccle of testis） 2、交通性鞘膜積液（communicating hydrocele

6、testis） 3、精索鞘膜積液（funicular hydrocele） 4、隱睪（cryptorchidism） 5、急性腸梗阻（acute ileus）第二節(jié) 腹股溝疝 非手術(shù)治療 1歲以下暫不手術(shù)。嬰幼兒腹肌隨生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失可能 采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防疝塊突出嵌頓，給發(fā)育中腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì) 老年體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，白天在回納疝內(nèi)容物后，用疝帶治療 長(zhǎng)期使用疝帶由于疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變厚韌而增加疝嵌頓的幾率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連可能第二節(jié) 腹股溝疝 手術(shù)治療 腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)。但如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水

7、和妊娠等腹內(nèi)壓增高情況或合并糖尿病時(shí)，術(shù)前應(yīng)先予以處理，否則術(shù)后容易復(fù)發(fā)。 手術(shù)方法： 一、傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 二、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 三、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) conventional herniorrhaphy 基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁前壁方法 Ferguson法（最常用加強(qiáng)前壁） 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁后壁方法 a.Bassini法（最常用） b.Halsted法（精索在皮下） c.McVay法（恥骨梳） d.Shouldice法（腹橫筋膜）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) tension-free hernioplasty 平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtens

8、tein手術(shù)） 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)） 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù) （giant prosthetic reinforcement of the viscral sac，GPRVS，Stoppa手術(shù)）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR 經(jīng)腹膜前法 完全經(jīng)腹膜外法 經(jīng)腹腔內(nèi)法 單純疝環(huán)縫合法嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝手法復(fù)位指征： 1.疝塊巨大，病史長(zhǎng)，估計(jì)腹壁缺損較大，疝環(huán)較松者 2.嵌頓時(shí)間在34小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征 3.年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未

9、絞窄壞死者 注意：嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝必須手術(shù)復(fù)位手法復(fù)發(fā)性疝的處理原則 真性復(fù)發(fā)疝 遺留疝 新發(fā)疝 由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的、能夠做不同類(lèi)型疝手術(shù)的醫(yī)師施行 所采用的手術(shù)步驟及修補(bǔ)方式只能根據(jù)每個(gè)病例術(shù)中所見(jiàn)來(lái)決定，而辨別其復(fù)發(fā)類(lèi)型并非必要假性疝第三節(jié) 股疝 概念 疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝（femoral hernia）。第三節(jié) 股疝 病理解剖 在腹內(nèi)壓增高情況下，對(duì)著股管的腹膜經(jīng)股環(huán)向股管突出形成股疝。嚴(yán)重者由股管下口頂出卵園窩至皮下層 疝內(nèi)容物：大網(wǎng)膜、小腸 注意-股疝易嵌頓（60） 原因：a.股管垂直。 b.疝塊在

10、卵園窩向前轉(zhuǎn)折成銳角。 c.股環(huán)狹小周?chē)鷪?jiān)韌。 重視：一旦嵌頓迅速絞窄，多急診手術(shù)。第三節(jié) 股疝 臨床表現(xiàn) 1、疝塊不大，腹股溝韌帶下卵園窩半球形 2、平臥回納疝塊有時(shí)不完全消失（疝囊外有很多脂肪堆積） 3、咳嗽時(shí)沖擊感不明顯（疝囊頸狹?。?注意-易復(fù)性股疝癥狀輕（久站、咳嗽患處脹痛），肥胖者尤其易忽視。 重視-嵌頓后局部疼痛明顯，機(jī)械性腸梗阻明顯，嚴(yán)重者可掩蓋局部癥狀，以腸梗阻處理。第三節(jié) 股疝 鑒別診斷 1、腹股溝斜疝 2、脂肪瘤 3、腫大淋巴結(jié)考 4、大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 5、髂腰部結(jié)核性膿腫第三節(jié) 股疝 治療 積極手術(shù)治療 三種手術(shù)方法： McVay修補(bǔ)法 最常用 無(wú)張力疝修補(bǔ)法 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)第四節(jié) 其他腹外疝（自學(xué)） 切口疝、臍疝、白線疝的概念、病因。 切口疝、臍疝、白線疝的臨床表現(xiàn)及治療原則。課堂小結(jié) 1.腹外疝的臨床類(lèi)型有:易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝. 2.腹股溝直疝與斜疝的鑒別點(diǎn). 3.Hessselbach三角的三邊:腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶. 4.加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的四種方法: