醫(yī)院藥事管理檢查要求

1、1 / 12附件：醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）一、檢查標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明（一）本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)檢查項(xiàng)目 100100 個(gè)。帶“”的 1010 個(gè)項(xiàng)目為必查項(xiàng)目（含 4 4 個(gè)“一票否決” 項(xiàng)目），是醫(yī)院藥事管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容；其余為一般項(xiàng)目，共 9090 個(gè)（未設(shè)置“靜脈用藥調(diào)配 中心（室）”的減去 4 4 條，未設(shè)置“飲片調(diào)劑和煎藥室”的減去 6 6 條）。（二）醫(yī)院藥事管理檢查采取查閱文件資料、 會(huì)議與工作記錄； 現(xiàn)場(chǎng)考核藥學(xué)技術(shù)人員等醫(yī) 務(wù)人員；查看工作環(huán)境、工作程序、工作態(tài)度、文明禮儀；聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)等方式進(jìn)行。（三）各項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)達(dá)到該項(xiàng)目要求的程度判定得分系數(shù)： 完全符合規(guī)定、 達(dá)到

2、要求2 / 12的為滿分，得分系數(shù)為 1 1；達(dá)到 80%80% 要求的為良好，得分系數(shù)為 0.80.8 ；基本達(dá)到要求的為合格， 得分系數(shù)為 0.60.6 ；不符合規(guī)定、達(dá)不到要求的，得分系數(shù)為0 0。（四）一票否決項(xiàng)目和必查項(xiàng)目應(yīng)全部達(dá)到合格以上， 一般項(xiàng)目每條 1010 分，總分為 900900 分；除一票否決項(xiàng)目和必查項(xiàng)目應(yīng)全部合格外，一般項(xiàng)目平均值80%80% （即總分720720 分）為合格。3 / 12、檢查項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)一、貫徹落實(shí)藥 品管理法、處 方管理辦法以 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥 事管理暫行規(guī) 定等有關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)章和規(guī) 范性文件。 建立 健全藥事管理組 織，兀

3、善職能。規(guī)范藥學(xué)部門(mén)建設(shè)。（260260 分）（一）貫徹落實(shí)藥事管理 法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范 性文件。1.1.查閱醫(yī)院落實(shí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的具體措施，相關(guān)文件、制度、記錄等資料。 2.2.檢查醫(yī)院藥事管理工作和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)早和規(guī)范性文件的情況。查閱近三 年資料，如發(fā)現(xiàn)有違法或嚴(yán)重違規(guī)行為的一票否決。3.3.現(xiàn)場(chǎng)抽查考核醫(yī)療管理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)和臨床科室等負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員是否知曉藥事管理法律、法 規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的相關(guān)內(nèi)容。（二）醫(yī)院藥事管理組織 組織機(jī)構(gòu)健全，職責(zé)明確， 相關(guān)的工作、會(huì)議制度與 工作記錄規(guī)范。1.1.查閱醫(yī)院公布的藥事管理組織組成及任務(wù)的

4、正式文件，人員組成、工作職責(zé)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。2.2.藥事管理組織制定健全的藥事管理相關(guān)制度，促進(jìn)臨床合理用藥的管理和干預(yù)措施健全、可操作性 強(qiáng)，與相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、文件的要求一致。3.3.醫(yī)院藥事管理組織全體會(huì)議至少4 4 次/ /每年、出席人數(shù)總?cè)藬?shù)的 3/43/4 ,委員會(huì)應(yīng)對(duì)藥品臨床應(yīng)用（如抗菌藥物的分級(jí)管理、超說(shuō)明書(shū)用藥）等進(jìn)行有效的管理，原始會(huì)議記錄文件完整。（三）藥學(xué)部門(mén)的設(shè)置與 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì) 和配備符合規(guī)定，對(duì)藥學(xué)技 術(shù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和繼 續(xù)教育。1.1.根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置藥學(xué)部門(mén)，藥學(xué)部門(mén)設(shè)置元整性，凡與藥品有關(guān)的技術(shù)事項(xiàng) 均由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一管理。 2

5、2由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，應(yīng)是醫(yī)院 藥學(xué)學(xué)科帶頭人。未達(dá)到此條的一票否決。3.3.二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷；二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主管 藥師以上職稱，三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任藥師以上職稱。 4.4.綜合醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%8%（靜脈用藥調(diào)配中心人員、飲片調(diào)劑和煎藥室人員等按任務(wù)另行配備），藥學(xué)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理。三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué) 歷人員應(yīng)占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 3535 測(cè)上。4 / 125.5.三級(jí)醫(yī)院中、西藥調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主管藥師以上職稱；西藥

6、調(diào)劑室審核處方和用藥交待、指導(dǎo) 崗位人員應(yīng)具有藥師以上職稱，且具有4 4 年以上藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)；藥物咨詢崗位人員應(yīng)具有主管藥師以上職稱。5 / 126.6.對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。（四）促進(jìn)合理用藥，建 立藥品遴選制度； 制定有本 院 藥品處方集和基 本用藥供應(yīng)目錄。1.1.醫(yī)院有基本用藥供應(yīng)目錄遴選制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作程序，執(zhí)行情況良好。 2.2.醫(yī)院制定有藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，嚴(yán)格實(shí)行“一品兩規(guī)”，凡超出“一品兩規(guī)” 應(yīng)經(jīng)過(guò)藥事管理組織的論證和審批流程。建立藥品引入和退出制度，藥品處方集和基本用藥供應(yīng) 目錄應(yīng)動(dòng)態(tài)管理，每年至少調(diào)整一次。3 3基本用藥供應(yīng)目錄品規(guī)數(shù)：

7、500-800500-800 床位的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)應(yīng)W10001000,中成藥品規(guī)數(shù)W200200;800800 床位以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)w12001200 種，中成藥品規(guī)數(shù)w300300 （以上不包括醫(yī)院自制制劑）。二級(jí)以 上醫(yī)院診療用藥中凡有國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)列入品規(guī)的，全部納入本院藥品處方集和基本用 藥供應(yīng)目錄，并應(yīng)優(yōu)先選用（本院臨床不使用的品規(guī)除外）；基本用藥供應(yīng)目錄外藥品臨時(shí)申請(qǐng) 購(gòu)藥不得超過(guò)本院總藥品品種數(shù)3%3%。4.4.有具體措施貫徹執(zhí)行藥品處方集、基本用藥供應(yīng)目錄和標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STGSTG 或臨床診療扌曰南）和衛(wèi)生部有關(guān)抗菌約使用管理規(guī)定。（檢查醫(yī)院近 年約品排序前十位

8、，應(yīng)與醫(yī)院承擔(dān)的 治療任務(wù)一致，不得有輔助用藥。檢查最近引入與退出的藥品各2 2 個(gè)，查閱有關(guān)文檔和記錄。）5.5.制定并落實(shí)規(guī)范醫(yī)藥代表在醫(yī)院進(jìn)行藥品推介活動(dòng)的規(guī)章制度。6.6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的合理用藥培訓(xùn)，每年2 2 次以上。7.7.現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)師、藥師各 5 5 名，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部有關(guān)臨床用藥規(guī)定和本院 抗菌藥物管理制度的知曉情況良好。8.8.有患者安全用藥宣傳教育措施。（五）本院處方管理制度 遵循處方管理辦法， 建立動(dòng)態(tài)用藥監(jiān)測(cè)制度。1.1.實(shí)行按藥品通用名開(kāi)具處方。（隨機(jī)抽查住院病歷5 5 份、門(mén)急診處方 3030 張，符合率應(yīng)達(dá) 100%100% ） 2.

9、2.開(kāi)具處方符合有關(guān)規(guī)定與規(guī)范，書(shū)寫(xiě)無(wú)缺項(xiàng)。（隨機(jī)抽查門(mén)診處方3030 張。）3.3.開(kāi)具處方的醫(yī)師、調(diào)劑處房的藥學(xué)技術(shù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，醫(yī)師和藥師簽名或簽章式樣與留樣一 致。（查閱3030 張?zhí)幏剑?.4.開(kāi)具電子處方時(shí)按規(guī)定打印紙質(zhì)處方或手寫(xiě)處方。（查閱3030 張?zhí)幏?。? / 12 5.5.制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)和超常預(yù)警制度；有不合理用藥的干預(yù)措施，對(duì)不合理處方、不合格處方及超 常處方采取行政管理措施。（查閱近一年文檔記錄，查看相關(guān)制度、職責(zé)、點(diǎn)評(píng)人員資質(zhì)、點(diǎn)評(píng)記錄、 干預(yù)措施與落實(shí)情況以及相關(guān)規(guī)定。）項(xiàng)目主要內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)二、藥學(xué)部門(mén)布 局、設(shè)施和工作 流程合理，管理 規(guī)范，能為患者

10、提供安全、及時(shí)、 有效的藥學(xué)服務(wù)。（270270 分）（一） 調(diào)劑室工作面積適 宜，有藥品貯臧室，生活 區(qū)同工作區(qū)分開(kāi)；口服藥 有獨(dú)立的分裝室。配備的 藥學(xué)專業(yè)人員和配置的藥 品品規(guī)能保證優(yōu)質(zhì)服務(wù)和 及時(shí)供應(yīng)與符合臨床診療的需求。1.1.綜合醫(yī)院門(mén)診藥品調(diào)劑室具備與門(mén)診量相適應(yīng)的工作區(qū)域：1500-20001500-2000 人次/ /日，門(mén)診調(diào)劑室（門(mén)診藥房面積應(yīng)230230 m m2 2, ,日門(mén)診量每增加 10001000 人次，調(diào)劑室面積遞增 7070 貳（不含生活區(qū)）。單一的中醫(yī) 科、門(mén)診量 150150250250 人次/ /日，中成藥調(diào)劑室 30M30M;飲片調(diào)劑室面積 8080

11、100M100M。2.2.病房調(diào)劑室（中心藥房）具備與病房床位數(shù)相適應(yīng)的工作區(qū)域：病床500-80500-800 0,調(diào)劑室面積應(yīng)250250m2, ,床位每增加 100100 張，面積增加 3030m?（不含生活區(qū)）；有護(hù)士請(qǐng)領(lǐng)藥品核對(duì)休息區(qū)3.3.調(diào)劑工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，清潔整齊、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，工作區(qū)沒(méi)有與工作無(wú)關(guān)的雜物。4.4.工作環(huán)境應(yīng)明亮、整潔、安靜、有序，藥品貯存、管理規(guī)范，按照藥品性質(zhì)貯存，無(wú)重疊存放現(xiàn)象， 有溫度、濕度控制措施。5.5.不同品規(guī)藥品制定相應(yīng)的管理制度和調(diào)劑操作規(guī)程。6.6.設(shè)有藥品分裝室，制定有藥品分裝制度和操作規(guī)程，分裝記錄齊全，有核對(duì)清場(chǎng)記錄。7.7.患者用藥醫(yī)

12、囑符合處方管理辦法規(guī)定；配備具有4 4 年以上藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的藥師對(duì)門(mén)診處方和病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑實(shí)行審核，對(duì)不適宜用藥醫(yī)囑實(shí)施有效干預(yù)并有記錄。（二）門(mén)診調(diào)劑室（藥房）1.1.門(mén)診調(diào)劑室實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，便于藥師與患者直接有效溝通。7 / 12實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥； 為門(mén)診患者提供用藥 咨詢服務(wù)。2.2.每個(gè)發(fā)藥單元 2 2 人，每個(gè)發(fā)藥單元每天調(diào)配處方數(shù)W360360 張（或調(diào)劑室藥師每人每天平均調(diào)配處方量w120120 張）；認(rèn)真執(zhí)行用藥交代。（查閱近一年工作量記錄，患者訪談了解其是否知曉藥品用法和有 關(guān)注意事項(xiàng)）3 3門(mén)診調(diào)劑室設(shè)有藥物咨詢?cè)\室（臺(tái)），有主管藥師以上人員實(shí)施藥品

13、咨詢服務(wù)，定期分析、總結(jié)、 提高。4 4門(mén)診藥房前設(shè)有患者候藥休息區(qū)。（三） 設(shè)有“急診藥房”，有急診用藥目錄， 保證及 時(shí)供給。1.1.設(shè)有急診藥房和急診用藥供應(yīng)目錄，目錄能滿足急診治療需求，配備有適宜的應(yīng)急預(yù)案和搶救 藥品。2.2.現(xiàn)場(chǎng)核查急診搶救藥品，其品規(guī)、質(zhì)量、數(shù)量適宜，能滿足臨床搶救和突發(fā)事件的需求。3.3.急診藥房獨(dú)立值班的藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)具有二年以上調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)。（四）“病房調(diào)劑室（中 心藥房）”，實(shí)行單劑量 擺發(fā)藥品，藥品供應(yīng)品規(guī) 符合臨床診療需求。1.1.實(shí)行單劑量擺發(fā)藥和注射劑按日劑量發(fā)藥，每天每人負(fù)責(zé)床位數(shù)w100100 張；有保證臨床急救、搶救和應(yīng)急預(yù)案用藥措施。2.2.建立病房（區(qū)）基數(shù)約品管理規(guī)范，約學(xué)人員每周土少 次去病房（區(qū)）檢查基數(shù)約品（麻醉約品、 精神藥品、急搶救用藥、高危藥品）及領(lǐng)取藥品的質(zhì)量和管理、貯存條件，指導(dǎo)護(hù)士在領(lǐng)藥、貯存、注 射劑調(diào)配、給藥過(guò)程中規(guī)范操作。（五）胃腸外營(yíng)養(yǎng)和高危 藥物由藥學(xué)部門(mén)集中調(diào)配 供應(yīng)，實(shí)行靜脈用藥集中1 1“靜