蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生課件

1、蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 重點(diǎn)傳染病防治知識(shí) 第九講 授課老師：諸葛傳德諸葛傳德 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生發(fā)熱發(fā)熱蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生內(nèi)容提要 發(fā)熱是傳染病、感染性疾病的重要癥狀。 臨床醫(yī)師的基本功，應(yīng)熟練區(qū)別感染性與非感染性發(fā)熱，并判斷感染性發(fā)熱的病因。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 通常認(rèn)為口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過1.2時(shí)即稱為發(fā)熱，大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱病人病程短,多伴有明顯的伴隨癥狀，大部分急性發(fā)熱性疾病都有感染性的病因。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 感染主

2、要發(fā)生在機(jī)體與外界環(huán)境易于直接接觸的部位，如上、下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)以及皮膚軟組織。 大多數(shù)急性的呼吸道和胃腸道的感染是病毒性的。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 原因不明發(fā)熱（ FUO ,Fever of unknown origin) ： 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少一周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生一. .發(fā)熱的病理生理蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的狹窄范圍內(nèi)（36.237.2)，不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所變異。（一）體溫的調(diào)節(jié)蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)包括溫度感受器和位于下丘腦

3、的體溫調(diào)節(jié)中樞。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 目前生理學(xué)上多采用調(diào)定點(diǎn)(set point)的學(xué)說來解釋下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫調(diào)節(jié)的功能活動(dòng)。 此調(diào)定點(diǎn)的高低決定體溫的水平。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 （二）致熱源與發(fā)熱的機(jī)制 致熱源（Pyrogens）是一類能引起恒溫動(dòng)物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量即可引起發(fā)熱。 致熱源可概括為兩類：外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 外源性致熱源有病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如原膽脘醇酮，又名尿睪酮），炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來霉素等。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 這一類致

4、熱源的分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不透過血腦屏障，不直接進(jìn)入下丘腦作用于體溫中樞，而是通過宿主細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 但內(nèi)毒素既能直接作用于下丘腦，又能促使各種宿主細(xì)胞合成內(nèi)源性致熱源。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 內(nèi)源性致熱源（EP, endogenous pyrogens） 是從宿主細(xì)胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，其主要來自大單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。 目前認(rèn)為有下列一些因子：白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 體溫超過42.5時(shí)，由于蛋白質(zhì)的變性和酶功能失常可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害。（三）發(fā)熱時(shí)人體功能的變化（三）發(fā)熱時(shí)人體功能的變化蔡泳預(yù)防醫(yī)

5、學(xué)與公共衛(wèi)生二二. .發(fā)熱性感染病發(fā)熱性感染病蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 在發(fā)熱性疾病中，癥狀可有潛在的疾病或發(fā)熱本身產(chǎn)生。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 許多發(fā)熱患者可有因運(yùn)用肌肉收縮而產(chǎn)熱導(dǎo)致的肌痛。 雖然背部和腿部的酸痛常常與病毒血癥有關(guān)，但是一些發(fā)熱刺激物也可產(chǎn)生該類癥狀。 畏寒或許和表面血管收縮以升高機(jī)體核心體溫有關(guān)。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生急性發(fā)熱診斷思路環(huán)節(jié)急性發(fā)熱診斷思路環(huán)節(jié)蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生1 1、流行病學(xué)、流行病學(xué) 感染性疾病與病原體、易感宿主以及環(huán)境因素相關(guān)。許多感染經(jīng)由直接接觸（手、污染物）、進(jìn)食（食物、水）、呼吸，或媒介載體（如蚊子）在人群中傳播。 對(duì)確診或疑似感染的患者應(yīng)該對(duì)

6、其狀況進(jìn)行評(píng)估，如是否是可傳播病原體的傳染源、病原體的來源、傳播途徑等。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生2、年齡、年齡 自然感染或免疫接種常使兒童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、風(fēng)疹和水痘。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 免疫力的下降可導(dǎo)致年輕人發(fā)生百日咳以及年長(zhǎng)者的結(jié)核再次活動(dòng)。 老年人因前列腺肥大,膀胱有殘余尿,或有會(huì)陰損傷可導(dǎo)致泌尿道感染增加。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生3 3、職業(yè)和旅游史、職業(yè)和旅游史 如屠宰場(chǎng)工作者可能比從事其他職業(yè)的人更多接觸布魯病菌（brucella）。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 一些疾病與是否進(jìn)入疫區(qū)相關(guān)，且發(fā)病的潛伏期不同。 傷寒熱在病菌隨進(jìn)食侵入消化道后12周就表現(xiàn)出來，而

7、從流行地區(qū)回來的旅行者患上阿米巴肝膿腫則幾個(gè)月才表現(xiàn)出臨床癥狀。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 一些旅行者回到家后經(jīng)過不同的潛伏期出現(xiàn)發(fā)熱，并常常伴隨其他的癥狀和體征。對(duì)這些患者首先要考慮與旅行不相關(guān)的感染。 當(dāng)除外這些常見的感染后，鑒別診斷應(yīng)該包括旅行相關(guān)的感染。如對(duì)進(jìn)入瘧疾流行區(qū)的發(fā)熱患者應(yīng)盡力采血作瘧原蟲的鑒定。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生4 4、熱度的高低、熱度的高低 較高的發(fā)熱常與內(nèi)臟感染有關(guān)。 如社區(qū)獲得性肺炎或腎盂腎炎。大多數(shù)的病毒性呼吸道感染和胃腸炎，以及一些亞急性的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)熱均低于39。 許多感染并不一定有發(fā)熱，如萊姆病、骨髓炎、以及大多數(shù)性傳播疾病。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生5 5

8、、癥狀和體征、癥狀和體征 在大多數(shù)情況下，發(fā)熱性疾病常伴發(fā)局部的癥狀和體征。例如，腿部紅斑、疼痛、發(fā)熱發(fā)生于足癬或隱靜脈植入切開的患者時(shí)，可以立即診斷為鏈球菌蜂窩織炎。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 毒性癥狀包括心動(dòng)過速、呼吸急促、或是對(duì)所見的事物感到焦慮或疑惑。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生三三. . 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 不明原因發(fā)熱（或稱發(fā)熱待查，fever of unknown origin，F(xiàn)UO）的病因龐雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)而成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 引起發(fā)熱待查的病因超過200種，不同時(shí)期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成

9、也有其特殊性，如HIV感染者多為感染性疾病，結(jié)締組織性疾病罕見。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生大致來說可分為以下4大類：1、感染性疾病 2、結(jié)締組織血管性疾病 3、腫瘤性疾病 4、其他 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生1、感染性疾病、感染性疾病 長(zhǎng)期以來一直是引起FUO最主要的病因，以細(xì)菌引起的占多數(shù)，病毒次之。 我國在內(nèi)的發(fā)展中國家約有4050的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是發(fā)熱最常見的病因。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生2 2、結(jié)締組織血管性疾病、結(jié)締組織血管性疾病 該組疾病在發(fā)熱待查中所占的比例近年來有所上升，約占2030左右，常見的病因有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、still病、血管炎、多發(fā)

10、性肌炎、藥物熱、混合性結(jié)締組織病等。 風(fēng)濕熱及SLE，尤其是風(fēng)濕熱的比例有所下降，但社會(huì)老年化的趨勢(shì)使風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛、顳動(dòng)脈炎等既往罕見的疾病的發(fā)病率日見上升。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生3、腫瘤性疾病、腫瘤性疾病 隨著CT、MRI等影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其所占比例有所下降，約占20左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生4、其他、其他 約占10，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 上述4類原因約囊括了8090的發(fā)熱待查病因 。 仍有約10的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因，而且這一比例仍有不斷升高的趨勢(shì)。（見下表）蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與

11、公共衛(wèi)生常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplastic disease感染性 肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染等 巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲病、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、艾滋病、隱球菌病 小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、耶爾森菌和布魯菌病，周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒感染、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、洛磯山斑點(diǎn)熱、萊姆

12、病、利什曼原蟲病、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性 Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人） 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu 動(dòng)脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、貝赫切特綜合征、家族性地中海熱 其他 藥物熱、硬化病、酒精性肝病 肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性） 地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegner肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian

13、病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 病因的分布受地理、年齡因素的影響。 在年齡方面可區(qū)分為三個(gè)不同的組別，6歲以下的FOU患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 614歲年齡組則以結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 14歲以上的成人組，雖然感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯地增長(zhǎng)。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生（一）、診斷思

14、路（一）、診斷思路 發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜，但如能詳細(xì)全面又有重點(diǎn)地詢問病史，進(jìn)行詳盡規(guī)范的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生1 1、病史在診斷中的重要性、病史在診斷中的重要性 對(duì)發(fā)熱病人尤應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 在對(duì)發(fā)熱待查患者著手進(jìn)行觀察前，首先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時(shí)口腔與直腸溫度同時(shí)記錄。因?yàn)橹髟V發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動(dòng)或偽裝熱。觀察體溫與熱型觀察體溫與熱型蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生熱型熱型 許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，有時(shí)可起提示診斷的作用，常見的熱型有：稽留熱： 多為高熱，常持續(xù)在4

15、0上下，一日間溫差僅在1以內(nèi)，見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 弛張熱： 體溫在39以上，但波動(dòng)較大，一日間溫差在2以上，但最低體溫不到正常，較多見于風(fēng)濕熱、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生間歇熱：一日間溫差大，波動(dòng)在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤、布魯菌病及周期熱等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生不規(guī)則熱：熱無一定的規(guī)律，熱度高低不等，呈不規(guī)則波動(dòng)，見于流行性感冒、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、癌性發(fā)熱等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生波狀熱：熱度逐漸上升，達(dá)高峰 后又逐漸下降至低熱或常溫，如此反復(fù)有

16、似波浪，可連續(xù)達(dá)數(shù)月之久，見于布氏桿菌病等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生消耗熱：熱度波動(dòng)幅度更大，在45之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴(yán)重，病情險(xiǎn)惡，見于敗血癥等。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 必須提到的是在疾病過程中，也可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷帷?由于解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫汀?蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 熱型還與個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無發(fā)熱。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生觀察熱程與伴隨癥狀觀察熱程與伴隨癥狀 熱程長(zhǎng)短對(duì)發(fā)熱待查診斷具較大參考價(jià)值。一般來說，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)

17、等中毒癥狀者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 如熱程中等，但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見；熱程長(zhǎng)，無毒血癥狀，而發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，出血現(xiàn)象等均有重要感染定位定性的參考價(jià)值?？砂凑瞻Y狀與體征的特點(diǎn)做出相應(yīng)的診斷。蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生、仔細(xì)追溯病史、仔細(xì)追溯病史 詳細(xì)詢問病史是進(jìn)行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)缺乏客觀體征的長(zhǎng)期發(fā)熱患者更為重要（見下表

18、 ）。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生發(fā)熱的病史線索發(fā)熱的病史線索藥物或有毒物質(zhì)接觸史 藥物熱、煙霧熱蜱接觸史洛磯山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、CNS腫瘤、洛磯山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、洛磯山斑點(diǎn)熱 干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、洛磯山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力

19、異常一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟啉病、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生2、全面反復(fù)規(guī)范的體格檢查、全面反復(fù)規(guī)范的體格檢查 包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。 如Still病的皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。 淋巴結(jié)、肝、脾在惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤的病程中常呈進(jìn)行性腫大。 多次仔細(xì)的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。 蔡泳預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生 每日聽診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為診斷感染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。 男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的直腸指檢或乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常規(guī)。 脊柱有