惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)課件

1、惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)定義及分類n定義：指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。n分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常 惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)快速型心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)嚴(yán)重的緩慢型心律失常嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)室撲、室顫1.QRS及及ST-T無(wú)從分辨無(wú)從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約室撲，勻齊、連續(xù)粗

2、大波動(dòng)，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250500bpm惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)室撲、室顫1.QRS及及ST-T無(wú)從分辨無(wú)從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約波動(dòng)，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率室顫，混亂波動(dòng)，頻率約約250500bpm惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)常達(dá)200 bpm以上，以上，QRS波群寬大畸形波群寬大畸形惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速n多形性室速n尖端扭轉(zhuǎn)型室速n紊亂性室速n心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜賜

3、心率過(guò)快（230次/分）的持續(xù)性單形性室速惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)單形性室速惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)多形性室速心電圖上心電圖上QRS波群形態(tài)多變波群形態(tài)多變 惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)QRS頻率頻率160 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向間期延長(zhǎng)傾向惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)BrugadaBrugada方案方案流程圖流程圖 1胸導(dǎo)無(wú)胸導(dǎo)無(wú)RSRS形形VT R

4、-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脫節(jié)房室脫節(jié) VT VT 符合圖形特征符合圖形特征 VT SVTVT SVT伴差傳伴差傳流程圖流程圖2V4-V6V4-V6負(fù)向波為主負(fù)向波為主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脫節(jié)房室脫節(jié) VT ARTVT ART注：實(shí)線為注：實(shí)線為“是是” 虛線為虛線為“否否”室性心動(dòng)過(guò)速 -寬QRS波的鑒別診斷惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速 -寬QRS波的鑒別診斷房室分離房室分離VT avRVT avR導(dǎo)聯(lián)初始導(dǎo)聯(lián)初始R R波波 VT QRSVT QRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯 VT V

5、i/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：實(shí)線為注：實(shí)線為“是是” 虛線為虛線為“否否”2007Vereckei方案方案惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常過(guò)緩的交界性逸搏心律并不齊過(guò)緩的交界性逸搏心律并不齊惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)伴有異常心電信息的室性心動(dòng)過(guò)速n異常J波（如缺血性J波，Brugada綜合征等）n異常T波（如T波電交替、持續(xù)性幼年性T波、巨大倒置性T波等）n等位性Q波n長(zhǎng)、短QT間期n急性缺血性ST-T變化惡性心律失常急診診斷及處理要

6、點(diǎn)Brugada波波n心電圖三聯(lián)征nV1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高nT波倒置n伴或不伴有右束支阻滯 惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)治療n考慮的問(wèn)題：考慮的問(wèn)題： 是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠癜橛衅髻|(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？n處理的原則：處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常急診診斷及處理

7、要點(diǎn)惡性心律失常的惡性心律失常的急診治療n目的：盡可能短時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因n方法： 心肺復(fù)蘇 電復(fù)律 藥物治療 臨時(shí)起搏器惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)惡性快速型心律失常的處理n室撲、室顫和無(wú)脈搏室速：心肺復(fù)蘇n首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫（最高能量）n時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過(guò)10分鐘，除顫成功可能性極小。n電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物n首選胺碘酮惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)單形性室速n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律 n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺

8、碘酮：推薦使用惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)n首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。n維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。 n起效時(shí)同時(shí)開(kāi)始口服制劑。胺碘酮：惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)n普魯卡因胺：普魯卡因胺：10-15mg/Kgn索他洛爾：索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時(shí) 總量小于320mgn利多卡因：利多卡因：可推薦使用惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)注意事項(xiàng)n推薦首選胺碘酮，可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。

9、n索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位，故劑量不易過(guò)大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）n相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等n新的心肺復(fù)蘇指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的適應(yīng)癥n藥物治療無(wú)效時(shí)建議電復(fù)律或右心室超速抑制惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)多形性室速n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無(wú)QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)n有有QT間期延長(zhǎng)：間期延長(zhǎng)： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩

10、和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。n無(wú)無(wú)QT間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因 惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)預(yù)激并房顫者n心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。n當(dāng)平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性RR間期180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預(yù)激綜合征。n治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)預(yù)激并房顫者n藥物 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 胺碘酮n高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律