2017年第二季度疑難病例討論[重癥肺炎]

1、專業(yè)資料精心整理2016第二季度疑難病例討論主辦部門：搶救室主講人：張潔日期：2016-6-主持人：謝海香參加者：傳閱者:題目：重癥肺炎內(nèi)容：一、病史匯報1 .基本信息：床號：搶1床 姓名：陳福川 性別：男 年齡：56歲2 .入院診斷：重癥肺炎補充診斷：急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全3 .簡要病史：患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自行至發(fā)熱門診就診， 查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于 23:50送入搶救室?；?者入室時有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有 高血壓，無糖尿病，否認肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時生命體 征 T

2、: 39 C、HR 139 次/分、SPO: 95% BR 124/73mmHg R:22 次/分、 快糖：5.6mmol/L 。4 .體格檢查：患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗， 可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張；Murphys陰性，麥氏點無壓痛；腸鳴音存在。5 .輔助檢查1）心電圖：竇性心動過速2）胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。3）胸部CT:兩肺炎癥伴部分實變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核； 右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。4）上腹部CT:脂肪肝；左腎鈣化點。5） 血液檢查:WBC:6.87*109/L ,中性粒細胞：86.0

3、% ,淋巴細胞：8.7% ,血紅 蛋白：132g/L ,全血C反應(yīng)蛋白：210mg/L;血鉀:4.3 mmol/L,血淀粉酶： 32U/L ;肌酊：137umol/L:;總膽紅素:121.2 umol/L,直接膽紅素:94 umol/L ; 血漿肌鈣蛋白I測定：0.014ng/ml;B型腦胭肽：417pg/ml ;氧分壓：87mmHg, 二氧化碳分壓：26mmHg, PH值：7.47 ,組織間液剩余堿：-4.8 mmol/L;D-D 二聚體：0.87 ug/ml 。6)咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測：陰性6 .治療常規(guī)1)治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2)若中毒癥狀明顯，或嚴重喘

4、憋，或腦水月中、感染性休克、呼吸衰竭等， 可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3)注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4)防治并發(fā)癥。5)治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生 素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機率。7 .護理措施1)病情觀察(1)定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。(2)觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。(3)觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。(4)注意痰液的色、質(zhì)、量變化。(5)密切觀察各種藥物作用和副作用。2)環(huán)境的調(diào)整保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以1828c為宜，相對濕度以60分65%；宜。注意

5、患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜， 避免各種突發(fā)性噪音。3)氧療法氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)組患者應(yīng)給予供氧并評估治療效 果和記錄。4)保持呼吸道通暢(1)密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；(2)幫助患者取合適體位，抬高床頭 30-60度，以利于呼吸運動和上呼吸 道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；(3)幫助消除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換 體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊 鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。5)發(fā)

6、熱的護理發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使 機體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6)營養(yǎng)及水分的補充(1)鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會 影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修 復(fù)，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止 發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。(2)靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入， 對重癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量。7)心理護理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感 和瀕死感。尤其處于急診特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者

7、的恐懼感。(1)責任護士應(yīng)為患者做好心理護理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的安全感；(2)護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的 及配合方法，提高患者的依從性；(3)護士要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行人性化管理， 從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復(fù)。8.病人轉(zhuǎn)歸：患者于3-30-2:45由醫(yī)護人員護送下收入ICU病房予進一步監(jiān)護 治療。出搶救室時患者神志清，生命體征 T: 38.5 C HR:114次/分、SP 96%BP:110/77mmHg、R:20 次/分。二、知識回顧1 .肺

8、炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于月中瘤和心血管疾病。而重癥肺炎 是肺炎死亡的主要原因。2 .定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn)。按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出界定。亦有人將影 響預(yù)后的危險因素包括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者 的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標準。急危重癥則指病情嚴重、多 變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個或多個臟器功能不全或衰竭，但處 理得當仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。3 .病因及分類(1)按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。(2)按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)

9、獲得性肺炎 (CAP):其中肺炎球菌40%,G 桿菌20%醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)其中肺炎球菌約占30%,需氧G桿菌 占50%。重癥監(jiān)護病房(ICU)里的獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)肺炎 (VAP)常見， HAW常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。(3)解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。4 .重癥CAP/HA畛斷標準主要標準(1)需要機械通氣(2) 48h內(nèi)肺部浸潤增大之50%(3)膿毒性休克(4)急性腎衰少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酊>177umol/L(2mg/dl)。次要標準(1)呼吸 30/min(2) PaO2<250(3)

10、雙肺或多葉受累(4)收縮壓 <90mmHg(5)舒張壓 <60mmHg5.病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水月中而增厚，支氣管 粘膜水月中，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留， 重 癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感 染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng) 系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。三、討論1 .重癥肺炎主要的護理診斷有哪些？如何落實相應(yīng)的護理措施？ 答：主要護理診斷1)氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的

11、發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下 向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分 泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀， 易于咳出。2)體溫過高與感染有關(guān)(1)要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機 體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生，注意營養(yǎng)及水分的補充。 鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影 響疾病的

12、恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)， 并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱 導(dǎo)致的脫水。另一方面，靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用 輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應(yīng)精確記錄 24小時出入量。(2)寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時物理降溫，汗較多時及時更換衣服和被褥， 保持皮膚清潔干燥。(3) 口腔護理。（4）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。3）知識缺乏缺乏疾病防治知識（1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。（2）向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識，平時應(yīng)注意鍛煉身體。（3）天氣變化時隨時增減衣服，避免受寒，預(yù)防

13、上呼吸道感染。4）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多 餐，指導(dǎo)病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類；進食各 種新鮮蔬菜、水果以補充維生素類。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。病人進餐時給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。定期稱體重、查血象 掌握數(shù)據(jù)的變化情況。5）皮膚完整性受損的危險與病情重長期臥床有關(guān)（1）保持床鋪平整，清潔干燥無法屑。保持皮膚清潔干燥。（3）避免局部長期受壓：1、一般白天1-2小時翻身一次。2骨突部位墊以棉圈或氣墊氣 圈、氣墊床。（4）防止摩

14、擦力和剪切力損傷皮膚：a、患者平臥時如需抬高床頭時，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅實木墊（用毛巾包 裹），并屈牌30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。（5）定時為患者按摩受壓處部位。2 .重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？答：1）全身炎癥反應(yīng)綜合征是指機體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打 擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺 炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上， 可概括為：二個加快二個異常與二高一低一過度：二個加快即呼吸頻率與心率 加快；二

15、個異常：體溫與外周白細胞總數(shù)或分類異常（WBO 12.0X109/L或4.0X109/L,或桿狀核細胞 0.10）;二高：機體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通 氣量增加（PaCO2 32mmHJg,高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負氮平衡；高動力 循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥； 一過度：血中多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，如TNF-a IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性NO濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。2）膿毒癥：由感染導(dǎo)致的 SIRS稱為sepsis ;嚴重sepsis （Severe S

16、epsis ）: 膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS 2個或更多其他器官功能障礙。3）微循環(huán)障礙 肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼， 眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于5次或<1ml/kg h）。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。4）肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運路途中急性發(fā)生 ，常由于氣道梗阻、分泌物阻塞 急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài)。也可因重度脫水、 電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。（2）冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥，呼吸急促，呼吸困難，手足發(fā)涼

17、，毛細血管再充盈時間延長，心率快?？?以表現(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水月中（常有醫(yī)源性因素）。常伴有急性心衰。（3）多 臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚，昏迷或神志淡漠，存在腦水月中而血壓不低甚 至偏高；或肺部廣泛細濕啰音，休克合并肺水月中、肺出血或 ARDS5）呼吸衰竭 當肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或 蒼白、唇色和甲床明顯紫荊）不能被常規(guī)吸氧改善時，或者病人出現(xiàn)不同程度 的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應(yīng)考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病 死率 23.0 % 38.5%。6）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：由彌散性腦水月中所致的急性顱內(nèi)高壓。（1）意識障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變

18、為意識遲鈍，昏睡，澹妄，淺昏迷，深昏迷。（2）中樞性呼吸衰竭：嚴重低氧血癥必致呼吸衰竭（ PaO2< 60mmHg （PaC02> 50mmHg表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。7）血液系統(tǒng)并發(fā)癥（1）高凝狀態(tài) 試管法凝血時間< 3min,但不符合DIC診斷指標。處理原則： 低分子肝素皮下注射，100u/Kg 次，q12h。（2） DIC診斷標準 肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴重發(fā)綱，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰， 四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細血管再充盈時間延長（CRT,眼底靜脈迂曲，痙攣。出血傾向，早期多為消化道隱性