1_項(xiàng)目《陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表》(1)

1、附件受理編號(hào)：受理時(shí)間：陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：企業(yè)名稱（ 蓋章 ） ：填報(bào)時(shí)間：年月填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號(hào)、時(shí)間由項(xiàng)目考評(píng)主體填寫；三、企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫工程項(xiàng)目基本情況，若某項(xiàng)無填寫內(nèi)容 時(shí)，應(yīng)填寫“無”。建設(shè)、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目自評(píng)材料進(jìn)行審核 并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字；五、本表及附件使用 A4紙打印，不夠時(shí)可另附頁；本表可在陜 西省建設(shè)網(wǎng)下載。-5 -承 諾 書本單位承諾，在申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)中所提供的 資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)， 愿承擔(dān)由

2、此引起的一切后果。經(jīng)本單位自評(píng)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級(jí)優(yōu)良合格 口不合格單位蓋章法定代表人簽字建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表填表日期年 月 日工程名稱施工許可證號(hào)工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)基礎(chǔ)類型工程造價(jià)開工日期竣工日期施工單位資質(zhì)類別及等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全生產(chǎn) 業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績情況：安全生產(chǎn)事故情況：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)自評(píng)等級(jí)施工單位意見項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)過程符合規(guī)范，且自評(píng)資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo) 準(zhǔn)化考評(píng)。項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：（公章）年 月日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年

3、月日考評(píng)主體受理意 見受理人：（公章）年 月日注：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)二項(xiàng)目自評(píng)平均分x 0.6 +企業(yè)評(píng)價(jià)平均分X 0.4項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負(fù)責(zé)人名錄工程名稱建筑規(guī)模建筑面積（itf）開工日期工程造價(jià)（萬元）竣工日期建設(shè)單位單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工總承包單位單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)合同造價(jià)專業(yè)承包 單位1單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)合同造價(jià)力兀專業(yè)承包 單位2單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)合同造價(jià)力兀專業(yè)承包

4、 單位3單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)合同造價(jià)力兀建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)表工程項(xiàng)目名稱：自評(píng)時(shí)間： 年 月 日類別單位 名稱房屋建筑 面積（itf）或市政工 程造價(jià)（萬 元）形象 進(jìn)度總計(jì)得分分100 分）項(xiàng)目名稱及分值理（滿分10 分）文明 施工（滿 分15 分）腳手 架（滿分10 分）基坑 工程（滿 分10 分）模板 支架（滿 分10 分）高處 作業(yè)（滿 分10 分）施工 用電（滿 分10 分）物料提 升機(jī)與 施工升 降機(jī)（滿 分10分）塔式起 重機(jī)與 起重吊 裝（滿分10分）施工 機(jī)具 （滿分5 分）施工總承包 單位專業(yè)承包 （分包） 單位

5、自評(píng)機(jī)構(gòu)評(píng)語：口項(xiàng)目按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011 ）進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)結(jié)果客觀、真實(shí)； O其他項(xiàng)目自評(píng) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽章）年 月日監(jiān)理單位意見（負(fù)責(zé)人簽章）年 月日建設(shè)單位意見（負(fù)責(zé)人簽字）年 月日注：1.本表建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份；項(xiàng)目考評(píng)主體日常監(jiān)督檢查時(shí)應(yīng)抽查此表，核實(shí)填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一致并做好相關(guān)記錄。2 .評(píng)分項(xiàng)目遇有缺項(xiàng)的，其評(píng)分的實(shí)得分應(yīng)為可評(píng)分項(xiàng)目的實(shí)得分之和與可評(píng)分項(xiàng)目的應(yīng)得分之和比值的百分?jǐn)?shù)。3.此表由施工單位存檔備查。6建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)匯總表填表日期年 月 日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位開工日期竣工日期序號(hào)時(shí)間評(píng)分序號(hào)時(shí)間評(píng)分11121231341451561671781891910自評(píng)平均分施工單位 意見月自評(píng)過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。項(xiàng)