探討上消化道出血的搶救與護理

1、探討上消化道出血的搶救與護理【摘要】目的：探討和總結(jié)上消化道出血的搶救觀察和護理。方法：回顧性分析了106例急性上消化道出血的搶救，觀察和護理體會。結(jié)果：明顯提高了搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及減少并發(fā)癥。結(jié)論：通過加強對上消化道出血的搶救、觀察和護理，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，使患者的住院時間縮短，康復(fù)快，治療效果好，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。【關(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救 護理Observation on Rescue and Nursing About Upper Gastrointestinal HemorrhageAbstract ： Objective ： T

2、o study and draw conclusions about observation and nursing for upper gastrointestinal hemorrhage. Method ： Review and analyze the treatment of 106 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Result： Successrate for the treatment has been obviously enhanced.The death rate has been halved.W

3、e succeed in avoiding patientsbleeding again and complicating disease. Conclusion ： With the good work of observation and nursing on the cases,we can find out immediatelyany changes in the patientscondition so we can offer them prompt treatment.As aresult,time of hospitalization can be shorted.Patie

4、nts can get well quickly because of improvements in treatment.Key words ： Upper gastrointestinal ； Hemorrhage rescue ； Observation ； Nursing上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。2000年1月至2006年10月，筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：1 臨床資料本組106例，男72例，女34例，年齡1882歲，平均

5、50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。2 搶救處理在搶救患者時，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。21 迅速補充血容量：快速建立12條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關(guān)節(jié)，不易滑動，以利快速補液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準(zhǔn)備。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。22 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃

6、內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同時進行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止。胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a 受體，使其收縮達到止血的目的。應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。23 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL（硬化劑）、乙醇等，或熱探針燒烙術(shù)，單電極電烙術(shù)或YAG 激光。第一次治療失敗后，常可重復(fù)一次，增加成功率1。24 應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命

7、的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。3 加強觀察31 正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在510ml ；柏油樣大便提示出血量在5080ml ；胃內(nèi)積血量250300ml 可引起嘔血；一般失血量在400ml 以上時，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象。因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。輕度出血：患者有頭暈、乏力。估計出血量約占總血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90100mmHg ，血紅蛋白70100g/L，估計出血量約占總血容量

8、20%（1000ml 左右）；重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細(xì)速、出冷汗、甚至無尿等。脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg ，血紅蛋白低于70g/L，估計出血量占總血容量30%（大于1500ml ）2。32 排除非上消化道出血的因素：口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致的出血。進食動物血引起黑便?？诜G劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血試驗陰性。33 病情觀察：密切觀察病情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般1

9、530min 測量生命體征1次，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補液及升壓藥的速度，必要時進行心電監(jiān)護、吸氧。注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)。注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準(zhǔn)確記錄24h 出入量，有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應(yīng)保持尿量30ml/h。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、大便潛血試驗，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應(yīng)觀察是否伴有腹痛，有無胃穿孔等。注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、

10、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書面交班。34 出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續(xù)時間受排便次數(shù)的影響，因此根據(jù)患者一般情況，排便狀況，測量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血的可能，應(yīng)及時治療。反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性。黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。經(jīng)補充血容量后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化。下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察本次出血量大。有多次大量出血史。24h 內(nèi)反復(fù)大量出血。嘔血患者的再出血比單有黑便機會多。食管胃底靜脈曲張破裂出血。有明顯動脈硬化的老年人。病變處有隆

11、起的小血管或紅色小斑點等。一般認(rèn)為一次出血后48h 以上未再出血者，再出血的機會明顯降低。4 護理41 常規(guī)護理：患者入院后按常規(guī)護理。重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息。同時準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時， 以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎(chǔ)護理，減少并發(fā) 癥。 42 心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血， 易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒， 而加重出血， 所以特別要加強心理護理， 這就要求護理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體

12、貼患者，科學(xué) 地解釋病情，并向患者詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項以及如 何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的 護患關(guān)系，使患者積極配合治療及護理。 43 三腔二囊管壓迫止血的護理：對需使用三腔二囊管的 患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定 患者情緒，以取得配合。插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食 管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。測試 兩個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣 150200ml，壓力在 40 50mmHg，食管氣囊充氣 100150ml，壓力在 3040mmHg。 注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃 囊。管子末

13、端系上 0.5kg 的重物，利用滑輪作重力牽引，固定 要牢固，防止滑入胃內(nèi)達不到止血的效果，對燥動不安的患者， 應(yīng)嚴(yán)防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進入 食道，喉部引起窒息。置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌 物應(yīng)隨時吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時 測量氣囊壓力， 壓力不足時應(yīng)及時補充。 從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物， 亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。出 血停止 24h 后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣 612h 放氣 30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。 一般置管 72h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣， 繼續(xù)觀察

14、 24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服 石臘油 20ml 以潤滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將 管拔出。 44 飲食護理：對出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯 活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸 潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者 應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟 食。開始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患 者，止血后 12d 即可進高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白 質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進食硬食和 帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽， 避免損傷

15、食道及胃粘膜而再次出血。 45 口腔護理和皮膚護理：隨時保持患者的口腔清潔，消 除口腔異味，避免口腔細(xì)菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次 引起惡心、嘔吐。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護理時應(yīng)避免刺 激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦肛 門部位，做好皮膚護理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染 的衣物，防止被患者看見，產(chǎn)生不安。 46 健康指導(dǎo)：幫助患者及家屬了解上消化道出血的相 關(guān)醫(yī)學(xué)知識，學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑 便時應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少身體活動，應(yīng)暫禁食，并 告知禁食的重要性。 講解需要執(zhí)行的治療措施和輔助檢查的配 合，留置胃管，急診胃鏡檢查

16、或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行的時機，操 作過程及術(shù)后的注意事項等。 如急診胃鏡止血后， 至少 24h 禁食， 且不宜進食刺激性食物， 否則易導(dǎo)致再次出血。 保持情緒穩(wěn)定、 樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強體質(zhì)，應(yīng)戒酒 戒煙。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。 定期復(fù)查。 5 結(jié)果 本組 106 例患者，全部搶救成功，無 1 例死亡，全部康復(fù)出 院。 6 討論 6.1 搶救和處理及時： 上消化道出血因出血量大、 不易自止， 易造成失血性休克，因此采取及時有效的止血措施和抗休克治 療，是十分關(guān)鍵的。 6.2 觀察和正確的判斷：首先要明確出血原因和部位，還要 正確地估計出血量， 根據(jù)出血量的多少及患者生命體征情況來確 定輸液和輸血的速度，同時注意觀察嘔吐物和大便的次數(shù)、性質(zhì) 和量，以判斷出血是