科室醫(yī)院感染制度

1、For personal use only in study and research; not for commercialuse根據我院醫(yī)院感染管理規(guī)定，結合神經內科具體情況，特制定以下醫(yī)院感染管理制度，便于提醒相關問題?！搬t(yī)院感染”管理方案一、“醫(yī)院感染”管理小組成員組長：組員：感染管理員：二、“醫(yī)院感染”管理小組活動內容要求1. 由感染管理員負責記錄科室醫(yī)院感染管理小組活動情況；2. 每月對科室醫(yī)院感染情況進行自查、分析、整改 ，對發(fā)生事件進行處置及對其效 果進行總結，并實時記錄；3. 進行醫(yī)院感染規(guī)范等相關知識的學習、培訓等。4. 對科室抗生素用藥情況、醫(yī)院感染、多重耐藥菌處置等情況

2、嚴格監(jiān)控。三、神經內科感染管理小組職責：1. 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度， 并組織實施。2. 培訓科室醫(yī)務人員掌握與神經內科相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。3. 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行檢測、采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率，發(fā)現 醫(yī)脘感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。4. 監(jiān)督科室每一例“醫(yī)院感染”發(fā)生后的 HIS系統(tǒng)報告卡及時填寫，若為緊急情況 應電話報告醫(yī)院感染管理科或者總值班。5. 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；6 舉辦每月一次的醫(yī)院感染知識培訓；7、 監(jiān)督

3、本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度；8、做好對衛(wèi)生員、配餐員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。四、獎懲辦法：1、對所有感染病例要求及時按規(guī)定上報，凡是上報不及時或者漏報的病例，將納入 績效考核；2、對已經上報醫(yī)院感染管理科的病例，要求及時在科室內登記，沒有及時登記的情 況,經統(tǒng)計后納入績效考核；3、對其他相關醫(yī)院感染監(jiān)測指標進行評估，做得不足之處亦納入績效考核。醫(yī)院感染有關制度醫(yī)院感染病例報告、應急管理制度一、醫(yī)院感染上報內容包括：醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染暴發(fā)流行，特殊病原體感染，高 度傳染性病原體感染（SARs人感染高致病性禽流感等）,多重耐藥菌感染，無菌操 作和介人性操作所致感染，懷疑因輸血

4、、輸液感染等。二、住院病人發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染時，經 治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告,并于24小時內通過醫(yī)生工作站填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。三、發(fā)生以下情形時，科室或病區(qū)負責人必須在12小時內報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī) 教部。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。即：短時間內出現3例以上臨床癥侯群相似、懷疑 有共同感染源的感染病例；或 者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。四、發(fā)生以下情形時，主管醫(yī)師立即報告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1) 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；(2) 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。五、發(fā)生以下情形時，主管醫(yī)師應立即報告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部(1

5、) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2) 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3) 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。六、患者在輸液中出現熱原反應、感染或其他異常情況時，負責醫(yī)師應立即報告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部，同時應留取輸注出現反應的液體及未啟用的翰液 管(同批號)送檢驗科進行熱原檢測，必要時進行細菌培養(yǎng)。七、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，還應按照相關規(guī)定的內容、要求時限與程序，進 行報告和處理。八、明確診斷為醫(yī)院感染的病例，必須填寫在病歷首頁中。醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作預案：為及時有效處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件，結合我我科情況，規(guī)定如下：堅持統(tǒng)一領導、責任明確、分工協(xié)作；

6、在醫(yī)院相關工作組領導下，我科所有工 作人員均無條件服從指揮，聽從相應工作安排。三、報告管理及應急啟動程序：1、經治醫(yī)生、感染管理專職人員、微生物室檢驗人員在發(fā)現以下情形時應立 即向本科室負責人報告，科室負責人向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部報告。(1) 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；(2) 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2、發(fā)生以下情形時，按經治醫(yī)師立即上報科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；(2) 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3) 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。.四、應急處置及職責：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當及時采取有效處理措施，控 制

7、感染源,切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。啟動應急預案后， 全科工作人員均應積極配合做好以上工作，服從醫(yī)院的安排。經治醫(yī)師、醫(yī)療小組長、三線醫(yī)師為以上事件直接責任人，負責進行基本臨床 處置，及時向科主任、應急工作組報告情況等。(提醒一下，醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以 上同種同源感染病例的現象。)醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度、神經內科基本監(jiān)測1、經治醫(yī)師應及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，神經內科由專人每月對醫(yī)院感染病 例總結分析。2、每月對醫(yī)院感染病例的總結分析后，對做的不規(guī)范的情況進行績效考核，同時向科主任匯報。3、每月開展醫(yī)院感染漏報調查,漏報率10%二、目

8、標性監(jiān)測多重耐藥菌的監(jiān)測經治醫(yī)師應根據微生物檢驗結果及時診斷并報告多重耐藥菌，其規(guī)范參照“多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南”。神經內科由專人每月總結多重耐藥菌處置情況，并納入績效考核。三、醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測在短時間內發(fā)現3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，或出現3例以上臨床癥候群相 似、懷疑有共同感染源（或感染途徑）的醫(yī)院感染病例時，立即報告科主任及醫(yī)院感 染管理科,按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程進行處置。四、醫(yī)院感染監(jiān)測評價指標由專人負責每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)生率等指標，按醫(yī)院感染管理科制定的指標（具體數值由醫(yī)院感染管理科制定）進行科內考核。五、消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測由護士長制定相關規(guī)范，醫(yī)護配合執(zhí)行，由

9、醫(yī)院感染管理科監(jiān)督消毒滅菌效果 和環(huán)境監(jiān)測。無菌技術和清潔消毒一、無菌技術的概念1、無菌技術是指在醫(yī)療、護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、 無菌區(qū)域被污染的操作技術。2、無菌物品或無菌區(qū)域是指經過滅菌處理后未被污染的物品或區(qū)域。3、無菌技術是防止感染發(fā)生的一項重要措施。人體內的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚表面是帶菌的部位，而機體內的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋 巴液、腦脊液是無菌的部位。無論在有菌或無菌的部位進行無菌技術操作，均 應嚴格遵守無菌技術原則，防止交叉感染和疾病傳播。二、無菌技術操作原則1、 環(huán)境清潔：采用濕式清掃。無菌操作前 30分鐘通風，停止清掃地面，減

10、少走動, 以降低室內空氣中的塵埃。治療室采用人機共存空氣消毒機在診療高峰時對空氣進行消毒,每日不少于兩次。2、工作人員：修剪指甲，洗手,規(guī)范戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣，戴無菌手套3、物品保管：無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品應分別放置。無菌物品必須放在無菌容器或無茵包內，無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責任人，按有效期或失效期先后順序排放。過期或包布受潮均 應重新滅菌。無菌包應每日清查。4、 取無菌物：工作人員面向無菌區(qū)域，用 無菌鉗取無菌物品，手臂須保持在腰部水 平以上。凡未經消毒的手和物品，不可觸及或跨越無菌區(qū)。無菌物品一經取出，即使 未使用,也不可

11、放回無菌容器內。5、保持無菌：進行無菌操作時不可面向無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物 品被污染,不可使用。6 物一人:一套無菌物品，僅供一位病人使用，防 止交叉感染。消毒滅菌制度一、凡進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ；接觸皮膚,黏膜的醫(yī)療用品必 須消毒。二、根據物品性能選用物理或化學方法消毒、滅菌。三、醫(yī)務人員要了解化學消毒劑的性能、作用及使用方法。四、更換消毒、滅菌劑時，用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進行消毒、滅菌處 理。所有醫(yī)療器械在檢修前應先進行消毒或滅菌處理。隔離預防制度一、 醫(yī)務人員在工作中須嚴格遵循標準預防原則，采取相應的隔離防護措施。二、醫(yī)務人員上班時要衣帽整潔，

12、下班、就餐、開會時脫去工作服。三、在實施標準預防的基礎上，根據傳播途徑，對感染病人米取相應隔離措施。病房 安置病人時應遵循感染病人與非感染病人分開的原則，同種病原體感染病人可安置 一室。四、傳染病人應收治于感染科，特殊情況下收治于我科時，對傳染病患者及其用物按 傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處置措施。醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度一、醫(yī)務人員嚴禁留長指甲、戴戒指，應按要求洗手保持手部皮膚清潔，必要時進行 手消毒。二、醫(yī)務人員在下列情況下應洗手：接觸患者前后，特別是接觸有破損的皮膚、黏膜 前后；進行無菌操作、手術及侵入性操作前后；進入和離開隔離病房時；戴口罩和穿 脫隔離衣前后；脫去手套后；接觸血

13、液、體液和被污染的物品后。三、醫(yī)務人員在下列情況下必須進行手消毒：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后；接觸特殊感染病原體之后；需要洗手而不便洗手時。四、 每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時間要求執(zhí)行；手衛(wèi)生效果 監(jiān)測結果達標,衛(wèi)生手消毒10cfu/cm2。且不得檢出致病菌。多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南一、多重耐藥菌株的監(jiān)測（一）監(jiān)測的目標菌1、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）3、產超廣譜L內酰胺酶（ESBLs）細菌4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產I型新德里菌屬p內酰 胺酶NDM-1或產碳青霉烯酶

14、KPC的腸桿菌科細菌）5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）6多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）7、多重耐藥結核分枝桿菌（二）診斷與報告1、診斷：主要依賴于病原微生物的診斷，因此應及時送檢標本，及時發(fā)現多重耐藥菌 株,從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴散、流行。2、報告各醫(yī)師或護士發(fā)現后及時報告科主任，主管醫(yī)師通過醫(yī)生工作站填寫多重耐藥菌報 告卡。（三）監(jiān)測與干預1、應對感染性疾病患者及時采集標本送檢，必要時開展主動篩查。掌握本科室多重 耐藥菌感染情況，切實落實各項防控措施，并完善保存資料。2、暴發(fā)與流行的處置當發(fā)現有多重耐藥菌株感染流行與暴發(fā)可能時，立即按

15、照醫(yī)院感染暴發(fā)處置 流程進行處置。病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所 有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。二、預防與控制措施（一）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生實施規(guī)范（二）消毒隔離措施1、主管醫(yī)師下達接觸隔離長期醫(yī)囑。2、在標準預防基礎上米取接觸隔離措施，在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標識,以提醒醫(yī)務人員以及家屬。3、盡量進行單間隔離（如MRsA），隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，我科在病 房條件允許時，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當感染患 者較多時,應保護性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管 插管、深靜脈留置導管、有開放傷口

16、或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫(yī)務人員數量。最好限制每班診療病人者為一個護士、一個醫(yī)生，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。5、醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。在診療、護理過程中，必須戴清潔手套，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大小便失禁的情 況,工作人員要加穿隔離衣。當進行可能產生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，醫(yī)務人員還應當戴上外科口罩和防護眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣 棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行手衛(wèi)生。6在隔離房

17、間門口懸掛接觸隔離標識，防止無關人員進入,并提醒進入者應 注意預防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。7、非急診用儀器（如血壓計、聽診器、輸液架等）不能共用。其他不能專人專用的 物品（如輪椅、擔架）、儀器）在每次使用后必須經過清潔及擦拭消毒（1000mg/L含 氯消毒劑或75%酒精）。8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫(yī)務人員 和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵等醫(yī)療器械的面板或旋鈕 表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍 頭開關等）,采用（1000mg

18、/L含氯消毒劑或75%酉精）進行擦拭消毒。被患者血液、體 液污染時應當立即進行清潔并消毒。出現多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫(yī)療 廢物,按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行處置和管理。9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療或轉科，應先電話通知診療單位和接 收科室，以便采取相應隔離措施，防止感染的擴散。接收部門的器械設各在病人使用 或污染后同樣依據以上方法進行清潔消毒。10、隔離的解除：患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床癥狀好轉或治愈，方可解除隔離。（VRE須待臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰 性后,方可解除隔離）。（

19、三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程三、抗菌藥物的合理使用（二）發(fā)現多重耐藥菌株應及時聯系醫(yī)院感染管理科，同時請感染科、呼吸內科或臨 床藥師進行會診，及時進行治療，合理使用抗菌藥物。四、培訓（一）醫(yī)務人員：進行多種形式的學習和培訓。（二）工人：集中培訓或科內進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛(wèi)生、 消毒隔離知識。（三）病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性， 提供洗手設施或手消毒劑。關于特殊病原體感染病例報告及醫(yī)院感染控制的規(guī)定一、本規(guī)定所指特殊病原體為：氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾?。ǒ偱２〉龋?。其中,炭疽,艾滋?。ê鹾Y陽性）報告除按照本規(guī)定執(zhí)行外，還應 按照中華

20、人民共和國傳染病防治法等相關規(guī)定執(zhí)行。二、報告程序：1、經治醫(yī)師或護士發(fā)現疑似/或確診特殊病原體感染病例（外傷患者以涂片結果為 準）時應立即向本科室負責人報告，同時報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護理部。節(jié) 假日和下班時間向醫(yī)院總值班報告，總值班立即向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護理部報告。三、醫(yī)院感染控制：1、醫(yī)師或護士發(fā)現疑似/或確診特殊病原體感染病例時，應立即對該患者根據常 見傳染病、特殊病原體感染隔離防護措施米取相應的隔離措施。2、工作人員在標準預防的基礎上根據常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護 措施采取相應的防護措施。3、 接觸該類患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類，采用一次性，使用后雙

21、層醫(yī)療垃圾袋封扎，標識注明“特殊感染”字樣，按照感染性醫(yī)療廢物處置。4、復用的器械：由供應室集中處置。使用后，采用雙層防滲漏布單/袋（外層 清潔）包裹,注明“特殊感染”的名稱，送交供應室按照規(guī)定方法處置。5、朊粒蛋白感染患者，使用一次性診療器械、器具和物品。污染的所有物品，用雙層醫(yī)療垃圾袋封扎后，標識注明“特殊感染”名稱，按照感染性醫(yī)療廢物處置。6如需轉運患者（檢查、轉科），患者所屬科室應負責轉運途中的隔離防護（工 作人員、患者）,并事先通知接收科室采取相應的消毒隔離及防護措施，接收科室對 轉運車輛及轉運中使用的防護用品進行現場消毒處置。7、終末消毒：物表、地面：0.5%過氧乙酸擦拭?？諝猓?5%過氧乙酸7ml/m3加 等量水加熱熏蒸。神經內科醫(yī)院感染管理小組僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and researc