眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書

1、眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名 性別 年齡 門診號碼 聯(lián)系電話 地址 診斷 手術(shù)名稱 根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān) 護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告知如下一。禁忌證 嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、嚴重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳 期等。二。醫(yī)療風險（一）一般風險1. 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就 醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2. 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求：另外，由于各人

2、的 審美觀點不同，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī) 師進行充分溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快的發(fā)生。3. 術(shù)后手術(shù)部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會在一年 左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4. 術(shù)后腫脹時間常較長（輕者 16 個月，重者一年以上） 。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而 異。5. 使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風險，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)處理。 此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致，費用將不予以退還，就醫(yī)者應(yīng)對此事先理解。組織

3、代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他： （二）特殊風險1. 術(shù)后可能有出血、淤血和慢性水腫，水洗和污染傷口會導(dǎo)致感染，甚至傷口裂開。2.手術(shù)切口會遺留疤痕，其程度與患者是否瘢痕體質(zhì)有關(guān)，兩側(cè)瘢痕也不可能完全對稱。3. 正常情況下重瞼術(shù)的切口和雙眼術(shù)后外觀會有輕度不對稱，上瞼皮膚過松需切除較多皮膚，切口 瘢痕可能會超出重瞼皺折。4. 重瞼術(shù)后有一段較長時期的眼部腫脹、重瞼皺折曲折不自然，年齡越大這一情況越明顯。5. 有較嚴重內(nèi)眥贅皮患者，重瞼術(shù)后內(nèi)眥贅皮會繼續(xù)存在或外觀不自然。6. 埋線法術(shù)后可能會發(fā)生完全或不完全性脫落，使重瞼變形或消失。7. 輕度上瞼下垂著，雖可行重瞼術(shù)，但效果欠佳，較嚴重的上

4、瞼下垂者甚至不能形成重瞼。8. 上瞼下垂患者術(shù)后會有眼瞼閉合不全，早期需每天使用眼膏點眼，否則易導(dǎo)致角膜炎甚至失明。 因兩眼病情的不同，即使手術(shù)仍難以使兩眼完全對稱，嚴重者需二次手術(shù)修整。9. 眼袋矯治術(shù)后可有一段時間輕度瞼外翻、閉合不全、流淚及眼部不適感，日后會自行恢復(fù)。10. 眼袋矯治術(shù)后，因多種因素緣故，下瞼切口、形態(tài)等會有一定程度不對稱。11. 眼袋矯治術(shù)后，下瞼可能會稍凹陷，下瞼眼輪匝肌的寬度和厚度也可能不對稱。12. 重瞼成形術(shù)、眼袋矯治術(shù)不是除皺術(shù)，術(shù)后仍會遺留眼周皺紋。13. 內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)后的瘢痕可能因無法隱蔽而較明顯，兩側(cè)也會有不對稱的風險。14. 眉部瘢痕、 紋眉后外觀不

5、佳和眉形不佳而進行的眉部整形手術(shù)會留有瘢痕， 被切除的眉毛不會再生， 上瞼皮膚會比以前稍緊，原有的重瞼也可能較以前略增寬。15. 上瞼凹陷脂肪填充術(shù)后會有上瞼腫脹，填充的脂肪不均勻，數(shù)月后脂肪大部分吸收，需再次填充。16. 上瞼凹陷脂肪填充術(shù)有損傷上瞼提肌或淚囊，引起暫時性睜眼困難、上瞼下垂或明顯眼瞼和面部水 腫風險。17. 其他：三。注意事項1. 就醫(yī)者必須為年滿 18歲，具有完全行為能力的人，未滿 18 歲或限制行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān) 護人陪同就醫(yī)和簽字。2. 就醫(yī)者應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。3.就醫(yī)者如有禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情

6、況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。若有隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。4. 就醫(yī)者應(yīng)當根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5. 若實行硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少 6 小時禁止飲食。6. 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。四。院方承諾1. 院方承諾尊重就醫(yī)者隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷 資料。2. 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3. 院方承諾所有使用的植入物均經(jīng)過國家和本市醫(yī)藥管理局或本市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準，符合 關(guān)于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定，絕不使用未經(jīng)政府批準的材料。五。就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1. 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利 后果。2. 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項， 否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果。3. 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā) 表論文和科研教學(xué)。醫(yī)師簽名：就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲