醫(yī)患溝通記錄

1、在此處鍵入矢患溝通記錄科室：病人姓名上海中山醫(yī)院XX床號:男XX年齡住院號：XXXXX主要診 斷、治療、 特殊檢查 及結(jié)果、 預(yù)后、治 療的并發(fā) 癥及防范 措施、醫(yī) 藥費(fèi)用及 患方需要 了解的其 他問題。1、肺部二重感染2、原發(fā)性支氣管肺癌右肺腺癌術(shù)后、化療后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血壓3級很高危5、低蛋白血癥患者XX，男性，X歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，活動后氣促5年，加重1月” 于2021 10 : 25日入我院內(nèi)科。入院查體：T:36.7 CP:104次/分 R:20 次/分 BP: 130/64mmHg精神差,輪椅推入病房，神清語晰，查體合作。雙肺呼吸音粗，左側(cè)中下肺可聞及濕羅音

2、。心 濁音界正常，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、額外心音及心包摩擦 音。腹平坦，全腹無壓痛。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：2021年3月17日新橋醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：右肺癌（下葉）切除術(shù), 化療術(shù)后：右肺中葉及左肺下葉阻塞性炎癥并不張可能，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大；肝功： 白蛋白25.3 g/L。今日我院心電圖：竇性心動過速。痰涂片：見真菌菌絲、G-桿菌及G+求菌。余暫缺。 患者初步診斷為：1、肺部二重感染2、原發(fā)性支氣管肺癌右肺腺癌術(shù)后、化療后 3、慢性阻塞性肺疾病4、咼血壓3級很咼危5、低蛋白血癥治療原則是抗感染、解痙、祛痰等對癥支持治療；進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。在治療過程中有如下風(fēng)險(xiǎn)：1

3、、在治療過程中，有可能出現(xiàn)感染性休克、大咯血、 肺栓塞、心肌梗塞、心衰、腦梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、消化道出血等甚至危 及生命。2、有可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，藥物副作用、過敏等。以及其他無法預(yù)料的后果。醫(yī)生:2021年4月2日今日醫(yī)院主管醫(yī)生對我疾病、疾病并發(fā)癥、用藥情況及醫(yī)藥費(fèi)用等情況與我進(jìn)行病 人 或 家 屬 意 見了醫(yī)患溝通，我已了解我的疾病情況及疾病治療方法、并發(fā)癥、防范措施介紹和解釋 以及疾病的治療和風(fēng)險(xiǎn)等，本人和家屬表示理解和同意，無異議，以簽字為證。病人簽名： 家屬簽名:（三）術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號手術(shù)大體過程、是否順利、是否與術(shù)前診斷一致:術(shù)后診斷:術(shù)后主要治療:術(shù)后注意

4、事項(xiàng):需要患方配合事宜:今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋,患者（家屬）已充分理解，表示同意。姓名患者（或其代理人）簽字:參加溝通的醫(yī)師簽字:（四）出院前醫(yī)患溝通記錄單住院號簡要治療過程:出院前診斷:治療效果:出院后注意事項(xiàng):出院用藥及用法:隨訪:今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋,患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞? 參加溝通的醫(yī)師簽字:醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者合法權(quán)益、防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī) 務(wù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī) 療質(zhì)量，特制定本制度。、組織保障醫(yī)院醫(yī)患溝

5、通管理領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院實(shí)施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。二、主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動過程中，詳細(xì)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療 可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、 醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的 其他問題，讓病人 明明白白看病”對一般常見病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時 就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對疑 難、危重病人，經(jīng)全科診療或全院會診后，由主管醫(yī)師或科主任會同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者及

6、家屬進(jìn)行正式溝通；對帶 有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開 會，進(jìn)行集中溝通。各科室除了要為患者提供精湛的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)外，還要滿 足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。三、主要形式1、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時，及時將 病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行 溝通交流，并詳細(xì)書寫首次床旁醫(yī)患溝通記錄單，病歷中留存。護(hù)士在病 人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰病人充 分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士

7、必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要 檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、 手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在住院期間醫(yī)患溝通記錄單、護(hù)理記錄中。隨時溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。3、術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患 者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在術(shù)后醫(yī)患溝通 記錄單上。4、出院前溝通：要求在患者出院前一天，管床醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時解答患者的疑

8、問, 溝通后及時將溝通內(nèi)容登記在出院前醫(yī)患溝通記錄單上。5、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā) 展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及 家屬的提問。至少每月一次并記錄在醫(yī)患集中溝通記錄本上。6、出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在出院訪視記錄本中。四、技巧與方法基本要求1、一個根本:誠信、尊重、同情、耐心;2、兩個技巧:傾聽，就是多聽患者患者或家屬說幾句話;3、三個掌握:介紹，就是多對患者或家屬說幾句話;掌握患者的病情、治

9、療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的 使用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況;4、四個留意：留意對方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控 制。5、五個避免：避免強(qiáng)求對方及時接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點(diǎn);避免壓抑對方的情緒。（二）溝通方法1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在交班中，除交醫(yī)療問題外,應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員 有的意識的作好溝通工作。并記錄在記錄本中。2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時， 可另換一位醫(yī)生或主 任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時， 先請示上級醫(yī)生, 然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī) 一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù) 之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以 避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。6、實(shí)物對照講解溝通：對一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對照的方法進(jìn)行解釋說明，以期達(dá)到最好的溝通效果。六、評價與考