內(nèi)科病例分析

1、內(nèi)科案例分析病例一 患者張女士， 30 歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾 氣暴躁、心慌氣短 5 個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體 檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1C, P142次/分，R32次/分，100/60,突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：4、3 升高，降低。初 步診斷：甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。請結(jié)合病例回答問題：1、什么是甲狀腺毒癥？甲狀腺毒癥指血循環(huán)中甲狀腺激素（ ） 過多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系 統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2、簡述引起甲狀腺危象的誘因有哪些？ 應(yīng)激狀態(tài)，如感染， 嚴重軀體疾病，如心

2、力衰竭 口服過量制劑 嚴重精神創(chuàng)傷 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺 3、簡述甲狀腺危象的緊急處理配合措施？ 立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥 絕對臥床休息，吸氧，保持環(huán)境安靜 密切觀察患者的病情， 定時測量生命體征， 準確記錄 24 小時出入量， 觀 察神志的變化。 對癥護理： 體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴降溫； 昏迷者加強皮膚護理，口輕護理，定時翻身，防治壓瘡、肺炎的發(fā)生；腹瀉嚴重者應(yīng)注意肛周護 理，預(yù)防肛周感染；躁動不安者使用床檔，保護病人安全。病例 病人，男， 18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕 10個月，近 2 天因勞累，8.7 L、出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36C, P98次/分，R18次/分，

3、100/70，呼吸深 大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?餐后2h血糖：13.4 /L,血脂高，7.0 ,尿酮()。初步診斷:I型糖尿病， 酮癥酸中毒 結(jié)合上述病例請思考：1. 引起糖尿病酮癥酸中毒常見的誘因是什么？型糖尿病有自發(fā)傾向II型糖尿病在一定誘因作用下:感染、胰島素治療不適當減量或治療中斷、飲食不當、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)。2. 請列出糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？(舉出2 種疾病名稱)大血管病變：冠心病、腎動脈硬化 微血管病變：腎病、視網(wǎng)膜病3.提出護理診斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 有感染的危險：與血糖增高可抑制吞噬細

4、胞功能有關(guān) 知識缺乏：缺乏有關(guān)糖尿病的的知識與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源 有關(guān) 潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖4. 對該患者應(yīng)采取哪些護理措施？ 立即建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥24 小時 密切觀察患者的病情變化，定時測量患者的血糖、尿糖、尿酮、 的出入量，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病例三 患者男性， 54 歲，機關(guān)干部。因突發(fā)昏迷，尿失禁 1h 急診入院?；颊哂?入院前 1h 在開會演講時突然倒地，呼之不應(yīng)，遂急送醫(yī)院，途中嘔吐 次，有小便失禁。既往高血壓病史15年，間斷服藥，喜吃肥肉。查體：T37.1 °C P62次200/122,淺昏睡。心率62次/分，節(jié)律齊，未聞及心臟

5、雜音。雙 側(cè)瞳孔不等大，對光反射弱，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向 右側(cè)，左上肢肌力I級，下肢肌力級，針刺無反映，右側(cè)肢體肌力，肌 張力正常。頸項強直，克尼格氏()陽性，病理反射未引出。頭顱掃描顯 示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度改變。請結(jié)合病歷回答問題：1. 該患者的入院診斷是什么疾病？腦出血2. 可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥是什么？腦疝3. 對該病人的護理措施有哪些？(1)休息與安全：急性期臥床休息2-4W，床頭抬高15°30°,保持功 能位。2）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥3）密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測患者的生命體征，觀察瞳孔、神志、 顱內(nèi)壓，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生4）防止再出血 嚴

6、密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。 避免隨意搬動患者 減少刺激：環(huán)境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏 氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。 飲食：發(fā)病后禁食24 - 48小時，此后酌情進食或鼻飼。5）預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。病例四 患者，女性， 36歲，因發(fā)熱，畏寒，腰酸 6 天，癥狀加重伴尿痛、尿頻、 尿急、排尿不盡3天入院。入院查體；T39, 0C, P98次18次125/80.急性病容，神志清楚，一般情況尚可。心肺無異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：14.7 X 109,中性粒細胞 85%；尿常規(guī)：蛋白（±），30, 01。臨床診斷急性腎盂腎炎。結(jié)合上述病例請回答問

7、題：1、簡述引起尿路感染的易感因素有哪些？ 尿路梗阻和尿路不暢，是最主要的易感因素 女性：因尿道短而直，尿道口離肛門近而易被細菌污染 泌尿系檢查：如留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴張等 機體抵抗力低下 先天發(fā)育不良 尿道口周圍及盆腔炎癥。2、請結(jié)合病人情況提出二個主要護理診斷？ 排尿障礙： 尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染所致的尿路刺激征有關(guān)。 體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。3、怎樣正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標本？ 在應(yīng)用抗生素之前或停用抗生素 5 天后留取尿標本；取清晨第一次尿液（保證尿液在膀胱內(nèi)停留 68h以上），棄掉前段尿，取清潔、新鮮的中 段尿送檢 留取尿標本時嚴格無菌操作，充分清洗外陰或包

8、皮，消毒尿道口，再留 取中段尿液， 用無菌容器裝尿液。 并在 1h 內(nèi)作細菌培養(yǎng)， 易造成污染，否 則需冷藏保存。病例五： 患者男性， 52 歲，因口干、多飲、多尿、體重減輕 2 個月，發(fā)現(xiàn)血糖升高 2 天入院。病人自訴皮膚痛癢，食欲好，患病以來大便正常，睡眠可。母 親5年前死于糖尿病腎病。身體檢查：T36C, P90次/分，R18次/分，115/80, 空腹血糖：8.7 /L、餐后2h血糖：13.4 /L, 1c7.5%甘油三脂、膽固醇升 高，高密度脂蛋白膽固醇降低。請結(jié)合病例回答問題：1、該病人所患何疾?。空埥忉屖裁词恰叭嘁簧佟卑Y狀？糖尿病?！叭嘁簧佟?，即多飲、多食、多尿、體重減輕2、

9、簡述引起該病人“三多一少”癥狀的主要機制由于血糖升高引起滲透性利尿?qū)е履蛄吭龆?；而多尿?qū)е率?，使病人口渴而多飲水。由于機體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，引起 消瘦、乏力、體重減輕。為補充糖分，維持機體活動，病人常易饑多食。3、簡述糖尿病病人口服降糖藥的護理要點1）磺脲類藥物： 主要有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達、滅糖脲、滅特尼）、 格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪控釋片（瑞易寧） 格列美脲（亞莫利）。不良反應(yīng)：低血糖 飯前半小時服用2）雙胍類藥物： 主要有二甲雙胍和格華止 不良反應(yīng)：腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉、嚴重時發(fā)生乳酸血癥 餐中或餐后服藥或從小劑

10、量開始（3 ）a葡萄糖苷酶抑制劑類藥物: 主要有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣） 不良反應(yīng)：腹部脹氣、排氣增多或腹瀉 應(yīng)與第一口飯用時服用4）噻唑烷二酮類藥物： 主要有羅格列酮和吡格列酮 不良反應(yīng)：肝功、水腫、體重增加。 與飯同服 案例六蘇女士，36歲。痔瘡多年，頭暈、乏力多年。檢查：T36C, P80次/分，R18次/分，100/70,皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆 裂呈匙狀。實驗室檢查：50, 2.5 X 1012, 9.8 X 109, 130X 109,紅細胞呈 小細胞低色素。血清鐵 6.5卩，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰 性。結(jié)合上述病例請思考該病人:1

11、. 該病人的醫(yī)學(xué)診斷是什么病?缺鐵性貧血2. 請結(jié)合病人情況提出現(xiàn)存的二個主要護理診斷活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與鐵攝入不足有關(guān)。3. 簡述口服鐵劑時的護理措施 口服鐵劑的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、胃部不適和排黑便等胃腸道反 應(yīng)，因此，建議病人飯后或餐中服用。 應(yīng)避免鐵劑與牛奶、茶、咖啡同服。 口服液體鐵劑時須使用吸管，避免牙染黑。 告知患者服鐵劑期間，糞便會變?yōu)楹谏珵檎，F(xiàn)象 強調(diào)要按劑量、按療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實驗室檢查。案例七： 25歲男性，持續(xù)高熱2天伴大汗，頭暈、惡心、嘔吐、不思飲食，四肢關(guān) 節(jié)、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛為甚。今晨發(fā)現(xiàn)多處青紫

12、斑。護理體檢:T39.8 C, P116次/分，神清，精神疲軟，面色蒼白，臀部、兩下肢多處瘀 點、瘀斑。觸診頸部、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)輕度腫大，不粘連，無壓痛。肝、脾輕度腫大，無觸痛。輔檢：血2.1 X 109, 70, 5.2 X 109 , 分類見60%為原始粒細胞及早幼粒細胞，血小板 55 X 109 。診斷為急性 白血病。請結(jié)合病例回答問題 1、請解釋白血病的概念。白血病是一類起源于造血干細胞的克隆性惡性疾病 2、簡述白血病與再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)異同要點； (1) 相同：進行性貧血，出血、反復(fù)感染；感染菌種為革蘭氏陰性桿菌；(2)不同：白血病：肝、脾、淋巴結(jié)腫大 骨髓增生明顯

13、活躍 持續(xù) 性發(fā)熱是急性白血病常見的癥狀 白細胞數(shù)增加 骨骼和關(guān)節(jié)疼痛是白 血病常見的癥狀，胸骨下端局部壓痛 感染以口腔黏膜、牙齦、咽峽最常中樞神經(jīng)見 急性白血病可有牙齦增生腫脹，皮膚出現(xiàn)藍紫色斑丘疹 系統(tǒng)白血病可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力模糊。再生障礙性貧血： 無肝、脾、淋巴結(jié)腫大 骨髓增生低下 白細胞計數(shù)較少感染以呼吸道感染最常見皮膚可有出血點或大片瘀斑，口腔 有皰疹，有眼結(jié)膜充血、鼻出血、牙齦出血3. 對該病人治療時如果出現(xiàn)靜脈滴注藥液外滲應(yīng)實施哪些護理措施 停止：立即停止注入 回抽：邊回抽滲入皮下的藥液邊退針，不宜立即拔針 評估：外滲的穿刺部位、面積、外滲藥液的量、皮膚的顏色、溫度、疼 痛的

14、性質(zhì)；解毒：局部滴入生理鹽水以稀釋藥液，可加地塞米松作多處 皮下注射 封閉：利多卡因局部封閉 冷敷：局部24小時冰袋間斷冷敷 抬高：藥液外滲48小時內(nèi)，抬高受累部位，以促進局部藥液外滲的吸收。案例八 王先生,19 歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦現(xiàn)血、皮膚斑塊、心悸、乏力 3 個月。檢查：T36.2 C, P80次/分，R18次/分，100/70，貧血貌，四肢多 個瘀斑。血液檢查：70,3.2 X 1012, 2.9 X 109, 26X 109,網(wǎng)織紅細胞0.1%。骨髓檢查： 紅系、粒系增生減低,全片見巨核細胞 1 個。初步診斷為 : 慢性 再生障礙性貧血。結(jié)合上述病例請思考： 1 、什么是再生

15、障礙性貧血？再生障礙性貧血（簡稱再障）,是由多種原因?qū)е略煅杉毎麛?shù)量減少、功能障礙而引起的一類貧血 , 又稱骨髓造血功能衰竭癥。2、請結(jié)合患者病情提出的二個主要護理診斷（2分 ）有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān) 有感染的危險：與粒細胞減少有關(guān)、 3、簡述預(yù)防感染的護理措施 （1） 呼吸道感染的預(yù)防 : 保持空氣清新, 物品清潔, 定期消毒。 秋冬季要注 意保暖,避免到人群聚集處或與上呼吸道感染的病人接觸,無菌操作,粒 細胞絕對值W 0.5*10 9,應(yīng)給予保護性隔離2）口腔感染的預(yù)防：督促病人養(yǎng)成進餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、 氯己定、復(fù)方茶多酚含漱液（口靈）或復(fù)方硼砂含漱液（朵貝液）交

16、替漱口的習(xí)慣?？谇粷?，局部用維并發(fā)真菌感染，宜加用碳酸氫鈉液含漱3）皮膚感染的預(yù)防： 保持皮膚清潔干燥，避免抓傷皮膚， 穿刺時要無菌操作。4）肛周感染的預(yù)防： 睡前、便后用 1:5000高錳酸鉀溶液坐浴， 每次 1520分鐘保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)肛裂。案例九 病人，男， 30 歲，有食欲減退及夜尿增多 2年。逐漸心悸、氣急，不能平 臥3天。體檢：T36.5 C, P100次/分，R32次/分，160/95，呼吸深大， 面部蒼白、水腫，有尿臭味、尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查：血紅蛋白 80;血鈣 1.95、血鱗 2.14、16, 800卩、8、血 7.28、尿比重 1.009、尿 蛋白

17、（）、雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、 慢性心衰。結(jié)合上述病例請思考： 1 、何謂慢性腎衰竭？ 各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行性進展引起下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留以及水、 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2、請列出慢性腎功能衰竭常用護理診斷3 個？營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān) 活動無耐力 ：與貧血、心臟病變、水、 電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān) 有感染的危險：與抵抗力下降有關(guān) 3、簡述慢性腎功能衰竭患者飲食護理要點？1)蛋白質(zhì)：應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，根據(jù)化驗結(jié)果提供蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì) 蛋白為主，如雞蛋、2)熱量：共給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，3)食物選擇：可選用熱量高蛋白質(zhì)含量低的食物，如藕粉、薯類等。病例十 患者男， 48歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫 2年。 3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、頭痛、視物模糊。查體：T36.7C, P82 次/分，R20次/分，150/100，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白、紅 細胞；血常規(guī)：紅細胞 3.0 X 1012、血紅蛋白90。初步診斷為：慢性腎小 球腎炎。結(jié)合上述病例請回答問題：1.導(dǎo)致慢性腎小球腎炎的患者出現(xiàn)水腫的主要機制是什么？腎小球濾過