危重患者護(hù)理常規(guī)

1、.c危重患者護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)二、 昏迷患者護(hù)理常規(guī)三、 休克患者護(hù)理常規(guī)四、 氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)五、 氣管插管患者護(hù)理常規(guī)六、 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)七、 深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)八、 腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)九、 上消化道大出血護(hù)理常規(guī)十、 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)十一、 心力衰竭護(hù)理常規(guī)十二、 急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)1.1. 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室空氣新 鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。2.2. 及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥 物治療情況等。3.3. 急救護(hù)理措施：快速建立

2、靜脈通道，（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴 速），吸.c氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖， 做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。4.4. 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢， 對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管分泌物， 予以 氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必 要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5.5. 嚴(yán)密觀察病情，專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情 況、SpO2SpO2CVRCVR 末梢循環(huán)及

3、大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，配合醫(yī)生 積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。&遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞, 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿、 便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基 本需求，禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護(hù)理.c做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔 ：頭 發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日 2 2

4、次；尿道口護(hù)理每日 2 2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日 2 2 次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每 2h2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸， 以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11.11.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好 護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1.1.嚴(yán)密觀察生命體征（T T、P P、R R、B B）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2.2. 評(píng)估 GLSGLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即 報(bào)告醫(yī)生。3.3. 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h24h

5、 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依 據(jù)。4.4.注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn) 1 1 呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2 2 建立并保持呼吸道通暢： 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)， 隨時(shí)清除氣管分泌 物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。.c.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量4 4保持肢體功能位：定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、 變形及神經(jīng)麻痹。5.5. 促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭 30-4530-45 度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給 予藥物治療和氧氣吸入。&維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上 便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿， 導(dǎo)尿者或更換

6、尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技 術(shù)。7.7. 維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口 腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油，唇膏，防止唇裂，定 時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。8.8. 注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約 束，意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙 墊，防止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。9.9. 預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保 暖，避免受涼 , , 使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò) 5050 度，不能直接接觸皮膚， 防止?fàn)C傷。10.10. 預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位

7、整潔、 平整。每 1-2h1-2h 翻身一次。11.11. 眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí) 用生理鹽水檫洗眼部， 用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜， 預(yù)防角膜干 燥及炎癥。健康教育1取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。.c2.2. 心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在 價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察生命體征（T T、P P、R R、BPBP、心率、氧飽和度的變化，觀 察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小 20mmH20mmH、g g SBSB P P 降 至90

8、mmHg90mmHg下或較前下降 20-30mmHg20-30mmHg 氧飽和度下降等表現(xiàn)。2嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)， （意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況） ， 瞳孔大小和對(duì)光反射， 是否有興奮、 煩躁不安或神志淡漠、 反應(yīng)遲鈍、 昏迷等表現(xiàn)。3.3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、 紫紺等表現(xiàn)。4.4.觀察中心靜脈壓（CVRCVR 的變化。5.5. 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否/ 3030 ml/hml/h ;同時(shí)注意尿比重的變化 &注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果 的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是

9、否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2迅速建立靜脈通道， 保證及時(shí)用藥。 根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血 氧等監(jiān)護(hù)。4.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)， 以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者 血管的影響，避免皮膚壞死。5.保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、 缺血及細(xì)胞代障礙。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的按 相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。&留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量

10、，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解 質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理8.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9.病因護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、 患者目前情況、 特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班每 班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)1.進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。. . .c.c2.指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防3.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1注意傾聽(tīng)

11、患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2SpO2 變 化，特別是氣管切開(kāi)，術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣 管切開(kāi)包。2觀察氣管分泌物的量及性狀。.觀察缺氧癥狀有無(wú)改善4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫 等。護(hù)理要點(diǎn)1環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫 22-2422-24 度左右，相 對(duì)濕度60%60%。2儀表要求， 工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作， 洗手、帶口罩、 戴手套。首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)： 一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰 鳴音，患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警， 發(fā)現(xiàn)氧飽和度突 然下降等情況時(shí)給予吸痰。先將吸痰管

12、插入氣道超過(guò)套管 1-2cm,1-2cm,再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓， 左右旋轉(zhuǎn) 邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰， 吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜，吸引時(shí)間一次不超過(guò) 1515 秒。吸痰前后應(yīng)充分給氧：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧?鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每 2424 小時(shí)更換一次，氣管滴入水份約.c200ml/200ml/日左右，平均每小時(shí)約 10ml10ml，可在每次吸痰前后給予。4手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌 操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況， 有無(wú)感染等征象及分 泌物顏色， 切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色， 一旦出現(xiàn)應(yīng)及

13、時(shí) 進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。5.使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。&每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊 以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣 管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。7.保持套管通暢：（金屬導(dǎo)管）；是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管 全部拔出。8.維持下呼吸道通暢：保持室溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療 法。9.保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。10.拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作一 試行堵管，可先堵

14、 1/3-1/21/3-1/2 ，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察 2424 小時(shí) 呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察 24-4824-48 小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部 疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者， 可于呼 吸功能衰竭糾正后直接全堵管進(jìn)行觀察，并于 2424 小時(shí)后拔管。拔管 1-21-2 天應(yīng)嚴(yán)密觀察。指導(dǎo)要點(diǎn)1吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。.c不可取出外套管， 注意固定帶是否固定牢固， 以防套管滑出發(fā)生意 外。沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管， 教會(huì)患者及其家屬清潔消毒套管的方 法，告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1嚴(yán)密

15、觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 SpO2SpO2 變化。2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否 紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯挥^察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情護(hù)理要點(diǎn)1環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫 22-2422-24 度左右，相 對(duì)濕度60%60%。2儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作， 洗手、帶口罩、 戴手套。3.無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記，防止口腔 插管時(shí)牙墊脫落，注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。.c4.氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣

16、前或拔除導(dǎo)管前必須 清除氣囊上滯留物。5.保持氣管插管通暢：及時(shí)有效的進(jìn)行氣管吸痰，吸痰管吸一次換一 根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔、吸痰前后?yīng)充分給氧，一次吸痰時(shí)間 不超過(guò) 1515 秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng) 停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。&根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo) 致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化， 遵醫(yī)囑配置氣道濕化液， 每 2424 小時(shí)更換一次，氣管滴入水份約 200ml/200ml/日左右. .平均每小時(shí)約 10ml10ml，可在每次吸痰前后給予。8.保持氣管插管

17、局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高 3030吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物， 因其在吸入高濃度氧數(shù)分鐘，每分 46L46L將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度， 邊吸痰邊拔管， 以防積存在拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體.c一旦導(dǎo)管拔除后， 將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)， 防止口腔分泌物誤吸入氣道拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行， 以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合 并癥。4 4予定時(shí)翻身、排背、鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。指導(dǎo)要點(diǎn)1做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。2吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊。3.為減少氣囊對(duì)氣管

18、壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法，最小漏氣技術(shù)，（MLTMLT 或最小閉合容積技術(shù)（MOVMOV。4拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。5.拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。* * 最小漏氣技術(shù)5050 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。 先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出， 然 后以0.10.1 毫升 / / 次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。* * 最小閉合容積技術(shù)； 套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。 先把套囊 注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以 0.10.1 毫升/ / 次進(jìn)行套囊放氣，聽(tīng)到 漏氣聲后向套囊注氣 0.10.1 毫升/ / 次，無(wú)漏氣即可。六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

19、.c觀察要點(diǎn)1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、 SpO2SpO22評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。3.觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處 理。4.每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了?pHpH PaO2PaO2 PaC02PaC02 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。5.觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)1保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VTVT） 6-8ml/kg6-8ml/kg，頻率（RRRR 16-2016-20 次

20、/ /分，吸/ /呼比（ I I ：E E） 1 1 ：1.5-21.5-2 ，吸入氧濃度（ FiO2FiO2）： 40%-60%40%-60%。2向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的， 取得合作， 消除恐懼心 理。.保持氣道通暢：及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以 3min3min 純氧吸入，以防 止吸痰造成的低氧血癥， 并妥善固定氣管插管或氣管套管， 嚴(yán)格無(wú)菌 操作。4.呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)。5.保持濕化罐無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正?？潭葒?。 保持吸入氣體溫 度在32-3432-34C。&保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下， 且處于最低點(diǎn)，以免集

21、水阻 塞管路或流入患者氣道或返流入濕化罐。勤倒集水杯集水。7.呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī) 上的過(guò).c濾網(wǎng)。8.呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和 人工氣道脫出。9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工 氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血 壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11.胸部物理治療每 4 4 小時(shí)一次。12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥 后狀況。13呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧 氣管與簡(jiǎn)易

22、人工呼吸器相連， 按操作程序先用氣囊通氣， 直至問(wèn)題解 決。14.心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者： 由于本身病情危重， 加上環(huán)境的陌生及呼 吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及 不合作等心理問(wèn)題， 部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理 依賴問(wèn)題。重視患者的心理問(wèn)題理解與疏導(dǎo)， 讓患者熟悉病房環(huán)境， 了解呼吸 機(jī)治療的目的及配合方法， 建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式， 可備 紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式， 鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸， 爭(zhēng)取 早日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)1患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼 吸機(jī)，.c用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。2注意保持濕化

23、器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。3.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。2觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。.觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。 護(hù)理要點(diǎn)1保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、 干燥，每日換藥一次， 疑有污染隨時(shí)更換。2妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。3.深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通， 禁止連接頭皮針、肝素帽。 輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽， 一個(gè)肝素帽最多插頭皮針 2-32-3 根，肝素帽 3-53-5 天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通

24、道者用 肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。4及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo) 管堵塞。5.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端 防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效，如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連 接三通，TPTPN N血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。.c&拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn) 5 5 分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒 局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋 2424 小時(shí)以上。指導(dǎo)要點(diǎn) 若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽 吸，切勿將血凝塊沖入血管，否則易導(dǎo)致血栓栓塞，若回抽不通，應(yīng) 拔除導(dǎo)管。八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

25、觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況 P P、R R、BPBP CVPCVP注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。.觀察腹痛的特征、 無(wú)腹膜刺激癥， 判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟 器損傷。4觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況護(hù)理要點(diǎn)1保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時(shí)行氣管 插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。2.迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道 2-32-3 條，以上肢靜脈為宜 1 1 路 擴(kuò)容輸血輸液、 1 1 路滴注或推注各種藥物，必要時(shí)行深靜脈置管。3.體位：抬高下肢 1515 -20-20 ，合并休克者，取休克臥位，抬高頭胸 部 1010-

26、20-20抬高下肢 2020 -30-304遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù) 前準(zhǔn)備。.c體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6 6嚴(yán)格記錄 24h24h切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸 濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄引流管的護(hù)理 : :明確各種引流管的位置及作用 , , 妥善固定和保護(hù)引 流管, ,保持引流管通暢 , , 密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量 , ,并做好記 錄, , 定時(shí)更換引流袋。評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況 , , 據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒，留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按 相應(yīng)常規(guī)護(hù)

27、理?？谇蛔o(hù)理 2 2 次/d/d，協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防 止肺部感染。7.飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。8.心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)1做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3.告知患者飲食注意事項(xiàng)。4告知患者若有不明原因的發(fā)熱3838C，或腹痛腹脹、肛門停止排氣 排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。.c九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVPCVP、 SpO2SpO2 和心電圖。2評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑。.定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量

28、5ml5ml 以上。出現(xiàn)黑便，提示出血量在 50ml-70ml50ml-70ml 甚至更多。胃出血量達(dá) 250ml-300ml250ml-300ml，可引起嘔血。 柏油便提示出血量為500ml-1000ml500ml-1000ml。5.注意觀察腹部體征。&觀察有無(wú)再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。7.觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。護(hù)理措施1.出血期的護(hù)理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予 以面罩吸氧，必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。體位：采用頭抬高 15-3015-30 ，下肢抬高 30-4530-45 臥位。遵醫(yī)囑置入

29、胃管，用溫鹽水洗胃后，在 30-60min30-60min 用 1-41-4C冰鹽水沖 洗胃。床旁合血： 建立兩根以上靜脈通路， 必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置 管和.c動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。持收縮壓在 100mmH100mmH 以 上，脈率 100100 次 /min/minCVP0.8CVP0.8 1.2kPa,1.2kPa,尿量 25ml/h25ml/h。遵醫(yī)囑定時(shí)向胃注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸 劑，及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 24h24h 尿量。2.并發(fā)癥期的護(hù)理1肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情. . .c2中度

30、和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。3并發(fā)肝昏迷患者：反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定 時(shí)更換體位。健康教育1保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。2.生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。3.戒煙、禁酒。4遵醫(yī)囑服藥：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。4觀察用藥情況：藥物作用和副作用，尤其是呼

31、吸興奮劑。護(hù)理措施1飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物，不能自行進(jìn)食者 予以鼻飼飲食。.c2保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水。危重患者每 2-3h2-3h 翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者神志清醒者可做霧化吸入，每日 2 2 3 3 次，每次 101020mi20mi n n。3.合理用氧：對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度 25252929。流 12L/min12L/min 鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。 如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑， 可稍提高 給氧濃度。4.危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、 干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔

32、助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事 項(xiàng)。&病情危重患者建立人工氣道， 氣管插管或氣管切開(kāi)， 應(yīng)按人工氣道 護(hù)理要求。7.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。8.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑， 必須保持呼吸道通暢。 注意觀察用藥后反 應(yīng)，以防藥物過(guò)量，對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮(zhèn)靜劑以防引起 呼吸抑制。健康教育1教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2.2. 鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。 .預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。4勸告戒煙：如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。5.嚴(yán)格控制陪客和家屬

33、探望。.c十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī) 心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。 按其 發(fā)生的部分可分為左心衰、 右心衰和全心衰。 左心衰時(shí)由于肺淤血而 引起不同程度的呼吸困難， 最早為勞力性呼吸困難， 逐漸發(fā)展為夜間 陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、 水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒。觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BPBP 神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn) 各類型的心律失常。2.觀察患者癥狀及體征：注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有 可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素，如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等 征兆，以便及時(shí)搶救。3.觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。4觀

34、察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理措施1休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量，有心慌、氣短、呼吸困難病 人取半臥位或坐位，急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼 吸和減少靜脈回心血量。2氧療：持續(xù)吸氧 3434 升/ / 分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧，氧 流量為6868 升/ /分，病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧 的同時(shí)在氧氣濕化瓶加入 50%50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）， 吸入有助于消除肺泡的泡沫。 如患者不能耐受， 可降低酒精濃度或給 予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸.c（IPPBIPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEPPEEP。3.3. 嚴(yán)格控制