兒科血液病患兒醫(yī)院血流感染分析

1、兒科血液病患兒醫(yī)院血流感染分析組織化學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體分型和融合基因定量檢查等確診。血流感染均發(fā)生于化學(xué)治療期或使用免疫抑制劑后。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)血液病的臨床診斷參照張之南血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版）3L醫(yī)院血流感染的臨床診斷參照衛(wèi)生部2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行以真菌血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血液真菌培養(yǎng)呈陽性，且臨床癥狀和體征符合相關(guān)致病菌感染的表現(xiàn)4。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床感染診斷明確并符合以下至少一項:（1）血培養(yǎng)可分離出病原微生物血液，常見皮膚菌如類白喉棒狀桿菌等需有2次或多次培養(yǎng)陽性；（2）血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。同時排除實驗室結(jié)果與臨床癥狀不符病例。13藥物敏感性檢測血培

2、養(yǎng)瓶上機(jī)監(jiān)測，儀器顯示陽性結(jié)果后轉(zhuǎn)種分離培養(yǎng)，同時涂片行革蘭染色鏡檢，分離所得的菌株用BacT/ALERT3D微生物全自動檢測系統(tǒng)（生物梅里埃公司，法國）進(jìn)行鑒定及藥敏試驗，藥敏結(jié)果參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)患兒出現(xiàn)感染后即予抗感染、補(bǔ)液、物理降溫等對癥支持治療。病情控制：體溫下降至37以下，局部病灶退，全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)；病情加重：體溫持續(xù)不降，蛛病灶擴(kuò)大或加重，全身或局部癥狀未緩解。2結(jié)果2.1 血液病患原發(fā)感染部位感染部位前5位依次為肺部、上呼吸道、口腔黏膜、腸道及肛周感染，所占比例分別為18.97%、13.79%、12.07%、10.34%及6.9

3、0%,血液病患兒醫(yī)院感染部位見表1。2.2 病原菌種類結(jié)果顯示，本研究共分離病原菌58株，其中革蘭陽性菌31株（53.45%革蘭陰性菌25株（43.10%1真菌2株（3.45%X革蘭陽性菌中較常見的有：表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌；革蘭陽性菌中較常見的有：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，見表2。2.3 實驗室檢查結(jié)果2.3.1 血常規(guī)檢查結(jié)果對58例發(fā)生感染的血液病患亍外周血進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其外周血中性粒細(xì)胞絕對值大多數(shù)1.0X109/L者僅1例（1.72%X2.3.2 藥敏實驗結(jié)果本研究中檢測出凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）,包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌

4、等20例，共占34.48%,其對各種抗生素的耐藥性差異較大，對氨茉西林、青毒素-G的耐藥率分別為88.24%、76.47%,對萬古毒素均敏感；60%（3/5）的銅綠假單胞菌對氨采西林耐藥,2株對頭抱類耐藥，但均對亞胺培南敏感；大腸埃希菌均對亞胺培南敏感,對青霉素-G耐藥，對頭抱曲松、頭抱理琳、頭抱味辛耐藥的菌株分別為3株、2株、2株；金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感,對青毒素-G、苯理西林、頭抱理麻、頭抱映辛、左氧氟沙星等均有不同程度耐藥；肺炎克雷伯菌均對亞胺培南敏感。2.4 治療與轉(zhuǎn)歸58例患J噂抗感染治療26例（44.83%）在4d內(nèi)體溫基本控制；15例（25.86%）在47d內(nèi)體溫得到控制；

5、8例（13.79%）的體溫控制時間7d;6例患者因病情惡化而放棄治療自動出院，其中陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染各1例；2例銅綠假單胞菌感染患兒死亡；1例患兒因真菌感染死亡。患兒經(jīng)治療后病情被控制時，外周血中性粒細(xì)胞1.0X109/L者26例(44.83%3討論血液病患兒多數(shù)免疫功能低下，如為惡性血液病則表現(xiàn)為成熟中性粒細(xì)胞減少及功能缺陷，而接受大劑量化療、長期應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜強(qiáng)效抗生素以及疾病本身等原因，會進(jìn)一步減少患兒的中性粒細(xì)胞數(shù)量及降低機(jī)體免疫功能，此外抗菌藥物的使用也易引起機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，使得條件致病菌或真菌感染的風(fēng)險增

6、加5。而一旦引起血流感染，如影響血流動力學(xué)，則患兒病情更加兇險，為血液病患兒主要的死亡原因之一。本研究顯示，血液病房患兒醫(yī)院感染發(fā)生率為2.29%，低于文獻(xiàn)6-7報道的血流感染發(fā)生率113%21.0%。血培養(yǎng)陽性率為21.56%(58/269),略高于文獻(xiàn)8報道的血培養(yǎng)陽性率20.8%。感染發(fā)生率較低原因可能為:(1)對粒細(xì)胞缺乏患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離；(2)定期對患兒家屬進(jìn)行衛(wèi)生知識宣教；(3)重視靜脈穿刺、口腔黏膜及肛周等部位的護(hù)理預(yù)防。而血培養(yǎng)陽性率略高的原因可能與定期抗感染的培訓(xùn)I、抽取血培養(yǎng)的時機(jī)把握、強(qiáng)調(diào)多次多部位留取標(biāo)本有關(guān)。本次研究中，常見原發(fā)感染部位中肺部感染居首位，為18.97

7、%,其次為上呼吸道、口腔黏膜、腸道、月工周、皮膚軟組織、牙齦及中心靜脈導(dǎo)管穿刺處，提示臨床上常見的感染途徑是呼吸道與消化道。其原因可能與J困血液病房與普通病房共用樓梯、病區(qū)患J酸多、普通陪護(hù)等導(dǎo)致的交叉感染有關(guān)。既往相關(guān)研究顯示，革蘭陰性菌是導(dǎo)致血液病房患兒醫(yī)院感染的主要病原菌，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌是主要感染病原菌8-9。而本次研究結(jié)果中，革蘭陽性球菌感染所占比例為53.45%,包括表皮葡萄球菌11例、溶血葡萄I求菌6例、金黃色葡萄球菌5例等，表明革蘭陽性球菌在院內(nèi)血液病區(qū)兒童感染中已成為主要菌群，且處于逐漸上升趨勢，其中以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及金黃色葡

8、萄球菌居多，可能與臨床上廣泛應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作有關(guān)，臨床上需引起重視。雖然真菌血流感染發(fā)生率不高，本次研究中僅發(fā)生2例，但臨床癥狀較重，因此在懷疑真菌感染或血培養(yǎng)陽性時，即使不能確定是否為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，也應(yīng)盡早拔管10。本次58例血流感染患兒中49例治愈，3例死亡，治愈率為84.48%0死亡患兒均因感染所致，治療失敗例數(shù)高于國內(nèi)文獻(xiàn)報道11。其原因可能受限于本次研究樣本量較小,也可能與早期監(jiān)測在治療期間未得到有效重視有關(guān)。因此臨床上須加強(qiáng)血液病患兒的早期檢測并據(jù)病原菌種類及時調(diào)整臨床用藥。藥敏實驗顯示，表皮葡萄球菌仍然是最主要的CNS致病菌，其對氨卡西林、青霉素-G的耐藥率較高，

9、對萬古毒素均敏感；溶血葡萄球菌感染比例亦較多，Alam等12認(rèn)為這可能與其出現(xiàn)耐萬古毒素菌株有關(guān)。但本次研究中的6株溶血葡萄球菌并未出現(xiàn)耐萬古毒素菌株,兩者相關(guān)性有待臨床進(jìn)一步研究。因此萬古霉素可作為上述菌株醫(yī)院血流感染的首選藥物，待臨床癥狀改善、體溫下降后再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果實施降階梯療法。而革蘭陰性菌多對亞胺培南敏感，大腸埃希菌對青毒-G、氨卡西林、三代頭抱菌素耐藥率較高，治療上應(yīng)同肺炎克雷伯菌，首選亞胺培南。綜上所述Jq斗血液病患兒醫(yī)院血流感染的病原菌以條件致病菌為多，且革蘭陽性菌逐漸成為醫(yī)院感染的主要菌種，同時血培養(yǎng)是診治血液病患兒血流感染的重要手段，臨床上做好血液病房病原菌的流行病學(xué)分

10、析，將有助于初步判斷院內(nèi)血流感染時的病原菌種類并指導(dǎo)臨床用藥。參考文獻(xiàn)1 SarashinaT,YoshidaM,IguchiA,etal.RiskfactoranalysisofbloodstreaminfectioninpediatricpatientsafterhematopoieticstemcelltransplantationJJPediatrHematolOncol,2013,35(1):76-80.2 HannaW,WongHR.PediatricsepsischallengesandadjunctivetherapiesJ.CritCareClin,2013,29(2):20

11、3-222.3張之南，沈悌血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京：科學(xué)出版社，1998:211-258.4黃曉軍.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)J.中華內(nèi)科雜志，2013,52(8):704-709.羅洪強(qiáng)，傅佳萍，蔣景華.惡性血液病患者醫(yī)院感染危險因素及預(yù)防控制研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(5):1171-1173.6 PereiraCA,MarraAR,CamargoLF,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinBrazilianpediatricpatients:microbiology,epidemiology

12、,andclinicalfeaturesJ.PIosOne,2013,8(7):e68144.7 GotoM,AI-HasanMN.OverallburdenofbloodstreaminfectionandnosocomialbloodstreaminfectioninNorthAmericaandEuropeJ.CIinMicrobiolInfect,2013,19(6):501-509.8章爰蓮，吳鳴，張旭，等.2008-2011年Jq斗醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(23):5874-5876.9徐月波，董琳，劉琳，等.兒童醫(yī)院獲得性血流感染的臨床特征和病原學(xué)分析J.中華傳染病雜志,2013,31(4):221-226.口0洪攀，傅佳萍，羅洪強(qiáng)，等.血液病患者真菌感染病原學(xué)及其耐藥性變遷J.中國消毒學(xué)雜志，2013,30(2):129-131.11張家源，陳玉梅，鄒堯，等.重癥血液病患兒血流感染的臨床分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(20):513