20XX年手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標準

1、人民醫(yī)院手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標準項目檢查內(nèi)容分值檢查方法評價標準扣分原因得分備注環(huán) 境管理5分1 1、查看手術(shù)室工作環(huán)境，能否做到“五常法”管理，布局合理、符合功能流程和潔污分區(qū)，護士知曉各區(qū)域功能1現(xiàn)場查看以下一項不符合要求扣0.50.5 分）計算機、打印機安靜有序手術(shù)室各區(qū)無異味無私人物品、無亂扯亂掛；生活區(qū)、工作區(qū)桌面、地面清潔無異味值班室口工作間2 2、工作期間不大聲喧嘩，聚集聊天13 3、各種陳設(shè)、辦公物品及醫(yī)療文件位置固定，整潔有序，標識規(guī)范，取用方便14 4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生清潔計劃，手術(shù)室各區(qū)無異味、無私人物品、無亂扯亂掛；生活區(qū)、工作區(qū)桌面、地面清潔、無異味；值班室整潔，有序，

2、無雜物；工作間整潔、物品放置有序，標志醒目2護 理 文書書寫10分1 1、手術(shù)護理記錄單、各種登記本是否符合規(guī)范，手術(shù)室各項登記本：登記準確無漏項2抽查護士現(xiàn)場查閱抽查護理記錄單（以下內(nèi)容一項不符合要求扣 0.50.5 分）口急救物品、物品交接本、手術(shù)登記本護理記錄單文字抽查護士：手術(shù)敷料、器械清點記錄抽查護士：外來醫(yī)療器械登規(guī)范口不規(guī)范2 2、護理記錄單文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。簽名清晰可辨，無代簽字，護理文書有自查記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進23 3、手術(shù)敷料、器械清點記錄及時、準確，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符，無錯項、漏項；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改2

3、4 4、使用外來醫(yī)療器械時登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內(nèi)25 5、手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士共同交接患者手術(shù)進展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄21 1、查看手術(shù)間工作環(huán)境，每個手術(shù)間設(shè) 1 1 張手術(shù)臺，手術(shù)進行中手術(shù)間門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)2（以下內(nèi)容一項不符合要求扣 0.50.5 分2 2-無菌物品流線控制：潔凈一手術(shù)區(qū)一清潔，不得逆流；與本臺手術(shù)無關(guān)物品器械不得存放于手術(shù)間2手 術(shù) 間環(huán) 境 管理20分3 3、有衛(wèi)生清潔計劃并能實施，每周清洗消毒機過濾網(wǎng) 1 1 次，回風格柵一周清洗 1

4、 12 2次及按要求清洗和更換粗、中、高效過濾器并記錄。2現(xiàn)場查看口內(nèi)走廊、輔助間環(huán)境口地面、墻壁是否清潔口發(fā)生可見污染時或疑似污染時，及時進行清潔消毒每天手術(shù)結(jié)束對手術(shù)間地面、物體表面進行清潔消毒每周對手術(shù)間地面、物體表面進行清潔消毒手術(shù)中安靜、無噪音；物品“四定”使用手機談與手術(shù)無關(guān)的話題監(jiān)控結(jié)果4 4、每天第一臺手術(shù)開始前 3030 分鐘空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)該正常開啟；全天手術(shù)結(jié)束后空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)持續(xù)運行 3030 分鐘25 5、手術(shù)間保持清潔整齊，連臺手術(shù)之間、手術(shù)后對地面、物體表面進行清潔、消毒26 6、手術(shù)中盡量避免血液、體液污染手術(shù)臺周邊物體表面、地面及設(shè)備，發(fā)生可見污染時或疑似污染時

5、，及時進行清潔消毒27 7、每臺手術(shù)結(jié)束對手術(shù)臺周圍 1 11.51.5 米范圍物體表面進行清潔消毒；每天手術(shù)結(jié)束對手術(shù)間地面、物體表面進行清潔消毒，每周對手術(shù)間地面、物體表面進行清潔消毒38 8、手術(shù)間整潔、手術(shù)中安靜、無噪聲，手術(shù)間物品定點、定位、定量、定期專人檢查；不談與手術(shù)無關(guān)的話題39 9、空氣、手、物表等監(jiān)控符合要求，每季度空氣微生物檢測一次。2人 員 管理10分1 1、每日提前 1010 分鐘到崗，著裝整齊，護理人員掌握規(guī)劃目標內(nèi)容，科室有月、季、半年、年計劃及總結(jié)，有每月每季計劃落實情況分析追蹤，有護理人力資源調(diào)配方案及二線排班2現(xiàn)場查看口提供刷手服、鞋帽、外科口罩著裝規(guī)范，每

6、日更換，污染后及時更換參觀人數(shù)2 2 人口2 2 人手術(shù)人員使用外科口罩手術(shù)中不隨意出入手術(shù)間2 2、進入手術(shù)間人員應(yīng)更換手術(shù)部（室）提供的專用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更換，污染后及時更換13 3、刷手服上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡，口罩應(yīng)完全遮住口鼻14 4、出入手術(shù)室更衣、更鞋，離開手術(shù)間時手術(shù)衣，刷手服、鞋、帽、口罩脫下并置于指定位置，標識清晰15 5、潔凈手術(shù)部嚴格限制參觀人數(shù)，每個手術(shù)間不超過 2 2 人16 6、手術(shù)人員使用的口罩應(yīng)是外科口罩，手術(shù)中不應(yīng)隨意出入手術(shù)間17 7、醫(yī)務(wù)人員參加感染手術(shù)后，應(yīng)沐浴并重新更換刷手服，再進行下一臺手術(shù)1采用間接傳遞法或中

7、立區(qū)是否口骨科等手術(shù)時戴雙層手套或?qū)Ｓ檬痔卓谑强诜? 8、傳遞銳器時應(yīng)采用間接傳遞法或使用中立區(qū)進行傳遞。19 9、實施骨科等手術(shù)時戴雙層手套或?qū)Ｓ檬痔?無 菌物品5分1 1、無菌物品專人管理、每日檢查，無過期包；一次性無菌物品集中定點放置，無過期、無污染2現(xiàn)場查看以下內(nèi)容一項不符合要求扣 0.50.5 分）專人管理、每日檢查口無過期包一次性無菌物品集中定點放置，無過期、無污染手術(shù)器具管理口接觸無菌包前使用快速手消毒劑包布整潔、干燥、無破損口無菌包完整、干燥、無濕包、無過期2 2、手術(shù)器具（含手刷）一用一滅菌；外來器械管理有生物學監(jiān)測合格發(fā)放表23 3、各類無菌包符合要求：包布整潔、干燥、無破

8、損，無菌包完整、干燥、無濕包、無過期，接觸無菌包裹前應(yīng)用快速手消毒劑1,手 術(shù) 患者安全1 1、手術(shù)患者有評估及轉(zhuǎn)運交接表，科室有自查記錄1現(xiàn)場查閱資料抽除特殊注明，一項不符合要求扣 0.50.5 分）三方共同核對，無提前簽名手術(shù)前后物品查對無誤、簽名規(guī)范、2 2、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，麻醉前、手術(shù)開始前，手術(shù)結(jié)束時巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師核對患者信息機手術(shù)部位準確無誤，做到三方共同核對（此項做不到不得分）23 3、嚴格執(zhí)行查對制度。認真執(zhí)行手術(shù)六查十二對，手術(shù)前后物品查對無誤，記錄準確、及時、簽名規(guī)范；查對時機正確2管理15分4 4、認真執(zhí)行藥品管理及安全用藥制度，搶救物品齊全1查護

9、士查對時機正確防止患者墜床措施及實施按照手術(shù)類別安排手術(shù)每月微生物監(jiān)測術(shù)前預(yù)防抗菌素使用輸血規(guī)范患者車床單位醫(yī)療儀器設(shè)備進入手術(shù)室手術(shù)標本送檢消防通道詢問護士：鑰匙位置用電安全5 5、有防止患者墜床措施并能切實實施16 6、有護理不良事件報告制度，科室有培訓、照片、課件，有安全分析會議和改進措施，并有不良后果事件的跟蹤記錄，按時上報，不瞞報，不謊報，不拖延。并能定期討論、分析，護士知曉率90%90%27 7、嚴格按照手術(shù)類別安排手術(shù)；傳染性疾病手術(shù)按標準預(yù)防處理并有登記；每季度有規(guī)范的微生物監(jiān)測，超標有整改措施18 8、手術(shù)床單位清潔，有消毒措施并能實施；儀器設(shè)備及一次性物品必須去除外包裝、徹

10、底清潔后方可進入手術(shù)部19 9、手術(shù)標本登記規(guī)范，送檢及時、準確、有簽名，無遺失，能有效防止標本差錯21010、科室有應(yīng)急預(yù)案演練記錄及效果評價，消防通道保持暢通，門鎖鑰匙標識清晰，詢問一名護士是否知曉鑰匙存放位置（1 1 分，不知曉扣 0.50.5 分），知曉手術(shù)患者安全應(yīng)急預(yù)案與處理程序并能運用。2洗 手 護士 工 作質(zhì)量1 1、 洗手護士嚴格執(zhí)行并監(jiān)督手術(shù)人員遵守各項無菌技術(shù)操作規(guī)程； 最后一層無菌單的鋪設(shè)由穿戴好的醫(yī)生護士共同完成1抽查護士2 2 人除特殊注明，以下內(nèi)容一項不符合要求扣 0.0.5 5分）遵守各項無菌技術(shù)操作規(guī)程，最后一層無菌單的鋪設(shè)手術(shù)配合口鋪無菌器械臺口無菌器械臺鋪

11、設(shè)2 2、手術(shù)配合主動、動作敏捷、傳遞準確，避開術(shù)野，在無菌區(qū)內(nèi)傳遞，禁止術(shù)者自行拿取或從背后傳遞13 3、鋪無菌器械臺前，著裝洗手，選擇寬敞、明亮的位置，確定器械車清潔干燥；手術(shù)全過程無污染1.54 4、無菌器械臺鋪設(shè)和無菌物品打開應(yīng)盡量接近手術(shù)開始時間，超過 4 4 小時未用視為污染，需重新更換25 5、手術(shù)器械、器具與用品一人一用一滅菌，術(shù)中及時擦凈器械上的血跡及粘染物；保210分持器械及臺面干燥和無菌物品打開口器械臺上的血跡及粘染物口是否口按無菌操作方法打開無菌包術(shù)前及關(guān)閉體腔前、后與巡回護士共同查對6 6、無菌包第一層，由洗手護士按無菌操作方法打開，第二層用無菌持物鉗打開，不可跨越無

12、菌區(qū)1.57 7、嚴格執(zhí)行查對制度，術(shù)前及關(guān)閉體腔前、后與巡回護士共同查對1巡 回 護士 工 作質(zhì)量10分1 1、巡回護士認真對患者進行身份識別及安全核查，術(shù)前一日對擇期手術(shù)病人進行訪視1現(xiàn)場查看抽查護士除特殊注明，一項不符合扣 0.50.5 分）術(shù)前訪視，對患者進行安全核查口堅守工作崗位患者隱私手術(shù)間門手術(shù)所需使用抗生素防止患者墜床措施手術(shù)體位放置，防止患者壓瘡的保護措施是否負極板位置3737 的無菌生理鹽水等液體沖洗手術(shù)2 2、堅守工作崗位，認真觀察患者病情變化，保護患者隱私；監(jiān)督手術(shù)人員遵守無菌技術(shù)操作原則23 3、保持手術(shù)間門關(guān)閉，保持安靜、整齊、清潔；及時供應(yīng)手術(shù)所需；有防止患者墜床

13、措施24 4、按醫(yī)囑正確使用抗生素；手術(shù)需要擺放病人體位，手術(shù)體位放置規(guī)范，安全、舒適；有防止患者壓瘡的保護措施25 5、正確使用手術(shù)電刀等電外科設(shè)備，放置負極板位置正確，無灼傷16 6、使用合適水溫沖洗手術(shù)部位17 7、無菌持物鉗及容器超過 4 4 小時應(yīng)視為污染需重新更換1部位口無菌持物鉗及容器超過 4 4 小時需重新更換口是否醫(yī) 療 廢物1 1、醫(yī)療廢物按規(guī)定存放，使用后空瓶放置規(guī)范，及時清理；使用后的注射器、輸液器等初步處理符合要求；利器盒盛裝 2/32/3 廢棄物時停止使用。3現(xiàn)場查看口醫(yī)療廢物口使用后的空瓶、注5分2 2、醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求，污敷料裝入污物袋中后送洗衣房處理

14、2射器、輸液器利器盒污物袋急 救 藥品 及 設(shè)備管、1 1、物品做到五定（定人管理、定數(shù)量品種、定點放置、定期消毒滅菌、定期檢查維修）和二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）搶救器材每天檢查安全性能，搶救藥品標簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期等現(xiàn)象，保持急救物品完好率 100%100%。護士班班交接并記錄，分管護士每周查 2 2 次并簽名。1現(xiàn)場查看及訪談護士一項不符扣 1 1 分口急救藥品口急救器材清點卡并相符理52 2、備用物品齊全，表面整潔。搶救車內(nèi)有清點卡，卡物相符1護士檢查并簽名分3 3、中心供氧和中心吸引處完好狀態(tài)，吸痰器性能良好，處應(yīng)急，表面無灰塵。14 4、科室內(nèi)有設(shè)備使用制度、流程、應(yīng)急預(yù)案及程序，專人管理，定期檢查及記錄15 5、護士知曉設(shè)備使用制度及操作流程1護理1 1、科室有護理