臨床路徑管理19.耳鼻喉科.

1、慢性化膿性中耳炎臨床路徑（2009年版）一、慢性化膿性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10 :H66.1 -H66.3/H71）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），中耳炎的分類和分型（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，2004年）1. 癥狀：有間斷性或持續(xù)性耳溢膿病史；不同程度的聽 力下降。2. 體征：具備下列項(xiàng)目之一者： （1 ）鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)可見有膿性分泌物，黏

2、膜可見腫脹、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜內(nèi)陷，伴中耳膽脂瘤。3聽力檢查：傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。4. 顳骨CT掃描：提示炎性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），中耳炎的分類和分型（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，2004年）手術(shù)：1. 鼓室探查+鼓室成形術(shù)；2. 開放式乳突根治 +鼓室成形術(shù)（伴/不伴耳甲腔成形術(shù)）；3完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)；4. 酌情行二期聽骨鏈重建術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10: H66.1

3、 -H66.3/H71慢性化膿性中耳炎疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備w 3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；(4) 胸片、心電圖；(5 )臨床聽力學(xué)檢查(酌情行咽鼓管功能檢查)；(6)顳骨CT。2. 視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，面神經(jīng)功能 測(cè)定等。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))合理選用抗菌藥物。(八)

4、手術(shù)日為入院后 4天內(nèi)1麻醉方式：全身麻醉或局麻。2. 術(shù)中植入耗材：聽骨植入。3. 術(shù)中用藥：必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、非耳毒性抗菌藥物沖 洗術(shù)腔。4. 術(shù)中酌情行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。5. 術(shù)腔填塞。6. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療w 10天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病人情況而定。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。3. 傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，無傷口感染。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)

5、一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。、慢性化膿性中耳炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性化膿性中耳炎（ICD-10 : H66.1-H66.3/H71 ）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 12天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天 （手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論， 確疋手術(shù)方案完成必

6、要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書等向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖臨床聽力學(xué)檢查（酌情行咽鼓 管功能檢查）顳骨CT視情況而定：中耳膿液細(xì)菌培 養(yǎng)+藥敏，面神經(jīng)功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻后常規(guī)護(hù)理鼓

7、室成形術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)半流飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-11天（術(shù)后第1-9天）住院第11-12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征注意有無并發(fā)癥如面癱、眩暈、突聾 等完壁式手術(shù)注意引流量根據(jù)引流情況明確是否拔除引流皮 條上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院

8、記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流食或普食 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理 可停用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名*:實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式聲帶息肉臨床路徑（2009年版）一、聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10 : J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)（ICD-9-CM-3 : 30.0901/30.0902）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（

9、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 病史：聲音嘶啞。2. 體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：(1 )支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微(激光)手術(shù)等；(2)可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : J38.102聲帶息肉疾病編 碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院

10、期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備w 3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)(4) 胸片、心電圖；(5) 喉鏡檢查。2. 有條件者行發(fā)音功能檢測(cè)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后 4天內(nèi)。1麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療w 3天。1. 根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2

11、. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌 情給予糖皮質(zhì)激素。3. 適當(dāng)聲休。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加 。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。二、聲帶息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 聲帶息肉(ICD-10 : J38.102 )行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性別：

12、_年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天(術(shù)前日)住院第2-4天 (手術(shù)日)主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討 論，確疋手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書等向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能

13、、血糖、電解質(zhì)、 凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖喉鏡檢查有條件行發(fā)音功能檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支 撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)支撐喉鏡下聲帶息肉切 除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理半流飲食適當(dāng)聲休抗菌藥物霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑漱口液主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：

14、1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名* :實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式時(shí)間住院第3-5天 （術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征 了解患者咽喉部狀況上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng) 估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者嗓音保健指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名慢性鼻-

15、鼻竇炎臨床路徑（2009年版）一、慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性鼻一鼻竇炎（ICD-10 : J32 ）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ICD-9-CM-3 : 21.31/22.2-22.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）1. 癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹 痛等。2. 體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻 道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。3. 影像學(xué)檢查（CT）:提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改 變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009年）鼻內(nèi)

16、鏡手術(shù)：1. 鼻中隔矯正術(shù)；2. 中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)；3. 前或后篩竇開放術(shù)；4上頜竇開放術(shù)；5. 額竇開放術(shù)；6. 蝶竇開放術(shù)；7. 眶尖部手術(shù)；8. 鼻息肉切除術(shù)。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : J32慢性鼻鼻竇炎疾病 編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備w 3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)(4)胸片、心電圖；

17、(5 )鼻腔鼻竇CT。2. 根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：(1 )過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)；（2）鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后 4天內(nèi)。1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2. 術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?. 手術(shù)：見治療方案的選擇。4. 鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療w 8天。1. 根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200428

18、5號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局 部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。3. 鼻腔沖洗。4. 清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。、慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性鼻-鼻竇炎（ICD-10 : J32)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ICD-9-CM-3 :21.31/22.2-22.6)患者姓名：性別：年齡:門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期

19、：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 10天時(shí)間住院第1天住院第1-3天 （術(shù)前日）住院第2-4天 （手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確疋手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、 凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 等）胸片、心電圖鼻竇CT

20、酌情行過敏原及相關(guān)免疫學(xué) 檢測(cè)酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或 局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻后常規(guī)護(hù)理鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理半流飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-9天 （術(shù)后第1-7 日）住院第4-10天（術(shù)后第2-8日，出院日

21、）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征取出鼻腔填塞物上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食或普食其他特殊醫(yī)囑可停用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*:實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式喉癌臨床路徑（2009年版）一、喉癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為喉癌（ICD-10 : C3

22、2Q02.0）行喉部分或全切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 30.1-30.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：聲嘶或其他喉部不適。2. 體征：喉部有新生物。3. 輔助檢查：喉鏡、CT和/或MRI或B超提示病變。4. 病理學(xué)明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：1. 喉癌激光切除手術(shù)：T1和部分T2喉癌；2. 喉部分切除術(shù)：T1、T2、部分T3、少數(shù)T4，適合喉 部分切除的喉癌患者；3. 喉全切除術(shù)：

23、不適合上述手術(shù)方式的喉癌患者；4. 酌情行缺損修復(fù)；5. 酌情行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。1. 激光切除喉癌手術(shù)W 7天。2. 喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)W 18天。3. 皮膚或氣管或食道缺損修復(fù)術(shù)w 21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : C32Q02.0 喉癌疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 4天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血、尿常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線胸片、

24、心電圖；（5）喉鏡；（6）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2. 根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：CT或MRI或B超， 下咽-食管造影，肺功能，輸血準(zhǔn)備等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后 5天內(nèi)。1麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)：見治療方案的選擇。3. 術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療 5-19天。（衛(wèi)醫(yī)1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2. 漱口。3. 鼻飼（激光手術(shù)除外）。4傷口換藥。（十）出

25、院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽痿等），需要特殊診斷治 療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢 查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。、喉癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為喉癌（ICD-10 : C32Q02.0 ）行喉部分或全切除術(shù)術(shù) （ICD-9-CM-3 : 30.1-30.4）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：時(shí)間住院第1天住院第1-3天 （術(shù)前日）住院第2-5天 （手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論， 確疋手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意 事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、