中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)督查自查報(bào)告20141217

1、定遠(yuǎn)縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專項(xiàng)督查自查報(bào)告根據(jù)皖中函 , 2013? 36 號轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī) 院 “以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效 ”為主題的 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則 的通知，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評 審中存在的問題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局實(shí)施方案 和實(shí)施細(xì)則等相關(guān)文件，召開動(dòng)員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí) 施方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全 面實(shí)施自查整改，但仍有部分整改落實(shí)不到位，需扣分 59 分，自查得 分 941 分，具體細(xì)則自查如下。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 （ 50 分，得分 45 分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮

2、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體 措施1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床 路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī) 臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色 的服務(wù)文化和管理文化1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊，對職工 進(jìn)行每年一次培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推 廣等中醫(yī)對口支援工作。和吳圩、爐橋進(jìn)

3、行對口支援，并推廣中醫(yī)適 宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。2、今年5月份加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，按照組織參加相關(guān)視頻會議，接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。二、隊(duì)伍建設(shè) （60分，得分55分）（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符 合要求。1、 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。2、 中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。3、 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的

4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科 室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。5、醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致1、 病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1 ;2、 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1 ;3、 手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。（三）每年度認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。 并認(rèn)真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥

5、基本知識與技能培訓(xùn)。1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培 訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。2、 醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)臨床路徑一22個(gè) 專業(yè)95個(gè)病種，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。3、 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和

6、 急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。4、 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100 學(xué)時(shí)）的比例70%。5、 醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了 培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分165分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號符合規(guī)定。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科 室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。1、門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。2、人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護(hù)士長配備能滿足科室建設(shè)與管 理的需要。3、不同

7、層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。5、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。6、及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、 中醫(yī)綜合治療。1、按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配臵、 應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院 13類30個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。2、 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目47種。3、今年1-11月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50% ，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)

8、符合相關(guān)要求。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥 飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。1 、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。2、門診處方中， 中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例 61.5%3、 中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30.8% 。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象 建設(shè)1 、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與 所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（六）按照中醫(yī)

9、醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未 病服務(wù)。1 、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。 2、開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教 育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3、制定了 2 個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施 （ 540 分，得分 518 分）（一）實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床 路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。1 、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作， 每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路 徑管理的病種達(dá) 1 個(gè)以上，全院達(dá)到 5 個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制

10、定中 醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定蓬溪縣健順王中醫(yī) （骨科）醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中 得到應(yīng)用。3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每年 度從入組率、完成率、療效評價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本 院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價(jià)中醫(yī)臨床療效。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了 3 個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療 方案。2、按照國家中醫(yī)藥管理

11、局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路 徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合 本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理 技術(shù)操作。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢病種12個(gè)組織實(shí)施。2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。 3、各科室至少開展了3 項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。五、藥事管理 （ 60 分，得分 54 分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1、建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商

12、資質(zhì)齊全，采購程序符合 相關(guān)規(guī)定。2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評估措施。 醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。3、購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊證書復(fù)印件存檔備查入庫記錄與不合格中藥飲4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位， 片的退貨記錄完整。5、中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件， 做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種 達(dá)到 304 種。（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。1、沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。2、按照醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方 點(diǎn)評制

13、度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審 核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干 預(yù)。3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考 核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理 , 并落實(shí)到位。4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。5、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD ）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率部分高于國家 標(biāo)準(zhǔn)。六、其他 （ 110 分，得分 104 分）（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。1、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法

14、律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開 展診療活動(dòng)。2、醫(yī)院 2014 年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定 專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng) 險(xiǎn)評估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡 來識別患者身份。2、已建立手術(shù)安全核查、 風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程， 并認(rèn)真執(zhí)行， 防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理 制度與工作流程， 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程， 醫(yī)技部門 相關(guān)人員知曉本部門

15、“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急 值”。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管， 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì) 量控制并落實(shí)到位。1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)不合理。3、開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT 項(xiàng)目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評。4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善。

16、（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床 安全、有效、科學(xué)用血。1、每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識的教育與培 訓(xùn)，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實(shí)施。（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。1、成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)臵獨(dú)立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理日常工作。2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。3、根據(jù)國家法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院的具體情況， 制定全院和不同部門手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落 實(shí)到位。4、開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手 術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。 對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控 制措施并實(shí)施。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連 續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)