缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用

1、規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防中抗血小板藥物標(biāo)準(zhǔn)與討論內(nèi)開始服用阿司匹林例急性缺血性卒中患者，患者在發(fā)病后各包括約試驗(yàn)（）和中國急性卒中試驗(yàn)（）。這項(xiàng)試驗(yàn)始。急性期應(yīng)用抗血小板藥物的循證依據(jù)來源于國際卒中為一，提示或小卒中患者卒中預(yù)防應(yīng)盡甲開內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已有的研究顯示，卒中后用其他任何藥物替代。缺血性卒中，建議使用抗血小板藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，而不能性卒中復(fù)發(fā)，獲益遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于非心源性件的發(fā)牛，其中每治療例患者町減少（±）例非致死）例嚴(yán)重血管性事果顯示每治療例患者可減少（性卒中病史人群，平均發(fā)病個(gè)月進(jìn)行薈萃分析，結(jié)年國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組（）對既往

2、有缺血從而使指南的內(nèi)容更為清晰易于操作。義的事后亞組分析結(jié)果，因?yàn)槠潴w現(xiàn)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的差異性，在差異。其次，精讀大規(guī)模臨床研究證據(jù)，尤其是有代表意法體現(xiàn)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的差異性，使得臨床實(shí)踐與指南依從之問存據(jù)的總結(jié)，而存時(shí)大規(guī)模臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)往往決定其無然存在很大差距。首先，指南推薦多來自大規(guī)模臨床研究證施，并將依據(jù)新的證據(jù)而不斷更新。但是臨床實(shí)踐與指南仍力推薦抗血小板治療為缺血性卒中二級預(yù)防的主要措性腦缺血發(fā)作（）二級預(yù)防的療效，各國的循證指南亦強(qiáng)大量臨床研究證明了抗血小板治療在缺性卒中短暫缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)組生堡內(nèi)拄盤查塑生旦筮塑鲞筮！翅塾也！咝！堡叢

3、鯉：叢！些！墮：！：堡墜：降低，絕對危險(xiǎn)（）下降（），提司匹林相比，氯吡格雷治療年使、卒中或血管性死亡的卒中的嚴(yán)重缺血事件患者（占全部患者的）中，與阿當(dāng)¨。對之事后啞組分析顯示，在例有或缺血性（），其整體安全性至少與中等劑量阿司匹林相林，氯毗格雷比阿司匹林進(jìn)一步下降缺血性事件）的二級預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷療效略優(yōu)于阿司匹）與阿司匹林（例，比較氯吡格雷（的患者缺血性卒中事件者例，占總數(shù)）或周圍血管病究入選了有心肌梗死（）、缺血性卒中（周至個(gè)月內(nèi)有氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血性事件比較（）研這些患者應(yīng)給予更有效的抗血小板藥物。一，第年和第年可高達(dá)一，提示對林或華法林的情況下，第年缺血性卒中

4、復(fù)發(fā)率在的獨(dú)市危險(xiǎn)因素。有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者，在應(yīng)用阿司匹，而且是缺血性卒中復(fù)發(fā)的發(fā)生頻率很高，約【致，顱內(nèi)外腦動(dòng)脈粥樣硬化在我國缺血性卒中患者中氯吡格雷：非心源性缺血性卒中并非由同一病因所與阿司匹林復(fù)合制劑的常見不良反應(yīng)。），出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著性增加¨“。頭痛是緩釋雙嘧達(dá)莫）復(fù)方制劑（次）使卒中復(fù)發(fā)的降低（）與阿可匹林（用阿司匹林比較，緩釋雙嘧達(dá)莫（究（）入組例缺性卒中，患者，證實(shí)與單緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制劑：歐洲卒中預(yù)防研良反應(yīng)，因此需要尋找更有效更安全的治療藥物。一定的局限性，此外，還有胃腸道反應(yīng)和阿司匹林哮喘等不明阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及主要血管事件上的療效上有），增加劑

5、革并不能增加療效卻會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)【。表）預(yù)防血管事件的療效為（一匹林（阿司匹林：在與安慰劑對照的眾多不同研究中，阿司以下為各種不同抗血小板藥物的主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物（，）。缺血性卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療物替代（，推薦和證據(jù)級別見附件）。事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管非心源性栓塞的缺血性卒中患者（腦動(dòng)脈粥樣建議一科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，：）北京協(xié)和醫(yī)院，：）；王擁軍（苗。都醫(yī)整理者單位：高山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院：應(yīng)用。年的速度遞增哺，上述研究提示抗血小板藥物應(yīng)長期年，首

6、次或復(fù)發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每仍維持在高水平。北京一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究最示，究對例患者的研究顯示，后年主要血管事件小板藥物可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的依據(jù)。牛津社區(qū)卒中規(guī)劃研和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。上述研究提供了早期使用抗血，急性期處理包括卒中的評估、降壓治療、抗血小板治療內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約措施，能使和小卒中患者¨。近期一項(xiàng)顧性研究證實(shí)，盡早啟動(dòng)卒中二級預(yù)防性卒中例、死亡例，但增加出血例，綜合分析凈獲益約的薈萃分析結(jié)果表明，每治療例可減少非致死性缺血。上述項(xiàng)試驗(yàn)或量，此后叫）阿司匹林（，。），步下降、卒中事件和血管性死亡（優(yōu)勢¨。此外，在糖尿病患者中，氯吡格雷比阿司匹林進(jìn)一示氯吡

7、格雷對高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性動(dòng)脈粥樣患者有明顯的生堡凼疊盤查！塑生旦筮堡鲞筮！翅曼！也！望叢鯉，叢嬰！塑：！塑：堡。塑?。河行У那闆r。類推薦：有證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和的定義附件美國心臟病協(xié)會(huì)推薦中采用的證據(jù)等級和級別療（，）。不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治，）。（個(gè)月，重新評估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇）一（，），改為單用氯吡格雷（治療，治療），此后氯吡格雷（，）聯(lián)合阿司匹林（近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷個(gè)月（，）。），治療應(yīng)持續(xù)首劑者，可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用（氯吡格雷伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無波或冠脈支架置入術(shù)）（，）。（病史、冠心病

8、、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中以及既往有腦梗死進(jìn)行個(gè)體化治療（，）。依據(jù)符種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用（次）均町作為首選的抗血小板藥物（，）。）復(fù)方制荊）與阿習(xí)匹林（釋雙嘧達(dá)莫（）、緩）、阿司匹林（氯吡格雷（建議二有禁忌證者町考慮給予相對低劑量的抗血小板藥物。性）和大多數(shù)其他類型心源性栓塞患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)膽“，但能夠降低非瓣膜性心房纖顫（尤論永久性、慢性或陣發(fā)其他：口服抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（）述兩項(xiàng)研究的樣本量均偏小，需更大樣本蕈的進(jìn)一步研究。中的作用與阿司匹林相同，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著減少。但上項(xiàng)例隨機(jī)雙茸對照研究證實(shí)西洛他唑預(yù)防缺虹性卒未發(fā)現(xiàn)西洛他唑

9、明濕的臨床不良藥物反應(yīng)。我國近期的，），且顯著減低（，缺血性卒中復(fù)發(fā)研究，對例患者的意向（）分析顯示西洛他噸：日本一項(xiàng)與安慰劑對照進(jìn)行西洛他唑預(yù)防，）川。，可明顯降低冠脈支架置入后的和死亡事件（證實(shí)，與單用阿司匹林比較，聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷治療致死性卒中和管性死亡的降低。隨機(jī)對照用阿司匹林的療效，結(jié)果顯示治療個(gè)月，可使、非征復(fù)發(fā)事件（）聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與阿司匹林比較單氯吡格雷預(yù)防非段抬高急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合有降低的趨勢，且未增加出風(fēng)險(xiǎn)瞄。天時(shí)降低（），短期隨訪缺血性卒巾風(fēng)險(xiǎn)時(shí)降低（），第小時(shí)微栓子頻率風(fēng)險(xiǎn)在（），第天時(shí)降低（），每時(shí)降低比，聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)微栓子信號的在脈狹窄且有微栓子

10、信號的例患者，與單用阿一匹林組相）聯(lián)合治療癥狀性頸動(dòng)，此后吡格雷（首劑量）與氯性頸動(dòng)脈狹窄栓子研究（）用阿司匹林（于預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林降低癥狀危險(xiǎn)因素舊¨，有效和盡快穩(wěn)定斑塊降低栓子的發(fā)生則有利栓子信號的存在是缺血性卒中復(fù)發(fā)，尤其是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者腦流中微缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制，此類患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高。斑塊易損或動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞是導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化性對高?；颊邞?yīng)該用氯吡格雷，無需長期雙鶯抗血小板治療。阿司匹林，從總體獲益角度我們只能得出一個(gè)結(jié)論，那就是研究已經(jīng)證實(shí)對于高?；颊呗冗粮窭椎寞熜?yōu)于在氯吡格雷的基礎(chǔ)上加阿司匹林并不

11、能再增加療效。而療效；而研究結(jié)果則顯示，對高危缺血性卒中患者危缺血性卒中患者在阿司匹林的基礎(chǔ)上加氯毗格雷能增加加舊。上述兩項(xiàng)結(jié)果告訴我們：研究說明對高），中等程度出血有顯著性增加，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)未增雷町使、缺性卒中或血管性死亡的下降（其中為缺血性卒中或）中，聯(lián)用阿司匹林和氯吡格例有、缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾病的患者（占總體，林和氯吡格雷的效果不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林；但在行亞組分析，顯爾在無癥狀的高?；颊咧?，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹不能進(jìn)一步降低、卒中或血管原岡死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對之進(jìn)顯示與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷并病、缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾?。┗蛴劝Y狀的高?；颊撸Y(jié)果例有癥狀性血管?。ü谛模?/p>

12、）研究入組了匹林聯(lián)合應(yīng)用比較單用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈血栓事件卻增加了危及生命或嚴(yán)蕈出血的風(fēng)險(xiǎn)【引。氯吡格雷與阿司進(jìn)一步降低缺血性卒中、血管性死亡或再住院的風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷并不能、心絞痛、確診的外周動(dòng)脈疾病或糖尿病，結(jié)果顯示與單患者，入選的病人至少有一項(xiàng)下列危險(xiǎn)兇素：缺性卒中史、較（）研究入組了例近期有缺血性卒中或卒中或后聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷與單用氯吡格雷比氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用：高危患者新近缺血性增加粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)¨“。凡優(yōu)于阿司匹林，但會(huì)增加皮疹和腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是顯著的另一噻吩吡啶衍生物，也能降低嚴(yán)重血管事件的復(fù)發(fā)率，腸道反應(yīng)，但較阿司匹

13、林稍低。噻氯匹定是與氯吡格雷相似事件，從而降低患者的依從性¨¨。氯吡格雷的副作用有胃顯著高于氯吡格雷（風(fēng)險(xiǎn)比為）；頭痛是其常見的不良當(dāng)¨“。緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方制荊的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)匹林復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防卒中及血管性事件療效相究并沒有達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司例的卒中二級預(yù)防有效性試驗(yàn)（），該研者也顯示出優(yōu)勢¨“。而新近完成的入組缺血性卒中患如參考文獻(xiàn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）第一醫(yī)院）；張?zhí)K明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；張茁壇醫(yī)院）；徐安定（髑南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬汪聽（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

14、）；王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天院）；劉鳴（四大學(xué)華西醫(yī)院）；王少石（上海市第一醫(yī)院分院）；（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；李焰生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；胡學(xué)強(qiáng)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；黃一寧董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；高山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)列）：崔麗英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)組成員（按姓氏漢語拼音排級證據(jù)：專家的意見或病例研究結(jié)果。臨床試驗(yàn)。級證據(jù)：資料來自單項(xiàng)隨機(jī)涵床試驗(yàn)或菲隨機(jī)研究。無效，在某些情況下可能有害的情況。級證據(jù)：資料來自多項(xiàng)隨機(jī)皿類推薦：有證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和明確。類推薦：根據(jù)的證據(jù)或意見有效性療效不太種操作或治療；類推薦：證據(jù)或意見傾向于支持某和（或）