工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表

1、工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXXW)填報(bào)日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表系申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)的專(zhuān)用表格。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請(qǐng)企業(yè)在申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)時(shí)需提交本表，為便于檔案管理，申請(qǐng)企業(yè)所提交的申請(qǐng)表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請(qǐng)表應(yīng)與附件材料分開(kāi)，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時(shí)，可在附件材料中說(shuō)明。各頁(yè)如紙張不夠，可加附頁(yè)。五、申請(qǐng)企業(yè)填報(bào)材料必須真實(shí)，審查部門(mén)所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)

2、規(guī)定嚴(yán)肅處理。初審部門(mén)審查意見(jiàn)表企業(yè)名稱(chēng)此次申請(qǐng)內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級(jí)范圍首次申請(qǐng)口升級(jí)口增項(xiàng)口延續(xù)口重新核定口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口指標(biāo)類(lèi)別在舁廳P考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況綜合指標(biāo)1注冊(cè)資本2機(jī)構(gòu)章程3資質(zhì)證書(shū)4辦公場(chǎng)所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)績(jī)指標(biāo)8工程業(yè)績(jī)誠(chéng)信記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國(guó)家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)3超越資質(zhì)等級(jí)承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是口否口核驗(yàn)人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)明確意見(jiàn)）負(fù)責(zé)人（簽字）：初審部門(mén)（盍章）:年月日注：1.初審部門(mén)印

3、章應(yīng)為本單位公章或行政許可專(zhuān)用章，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效；2.本表誠(chéng)信記錄涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料，經(jīng)初審部門(mén)審查后，不再報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部，由初審部門(mén)在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績(jī)指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料初審后上報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部審查。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的工程勘察資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日現(xiàn)有資質(zhì)及取得時(shí)間止匕次中請(qǐng)內(nèi)容首次申請(qǐng)口升級(jí)口增項(xiàng)口延續(xù)口重新核定

4、口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口工程勘察資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí) 綜合資質(zhì)口專(zhuān)業(yè)資質(zhì)： 巖土工程（分項(xiàng)）專(zhuān)業(yè)資質(zhì)： 勞務(wù)資質(zhì)：法定代表人（簽名）公章26企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)代表人務(wù)總工程師耳順工程勘察，齡所學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址由陽(yáng)fe編碼電話(huà)企業(yè)上級(jí)主管關(guān)系（國(guó)資委、地方、其他）最早成立時(shí)間營(yíng)#1照注冊(cè)號(hào)企業(yè)性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)證書(shū)編號(hào)注冊(cè)資本（力兀）60歲及以卜，程勘察專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)工人情況人員總數(shù)：人3：1.注冊(cè)人員：人2.高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)：人3.中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)：人4.初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)：人5.技術(shù)工人：人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫(xiě)。、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表4名

5、性別年齡耳順a#資格工程勘察工齡證號(hào)注：本表中人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表三、從事工程勘察注冊(cè)人員情況一覽表序號(hào)4名年齡從事aa肘出及注冊(cè)證書(shū)號(hào)（執(zhí)業(yè)印章號(hào)）離退休號(hào)碼注：1.本表中的注冊(cè)人員為與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)；2 .本表按注冊(cè)土木工程師（巖土）、一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫(xiě);3 .本表中人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表。四、從事工程勘察非注冊(cè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況一覽表在舁廳P4名性別年齡所在專(zhuān)崗位工程勘祭，齡本人簽名一|工柏巖土工程（分項(xiàng)）專(zhuān)業(yè)主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)一水文地質(zhì)勘察專(zhuān)業(yè)主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)二工程測(cè)量專(zhuān)業(yè)主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)注：1.本表中的人員為與所

6、申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員不必填寫(xiě)；2 .本表主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照先主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)后非主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)順序填寫(xiě)；3 .本表中主導(dǎo)專(zhuān)業(yè)非注冊(cè)人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表五、從事工程勘察專(zhuān)業(yè)技術(shù)工人情況一覽表力04名T生別所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位身份證號(hào)碼注：本表中的人員為與所請(qǐng)工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員不必填寫(xiě)。六、企業(yè)業(yè)績(jī)序號(hào)工程勘察類(lèi)型工程勘察項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目所在地項(xiàng)目規(guī)模等級(jí)項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)工作起止時(shí)間時(shí)間備注一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）二水文地質(zhì)勘察三工程測(cè)量注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)有考核要求的需填寫(xiě)此表;2.項(xiàng)目規(guī)模等級(jí)、項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)按新標(biāo)準(zhǔn)附件3工程勘察項(xiàng)目規(guī)模劃分表填寫(xiě)。七、技術(shù)裝備概況技術(shù)裝備名稱(chēng)型號(hào)胡格數(shù)量性能用途備注八、主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)績(jī)一覽表姓名項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目規(guī)模及技標(biāo)起止時(shí)間本人在工程勘察中所起作用完成項(xiàng)目的工程勘察企業(yè)及等級(jí)工程項(xiàng)目所在地完成工程項(xiàng)目勘察企