對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑

1、對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑            【關(guān)鍵詞】  膽囊結(jié)石;腹腔鏡;外科手術(shù);異議和爭論    國內(nèi)近年來采用“新式微創(chuàng)保膽”方法治療膽囊結(jié)石的現(xiàn)象頗為時(shí)髦，并給人以如日中天的感覺;在各種專業(yè)期刊上亦不時(shí)見到相關(guān)工作的短期臨床觀察和總結(jié)，該方法倡導(dǎo)者共同的觀點(diǎn)是，“新式微創(chuàng)保膽”足以顛覆以膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，而百余年來一直在犯著原則性錯(cuò)誤的外科醫(yī)師應(yīng)從改變觀念的高度接受和推廣這種“新概念”1-3

2、，因?yàn)槟懩仪谐g(shù)已不合時(shí)宜，僅適用于少數(shù)微創(chuàng)保膽不能解決問題的情況了。這種觀點(diǎn)和實(shí)踐是我們一直在探尋的治療膽囊結(jié)石的真理嗎?筆者結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)對(duì)此提出若干質(zhì)疑，希望廣大同道理性、客觀地深入探討相關(guān)問題。需強(qiáng)調(diào)的是，筆者在此討論和爭論的不是簡單的對(duì)錯(cuò)問題，而是合理的治療理念和策略選擇問題，這對(duì)外科醫(yī)師和廣大患者都有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，希望讀者正確解讀。1 關(guān)于治療理念方面的質(zhì)疑明確致病原因、闡明發(fā)病機(jī)理、認(rèn)清疾病相關(guān)的病理生理變化、采用合理有效的方法從根本上祛除病因并恢復(fù)正常功能狀況，是人類應(yīng)對(duì)各種疾病侵害的一般原則，而通過無創(chuàng)手段取得滿意結(jié)果更是臨床治療的終極目標(biāo)，但現(xiàn)今條件下，對(duì)很多疾病、

3、尤其是外科疾病的治療尚無法達(dá)到如此理想的水平。就膽囊結(jié)石而言，雖然在膽石成因研究方面取得了很多進(jìn)展，但膽囊結(jié)石形成的真實(shí)環(huán)節(jié)和具體過程，不同形態(tài)、不同質(zhì)地、不同色澤、不同大小的結(jié)石是否具有相同的成石條件，遺傳傾向、特殊基因功能狀況、脂肪代謝各環(huán)節(jié)的客觀影響因素、免疫功能狀況、肝功能及胃腸道功能狀況、膽囊及膽管結(jié)構(gòu)和功能狀況，以及膽胰腸結(jié)合部的結(jié)構(gòu)及功能狀況對(duì)結(jié)石形成究竟有何具體影響，或在成石過程中各扮演何種角色均尚未明確闡述。筆者曾處理一特殊病例，其膽囊中包含三種不同色澤、形狀和大小的結(jié)石，膽石成因的復(fù)雜性由此可見一斑。盡管膽囊結(jié)石的成因還有待深入研究，但膽囊結(jié)石相關(guān)的病理生理改變和實(shí)際危害已

4、眾所周知。大量臨床病理檢驗(yàn)結(jié)果已反復(fù)證實(shí)，含有結(jié)石的膽囊均存在膽囊壁炎癥及黏膜上皮不同程度增生等改變，至少目前還未見含石膽囊完全正常的報(bào)道。膽囊炎與膽囊結(jié)石曾被描述為互為因果，但兩者的確切關(guān)系其實(shí)并未明確。不爭的事實(shí)是，膽囊炎與膽囊結(jié)石往往同時(shí)存在，膽囊炎會(huì)導(dǎo)致膽囊的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變，而這種改變?cè)诤畏N情況和條件下、是否會(huì)單純因?yàn)榻Y(jié)石的取除而終止或逆轉(zhuǎn)尚屬未知。此外，膽囊慢性炎癥除造成纖維組織增生、膽囊壁增厚萎縮之外，還會(huì)導(dǎo)致黏膜上皮出現(xiàn)單純?cè)錾?、不典型增生、直至原位癌和浸潤癌等系列變?，而這一過程是否會(huì)因?yàn)閱渭內(nèi)〕鼋Y(jié)石而有所改變亦未被認(rèn)知。曾有文章提到，部分病例取石后膽囊壁增厚明顯好轉(zhuǎn)，但

5、這僅僅提示可能是急性炎癥確有消退，并不能從組織病理學(xué)層面證明慢性炎癥及其后續(xù)進(jìn)展過程已經(jīng)根本逆轉(zhuǎn)或不再復(fù)現(xiàn)?！氨Ａ裟懩业恼９δ堋笔浅珜?dǎo)保膽取石的基石，但目前關(guān)于膽囊功能的檢測(cè)和客觀評(píng)價(jià)并無敏感的方法和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，至于如何評(píng)判已有明顯炎癥改變的膽囊的功能更是見仁見智。筆者不禁要問，那些包含2 cm以上較大結(jié)石、或數(shù)十粒甚至數(shù)百粒較小結(jié)石的膽囊還有“正常功能”嗎?如何認(rèn)定及由誰來認(rèn)定其功能狀況呢?對(duì)接受保膽取石治療的患者做過多少例、多長時(shí)間的膽囊功能監(jiān)測(cè)呢?綜上所述，現(xiàn)階段針對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石這一常見病、多發(fā)病的治療手段仍處于比較初級(jí)的階段，尚缺乏標(biāo)本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch

6、描述的“膽囊不僅含有結(jié)石，而且還能生長結(jié)石”的事實(shí)仍然存在，這一事實(shí)并未因現(xiàn)有治療手段方面的變化而有些許改變。毋需諱言，膽囊切除術(shù)絕對(duì)不是完美的、不可替代的膽囊結(jié)石治療措施，但卻是經(jīng)歷了百余年實(shí)踐檢驗(yàn)、有確切良好療效的確定性手段。如何保證手術(shù)過程的安全是另外一個(gè)范疇的問題，似不宜將其與是否應(yīng)當(dāng)選擇該術(shù)式本身混為一談。反觀“新式微創(chuàng)保膽”方法，仍然是通過手術(shù)途徑簡單“取凈”了已經(jīng)存在的膽囊結(jié)石，但對(duì)結(jié)石形成的諸多環(huán)節(jié)并未產(chǎn)生可以證實(shí)的影響，對(duì)膽囊慢性炎癥過程和膽囊功能的可能影響亦有待客觀論證。由于保留了形成膽囊結(jié)石的靶器官，但并未改變其他相關(guān)環(huán)境因素，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊慢性炎癥持續(xù)存在、并逐步進(jìn)展從

7、而導(dǎo)致或合并其他嚴(yán)重情況的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間推移而持續(xù)增大，這與良性疾病治療的基本理念明顯相悖。同樣經(jīng)歷了麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、但問題的靶點(diǎn)并未得到徹底解決，反而為日后年老體弱時(shí)出現(xiàn)更嚴(yán)重的臨床問題(膽囊炎、膽囊結(jié)石的嚴(yán)重合并癥已無須贅述)留下隱患，這樣的有著“將簡單問題復(fù)雜化”嫌疑的方法真的能顛覆百余年的臨床實(shí)踐嗎?這種僅將結(jié)石這一結(jié)果簡單移除便宣稱就此已妥善解決問題的方法真的比膽囊切除術(shù)更合理、更有效嗎?不幸的是，現(xiàn)有的保膽文章已經(jīng)證實(shí)，結(jié)石復(fù)發(fā)在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)確有一定比例，但接受保膽治療者中是否還有其他嚴(yán)重情況出現(xiàn)尚未見描述，希望今后能夠看到相關(guān)內(nèi)容的客觀報(bào)道。2 關(guān)于技術(shù)細(xì)節(jié)方面的質(zhì)疑保膽取石

8、并不是全新的臨床治療技術(shù)，早在多年前國內(nèi)外多家醫(yī)院就已進(jìn)行過較大范圍的嘗試，均因不能達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)而遭到摒棄?，F(xiàn)今國內(nèi)再次興起“新式微創(chuàng)保膽”方法，僅僅是在腹腔鏡的配合下用纖維膽道鏡取代以往的無鏡或硬鏡取石，并在取石器械和取凈結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)上做出了一些改變1-2。無論老式還是新式的保膽取石都必須切開膽囊壁，取出結(jié)石時(shí)還可能需要擴(kuò)開膽囊壁切口，這本身都是對(duì)膽囊結(jié)構(gòu)的機(jī)械性損傷，都會(huì)啟動(dòng)組織炎癥反應(yīng)和修復(fù)的過程、并最終形成疤痕愈合。此外，網(wǎng)籃取石能夠保證對(duì)膽囊黏膜不造成機(jī)械損傷嗎?膽囊黏膜受損處及膽囊切開縫合處會(huì)有滲液或滲血嗎?這些滲出物會(huì)成為新的結(jié)石核心嗎?取石過程中，膽囊多發(fā)結(jié)石的細(xì)小結(jié)石顆粒以

9、及碎石過程中產(chǎn)生的碎屑會(huì)進(jìn)入膽總管進(jìn)而導(dǎo)致其他問題嗎?可見，僅從技術(shù)操作層面而言，“新式微創(chuàng)保膽”取石也并非絕對(duì)安全，也有可能在膽囊結(jié)石的諸多成石環(huán)節(jié)和膽囊炎癥變化的過程中增加新的不利因素，并完全有可能導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石及相關(guān)的Oddi括約肌機(jī)械性損傷等新的病理情況。在這些基本問題沒有得到客觀解答之前，將“新式微創(chuàng)保膽”表述為已經(jīng)具有本質(zhì)的、革命性改變，至少在邏輯上有欠嚴(yán)謹(jǐn)。3 關(guān)于潛在風(fēng)險(xiǎn)方面的質(zhì)疑保膽取石客觀存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率已如前述。盡管保膽文章提到結(jié)石的10年復(fù)發(fā)率僅為2%7%，但并未涉及結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和針對(duì)復(fù)發(fā)結(jié)石者具體采取了何種應(yīng)對(duì)措施。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無論是原有

10、的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會(huì)亦無本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒有得到及時(shí)和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。筆者每周都會(huì)接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是沒有及時(shí)處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o助、家人的怨悔、醫(yī)師的無奈，每每都會(huì)交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無形的問號(hào)：為什么?為什么不及時(shí)、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對(duì)簡單的良性疾病?為什么要等到疾病進(jìn)展到無法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手

11、段?為什么有些醫(yī)師對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)置若罔聞?這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識(shí)，難道這些醫(yī)師確實(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)，還是其他因素使然?當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會(huì)最終出現(xiàn)膽囊癌并無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對(duì)個(gè)體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點(diǎn)，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實(shí)問題。對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對(duì)膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)

12、者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險(xiǎn)在于，缺乏專業(yè)知識(shí)的患者和家人在接受治療后徹底放松了對(duì)膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時(shí)原經(jīng)治醫(yī)師會(huì)做出客觀分析和判斷嗎?會(huì)及時(shí)與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎?目前的保膽實(shí)踐中對(duì)結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢?患者或家人有質(zhì)疑過初次保膽取石的合理性嗎?有多少人愿意接受分次手術(shù)來解決原本可以通過一次手術(shù)就妥善處理的良性疾病、并甘愿承擔(dān)可能出現(xiàn)更嚴(yán)重病情的風(fēng)險(xiǎn)呢?保膽實(shí)踐者認(rèn)真分析研究過該方法的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)嗎?筆者以為，保膽取石在合理性方面仍有很多疑問，其可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)和危害更應(yīng)引起重視，必須深入研究探討才能給出定論

13、。4 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)方面的質(zhì)疑循證醫(yī)學(xué)逐漸成為評(píng)判臨床診療方法是否合理有效的標(biāo)準(zhǔn)途徑。然而在“新式微創(chuàng)保膽”的相關(guān)文獻(xiàn)中很難看到隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論，在研的RCT注冊(cè)登記中也查不到與保膽取石有關(guān)的項(xiàng)目。保膽經(jīng)典文獻(xiàn)中有些結(jié)論性的論述頗顯突兀，如“舊式保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率實(shí)際上大部為術(shù)中殘留所致，應(yīng)為殘留率”、“膽囊癌的真正發(fā)病率是2/10萬;不能以癌癥為借口大開殺戒!為了2例膽囊癌預(yù)防發(fā)生而殺掉10萬例良性膽囊合理嗎!”、“膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高”等，而引用外科大師的只言片語、用口號(hào)式的語言強(qiáng)調(diào)自己的觀點(diǎn)正確、合理、領(lǐng)先亦出現(xiàn)數(shù)次，這顯然都不符合循證醫(yī)學(xué)的基本原則。試問，“舊式保膽術(shù)后

14、復(fù)發(fā)率應(yīng)為殘留率”的證據(jù)何在?國內(nèi)有膽囊癌人群標(biāo)化發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)嗎?做為標(biāo)化發(fā)病率基數(shù)的10萬人群都有膽囊疾病而需要切除嗎?哪家醫(yī)院的哪些醫(yī)師為了預(yù)防膽囊癌變而切除正常膽囊了?膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高是哪項(xiàng)研究的結(jié)論?膽囊結(jié)石的形成真的是突發(fā)事件嗎?這種學(xué)術(shù)思考能成為下結(jié)論的依據(jù)嗎?筆者無意大玩文字游戲，只想表明在闡述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)時(shí)必須要有客觀依據(jù)作為支撐，否則既不科學(xué)又會(huì)犯常識(shí)性的錯(cuò)誤。其實(shí)，在了解保膽取石的核心觀點(diǎn)和具體實(shí)踐之后，筆者認(rèn)為其注重膽囊結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)的出發(fā)點(diǎn)符合醫(yī)療活動(dòng)的基本原則，在現(xiàn)今的環(huán)境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，將區(qū)區(qū)數(shù)千例的保膽取石治

15、療顯示出的近期優(yōu)點(diǎn)，與歷經(jīng)百余年實(shí)踐、數(shù)以千萬計(jì)的膽囊切除術(shù)累積出現(xiàn)的問題進(jìn)行簡單比對(duì)，進(jìn)而作出保膽取石優(yōu)于膽囊切除術(shù)、并可取代膽囊切除成為治療膽囊結(jié)石新標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論，顯然容易引起質(zhì)疑和爭議。醫(yī)療原則的變更具有導(dǎo)向效應(yīng)，不僅關(guān)乎一大批相關(guān)患者的治療和生存，而且對(duì)青年醫(yī)師的培養(yǎng)和成長亦有實(shí)質(zhì)性影響，廣大同道、尤其是各類專家必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和高度的社會(huì)責(zé)任感慎重對(duì)待有關(guān)醫(yī)療原則的事宜。關(guān)于保膽取石的應(yīng)用，目前可能仍僅適于在較小范圍內(nèi)有計(jì)劃地開展以研究為目的的試驗(yàn)性治療，待取得合適的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后再全面進(jìn)行評(píng)價(jià)、并作出結(jié)論。以目前的方式推廣該方法可能不符合醫(yī)療原則，畢竟對(duì)一種治療措施的客觀評(píng)價(jià)需要實(shí)踐加時(shí)間的反復(fù)檢驗(yàn)，而誤導(dǎo)大眾的隱憂則已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)療活動(dòng)本身的范疇了!    【參考文獻(xiàn)】  1 張寶善. 腹腔鏡