ACS急性冠脈綜合征

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理根底的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非 ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA).ACS是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病,是冠心病的一種嚴(yán)重類型.常見于老年、男性及絕 經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者. ACS患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等病癥,可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命.如及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?那么可大大降低病死率,并 減少并發(fā)癥,改善患者的預(yù)后.分類由于不同類型的ACS的治療策略存在一

2、定差異,根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高,可將ACS分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (NSTE-ACS) o其中,根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心臟肌鈣 蛋白(Cardiactroponin, cTn)測(cè)定結(jié)果,NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)(見圖1).病因絕大多數(shù)ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果.極少數(shù)ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致(如動(dòng)脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、 濫用可卡因,或心臟介入治療并發(fā)癥).當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾

3、,冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需 要,引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí),即可發(fā)生心絞痛.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供缺乏,一旦血供急劇減少或 中斷,使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá) 2030分鐘以上,即可發(fā)生急性心肌梗死(AMI) 0 危險(xiǎn)因素1 .主要的危險(xiǎn)因素(1)年齡、性別？孫病臨床上多見于40歲以上的中、老年人.近年來,臨床發(fā)病年齡有年輕 化趨勢(shì).與男性相比,女性發(fā)病率較低,但在更年期后發(fā)病率增加.(2)血脂異常？?!旨質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素.總 膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高,相應(yīng)

4、的載脂蛋白B(ApoB)增高； 高密度脂蛋白(HDL)減低,載脂蛋白A(ApoA)降低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素.此外脂蛋白 (a)Lp(a)增高也可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.在臨床實(shí)踐中,以 TC及LDL增高最受關(guān)注.(3)高血壓？?血壓增高與本病關(guān)系密切.60%70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓,高血 壓患者患本病較血壓正常者高34倍.收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān).(4)吸煙？破煙者與不吸煙者比擬,本病的發(fā)病率和病死率增高26倍,且與每日吸煙的支數(shù)呈正比.被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素.(5)糖尿病和糖耐量異常?糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍、且病變進(jìn) 展迅速.本病患者糖耐量減低者也十分常

5、見.2 .其他危險(xiǎn)因素肥胖.從事體力活動(dòng)少,腦力活動(dòng)緊張,經(jīng)常有工作緊迫感者.西方的飲食方式：常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者.遺傳因素：家族中有在年齡<50歲時(shí)患本病者,其近親得病的時(shí)機(jī)可 5倍于無這種情況的家族.性情急躁、好勝心 和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的 A型性格者.3 .新近發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高；胰島素反抗增強(qiáng)；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病 毒、衣原體感染等.臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛,緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感,可向左上臂、下頜、頸、 背、肩部或左前臂尺側(cè)放射,呈間斷性或持續(xù)性,伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、 甚至?xí)炟?

6、持續(xù)1020分鐘,含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示 AMI 0局部患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū) 病癥.不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難.這些常 見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者.臨床缺乏典型胸痛,特別留神 電圖正常或臨界改變時(shí),常易被忽略和延誤治療,應(yīng)注意連續(xù)觀察.大多數(shù)ACS患者無明顯的體征.重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等,聽診可聞肺部啰音、心 律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律.檢查1 .心肌損傷標(biāo)志物AMI時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高,且

7、其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān).肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT) ?碾病34小時(shí)后升高,cTnl于1124小時(shí)達(dá)頂峰,710天降 至正常,cTnT于2448小時(shí)達(dá)頂峰,1014天降至正常.肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的 敏感指標(biāo).肌酸激酶同工酶CK-MB ?碾病后4小時(shí)內(nèi)增高,1624小時(shí)達(dá)頂峰,34天 恢復(fù)正常.2 .心電圖(1)STEMI ?DST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) ；寬 而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：丁波倒置,在面向損傷 區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn).在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)那么出現(xiàn)相反的改變,即 R波增高、 S

8、T段壓低和T波直立并增高.(2)NSTE-ACS ?ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖異常表現(xiàn).病癥發(fā)作 時(shí)可記錄到一過性ST段改變(常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移?O.1mV)病癥緩解后 ST段缺血性改變改善,或者發(fā)作時(shí)倒置？T?波是"偽正?；?發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具 有診斷意義,并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病.初始心電圖正常或臨界改變,不能 排除NSTE-ACS的可能性;患者出現(xiàn)病癥時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖,且與無病癥時(shí)或既往心電圖 比照,注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化.3 .超聲心動(dòng)圖AMI及嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常.同時(shí)有助于了解左心室功能,

9、診斷室壁 瘤和乳頭肌功能失調(diào)等.4 .其他影像學(xué)檢查放射性核素檢查,MRI等.診斷當(dāng)有典型的缺血性胸痛病癥或心電圖動(dòng)態(tài)改變而無心肌壞死標(biāo)志物升高時(shí),可診斷為心絞 痛.存在以下任何一項(xiàng)時(shí),可以診斷心肌梗死.1 .心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低,至少有1次數(shù)值超過正常上限,并 有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床病癥；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化,即新的 ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(按心電圖是否有ST 段抬高,分為STEMI和NSTEMI);3心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常.2 .突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡,涉及心臟停跳,

10、常伴有提示心肌缺血的病癥、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù),死亡發(fā)生在 可取得血標(biāo)本之前,或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前.3 .在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療 PCI的患者,心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死.心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死,其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型.4 .基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG患者,心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限,提示圍手術(shù)期心肌壞死.將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯,或冠狀動(dòng)脈

11、造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉 塞,或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù),定為與 CABG相關(guān)的心肌梗死.5 .有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn).鑒別診斷1 .穩(wěn)定型心絞痛胸痛常由體力勞動(dòng)或情緒沖動(dòng)如憤怒、焦急、過度興奮等所誘發(fā),飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心 動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā).疼痛多發(fā)生于勞力或沖動(dòng)的當(dāng)時(shí),而不是在一天勞累之后.典 型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生,但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞 痛.疼痛出現(xiàn)后常逐步加重,然后在 35分鐘內(nèi)漸消失.停止原來誘發(fā)病癥的活動(dòng)或舌下 含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解.2 .主動(dòng)脈夾層胸痛一開始即達(dá)頂峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢的血壓和脈搏可有

12、明顯差 別,可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn),偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損病癥.但無血清 心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別.二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷.3 .急性肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克.但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)綱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水月中等.心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深,田導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置,胸導(dǎo)聯(lián)過度區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián) T波倒置等改變,可資鑒別.4 .急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,均有上腹部疼痛,可能伴休克.仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別.5 .急性心包炎心包

13、炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身病癥一般不如AMI嚴(yán)重心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST 段弓背向下的抬高,T波倒置,無異常Q波出現(xiàn).并發(fā)癥AMI患者可并發(fā)：1 .心律失常見于75%95%的AMI患者,多發(fā)生在起病12天,而以24小時(shí)內(nèi)最多見.各種心律失常 中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮.室顫是 AMI早期,特別是入院前主要的死 因.房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見,室上性心律失常那么較少,多發(fā)生在心力衰竭 者中.2 .低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生,見于約 20%的AMI患者,主要是心源性,為心肌

14、廣泛40%以上壞死,心排血量急劇下降所致.3 .心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在 AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為 梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致,發(fā)生率約為32%48%.出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)綱、煩躁等病癥,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水月中,隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水月中等右心衰竭 表現(xiàn).右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降.4 .乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可高達(dá)50%o造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全,引起心力衰竭.重癥者可 在數(shù)日內(nèi)死亡.5 .心臟破裂少見,常在起病1周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,造成猝死.偶為心室間隔破裂造成穿 孔,可引起心力衰竭

15、和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡.心臟破裂也可為亞急性,患者能存活數(shù)月.6 .栓塞發(fā)生率1%6%,見于起病后12周,可為左心室附壁血栓脫落所致,引起腦、腎、脾或四 肢等動(dòng)脈栓塞.也可因下肢靜脈血栓形成局部脫落所致,那么產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞.7 .心室壁瘤主要見于左心室,發(fā)生率5%20%.瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導(dǎo)致栓塞.8 .心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%.于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺 炎,有發(fā)熱、胸痛等病癥.治療急救舉措：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛病癥時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息,并盡早向急救中央呼救.對(duì)無禁忌證的ACS?患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油,每 5分鐘重復(fù)1次,總量不超過 1.5

16、mg.時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命".對(duì)于STEMI患者,采用溶栓或介入治療PCI方式盡可能 早地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后.治療方法:藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等.1.STEMI的治療圖2?ACS患者評(píng)估與處理流程1住院后初始處理？須有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度 監(jiān)測(cè),伴有嚴(yán)重低氧血癥者,需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣.鎮(zhèn)痛治療.2溶栓治療？?STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法,但由于能開展直接 PCI的醫(yī)院不 多,當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用.溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),靜脈溶栓仍 然

17、是較好的選擇.發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療,其臨床療效與直接 PCI相當(dāng).發(fā)病312小時(shí)內(nèi)行溶栓治療,其 療效不如直接PCI,但仍能獲益.發(fā)病1224小時(shí)內(nèi),如果仍有持續(xù)或間斷的缺血病癥和持 續(xù)ST段抬高,溶栓治療仍然有效.STEMI發(fā)生后,血管開通時(shí)間越早,那么挽救的心肌越 多.目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開始溶栓.3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入PCI治療？?PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,是 STEMI急性期的首 選治療.1直接PCI ?®如果即刻可行,且能及時(shí)進(jìn)行就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min,對(duì)病癥發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)的STEMI包括正后壁心肌梗死或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者

18、應(yīng)行直接PCI.年齡 75歲,在發(fā)病36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克,病變適合血管重建,并能在休 克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者,應(yīng)行直接PCI,除非由于患者拒絕、有禁忌證和或不適合行有創(chuàng) 治療.病癥發(fā)作 12小時(shí).伴有嚴(yán)重心功能不全和或肺水月中killip?III級(jí)的患者應(yīng)行直 接PCI.無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者,在直接 PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行 PCI治療.發(fā) 病12小時(shí)、無病癥、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療.2轉(zhuǎn)運(yùn)PCI?高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院,尤其是有溶栓禁忌證或雖無 溶栓禁忌證但已發(fā)病 3小時(shí)的患者,可在抗栓抗血小板或抗凝治療同時(shí),盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者 至可行PCI

19、的醫(yī)院.4抗栓治療1抗血小板治療？毯阿司匹林：所有患者只要無禁忌證,均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以100mg/d長(zhǎng)期維持.嚷吩并叱噬類：在首次或再次PCI之前 或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯叱格雷初始負(fù)荷量 300mg擬直接PCI者最好600mg.住院期間,所有 患者繼續(xù)服用氯叱格雷75mg/do出院后,未置入支架患者,應(yīng)使用氯叱格雷75mg/d至少28天,條件允許者也可用至1年.因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者,術(shù)后使用氯 叱格雷75mg/d至少12個(gè)月.置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯叱格雷75mg/d, 15個(gè)月以上.對(duì)阿司匹林禁忌者,可長(zhǎng)期服用氯叱格雷. GPII

20、b/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非 巴肽、替羅非班等,可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和曝吩并叱噬類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷 量的患者.2抗凝治療？D普通肝素：低分子量肝素；磺達(dá)肝癸鈉；比伐盧定：口服抗凝劑治 療:STMI急性期后,以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓,口 服華法林36個(gè)月；合并心房顫抖者；不能耐受阿司匹林和氯叱格雷者,可長(zhǎng)期服用華法林, 維持INR2-3.假設(shè)需在阿司匹林和氯叱格雷的根底上加用華法林時(shí),需注意出血的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán) 密監(jiān)測(cè)INR,縮短監(jiān)測(cè)間隔.5抗心肌缺血和其他治療1硝酸酯類？及口患者收縮壓低于90mmHg或較根底血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩心率 5

21、0次/分或心動(dòng)過速心率100次/分、擬診右心室梗死,那么不應(yīng)使用硝酸酯類藥物.2 B受體阻滯劑？漸小心肌梗死面積,減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律 失常,對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效.無該藥禁忌證時(shí),應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI和血管緊張素受體阻滯劑ARB?W減少充盈性心力衰 竭的發(fā)生,降低病死率.如無禁忌證,所有 STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療.如果患 者不能耐受ACEI ,可考慮換用ARB.4醛固酮受體拮抗劑？寸STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 0.4有心功能不全或糖尿病,無 明顯腎功能不全血肌酊男性小于等于221仙mol/L2.

22、5mg/dl,女性小于等于 177 n mol/L2.0mg/dl血鉀小于等于5mmol/L的患者,應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑.5鈣拮抗劑？推薦使用短效二氫叱噬類鈣拮抗劑.6他汀類藥物？畿調(diào)脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集 的多效性,因此,所有無禁忌證的 STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療,且無需 考慮膽固醇水平.他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者,也見于膽固醇正常的冠心 病患者.所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平限制在 2.6mmol/L100mg/dl以下.6冠脈搭橋術(shù)CABG ?對(duì)少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者

23、,急診CABG可降低病 死率.機(jī)械性并發(fā)癥如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔引起心源性休克時(shí),在 急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療.7治療并發(fā)癥?2.NSTE-ACS 的治療NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略 表1.可使 用TIMI或GRACE積分系統(tǒng)對(duì)NSTE-ACS患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層.使用 CRUSADE 出血積分系統(tǒng)對(duì)NSTE-ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估.表1?NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層1抗栓治療？* STEMI相似.(2)抗心肌缺血和其他治療？?與STEMI相似.(3)溶栓治療？?由于發(fā)病機(jī)制與STEMI存在不同,NST

24、E-ACS不建議使用溶栓治療.(4)PCI治療1)高?；颊撸看绺呶STE-ACS?包括有血清cTn或心電圖ST-T波變化,糖尿病、腎功能 不全(eGFR<60ml/min?1.73m)、心功能減退(LVEF<40%)、梗死后早期心絞痛、最近 PCI、 以往CABG史和中至高GRACE危險(xiǎn)積分的患者主張于病癥發(fā)生最初 72h內(nèi)行診斷性冠脈 造影,然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療.對(duì)心肌缺血極高?；颊?即難治性心絞痛伴心 力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可行緊急侵入性策略(<2小時(shí)).對(duì)GRACE積分140合并多項(xiàng)其他高危因素(例如cTnT或ST-T波變化)的患

25、者,推薦早期 (< 24小時(shí))侵入性策略.2)早期穩(wěn)定患者？?X寸發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者,如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建 禁忌證,應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建.對(duì)最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者,應(yīng)早期介入(入院1224小時(shí)內(nèi)).對(duì)最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建禁忌證的NSTE-ACS患者,最初可考慮保守治療,以后的治療決策(保守或介入)由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定.3)低至中?；颊?？?X寸低至中危且無病癥復(fù)發(fā)的 NSTE-ACS患者,行無創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估. 心肌血運(yùn)重建策略(PCI或CABG)應(yīng)基于臨床病癥和冠脈病變嚴(yán)重性.4)嚴(yán)重并存疾病患者？干功能和肺功能衰竭或癌月中

26、患者,不主張行早期診斷性冠脈造影和 血運(yùn)重建.(5)CABG(6)治療并發(fā)癥 預(yù)后AMI患者的預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān).急性期 住院病死率過去一般為30%左右,采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右,采用溶栓療法后再降至 8%左右,住院90分鐘內(nèi)施行介入治療后進(jìn)一步降至 4%左右.死亡多發(fā)生在第一周內(nèi),尤 其在數(shù)小時(shí)內(nèi),發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者,病死率尤高.NSTEMI近期預(yù)后雖佳,但長(zhǎng)期預(yù)后那么較差,NSTE-ACS患者經(jīng)急性期處理、病情穩(wěn)定后,仍可能因冠脈粥 樣硬化病變持續(xù)開展,而引起心肌缺血事件復(fù)發(fā).出院后 1年內(nèi)再次住院率高達(dá)20%,大 于40歲患者

27、的病死率在男性為18%,在女性為20%0 預(yù)防1 .非藥物干預(yù) 戒煙(2)運(yùn)動(dòng)？?ACS患者出院前應(yīng)作運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估,并制定個(gè)體化體力運(yùn)動(dòng)方案.對(duì)于所有病情 穩(wěn)定的患者,建議每日進(jìn)行3060分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(例如快步行走等),每周至少堅(jiān) 持5天.止匕外,還可建議每周進(jìn)行12次阻力練習(xí).體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),并防止誘發(fā)心絞 痛等不適病癥.(3)限制體重？?出院前以及出院后隨診時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重,并建議其通過限制飲食與增加運(yùn)動(dòng)將 體質(zhì)指數(shù)限制于24kg/m以下.2 .藥物預(yù)防(1)抗血小板治療？*無禁忌證,所有ACS患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林(75150mg/d) 治療.因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司

28、匹林者,可用氯叱格雷(75mg/d)替代.接受PCI的患者,需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯叱格雷.(2)ACEI和ARB類藥物？*無禁忌證,所有伴有心力衰竭(LVEF<0.45)、高血壓、糖尿病 或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI.低危STEMI患者(即LVEF正常、已成 功實(shí)施血運(yùn)重建且各種心血管危險(xiǎn)因素已得到滿意限制者 )亦可考慮ACEI治療.具有適應(yīng) 證但不能耐受ACEI治療者,可應(yīng)用ARB類藥物.(3) Jg體阻滯劑？*無禁忌證,所有STEMI患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用B受體阻滯劑治療,并根據(jù) 患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量.(4)醛固酮拮抗劑？沈明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死

29、后患者,經(jīng)過有效劑量的ACEI與B受體阻滯劑治療后其LVEF0.4者,可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療,但須密切觀察相關(guān)不 良反響(特別是高鉀血癥)的發(fā)生.3按制心血管危險(xiǎn)因素(1)限制血壓？?將其血壓限制于 140/90mmHg,合并慢性腎病者應(yīng)將血壓限制于 130/80mmHgo此類患者宜首選B受體阻滯劑和(或)ACEI治療,必要時(shí)可考慮應(yīng)用小劑量曝 嗪類利尿劑等藥物.(2)調(diào)脂治療？?出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物,將 LDL-C限制在 2.60mmol/L(100mg/dl), 并可考慮到達(dá)更低的目標(biāo)值LDL-C 2.08mmol/L(80mg/dl);對(duì)于合并糖尿病者,應(yīng)將 LDL-C限制在 2.08mmol/L(80mg/dl)以下.達(dá)標(biāo)后不可停藥,也不宜盲目減小劑量.LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí),聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或其他降脂藥物. LDL-C達(dá)標(biāo)后,假設(shè)甘油三 酯2.26mmol/l,那么聯(lián)合使用貝特類或煙堿類藥物.甘油三酯 1.70mmol/l且改善生活方式 治療3個(gè)月后仍高時(shí),應(yīng)加用貝特類或煙酸類藥物.(3)血糖治理？*患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕,可將其糖化血紅蛋 白限制在7%以下;假設(shè)患者一般健康狀況較差