重癥神經(jīng)查體常見錯誤

1、神經(jīng)科查體易見的錯誤 (2012-07-12 21:57:24)轉(zhuǎn)載錯誤一：做深感覺位置覺時，抓住病人的手指或腳趾上下運動，便問病人是向上向下。正確的是：一手固定你想查的關(guān)節(jié)，另一手拿住手指的兩側(cè)，上下移動幅度一般不超過5度，若不能感知，則加大幅度。錯誤二：查三叉神經(jīng)時，誤以為觸覺也存在洋蔥皮樣改變而在面部做內(nèi)側(cè)和外側(cè)的觸覺對比。正確的是：只有三叉神經(jīng)脊束核在腦干內(nèi)較長，故會存在所謂的洋蔥皮樣感覺障礙；感覺主核較小，不存在這個問題，因此查觸覺時只需兩側(cè)比較。錯誤之三：檢查患者的痛覺時，用大頭針針患者并問道：痛不痛？ 錯誤原因：很明顯的暗示！因為痛覺和觸覺是有很大的區(qū)別的，有時患者可能

2、痛覺消失而觸覺仍存在！正確的方法，應(yīng)該是問：什么感覺？錯誤之四：檢查患者聽力時，伸出一只手到一只耳朵旁，搓動手指頭發(fā)出聲音并問：有沒有聽到？ 可能病人沒聽到也說聽到了！正確的做法：面向病人，雙手同時伸出放到雙耳旁，搓動其中一只手的手指發(fā)出聲音，問病人，有沒有聽到？如有，聲音在哪一邊？錯誤之五：查腹壁反射時，忘記讓患者膝關(guān)節(jié)屈曲，以至腹壁未能完全松弛。此外，檢查時劃腹壁皮膚時，一定要由外向內(nèi)，不能由內(nèi)向外。后者可能牽動皮膚引起臍孔偏移，且與腹壁反射所致的臍孔偏移方向相同，混淆結(jié)果。角膜反射的檢查:雙眼向一側(cè)外上方注視,檢查者以細(xì)棉條自外側(cè)輕觸另一眼的角膜部位,在臨床中我發(fā)現(xiàn)有人總是觸及患者的白色

3、的鞏膜部位.正確的反射弧路徑:三叉神經(jīng)(傳入)->橋腦(中樞)->面神經(jīng)(傳出)關(guān)于角膜反射的檢查，神經(jīng)病學(xué)的老前輩黃克維教授在臨床神經(jīng)病理一書曾有論述，他認(rèn)為中國人眼睛小，其實做角膜反射時很容易碰到睫毛，他推薦可用吹氣法，但在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，看來很難實施，因為可能把唾液吹入病人眼中。巴彬斯基征與正常痛覺的多突觸反射并 無區(qū)別。更確切地說，它是一種活動過度的屈曲反 射，在反射中由于擴(kuò)散作用而涉及到伸踇長肌，即在 S-l脊髓神經(jīng)氈中的突觸過度興奮。應(yīng)注意，這個反射通稱為蹠反射。大踇趾向下的正常反應(yīng)稱為屈 蹠反射(反應(yīng))。病理性伸蹠反射表現(xiàn)為蹠趾關(guān)節(jié)處 踇趾背屈。巴彬斯基征(反應(yīng)或反射

4、)的名稱與伸蹠反射（反應(yīng))是同義詞。巴彬斯基反射詞不應(yīng)用來表示蹠反射或刺激部位，沒有巴彬斯基陰性這回事。關(guān)于角膜反射，補(bǔ)充一點建議：檢查時，一手置于患者眼外上方（顳側(cè)）晃動手指（目的：使患者上瞼上提，增大眼裂；同時分散患者注意力，使其不注意棉簽），另一手持棉簽（前端棉花拉長拉細(xì)）自受試眼鼻側(cè)迅速劃過角膜（注意避免接觸睫毛或鞏膜）。這樣做的目的主要是避免患者因看到棉簽接近而反射性（保護(hù)性）閉眼這就不是角膜反射的通路了談?wù)勅绾舞b別患者主訴的雙下肢無力是否是功能性的通常癔癥患者如有主訴雙下肢無力時，我們可以通過兩個試驗來鑒別他的無力是否存在功能性的因素先分別讓患者抬高左右腿，患者一般會做出努力的表情

5、，但是無法抬起腿。這時可以把你的手放在一側(cè)腳跟低下，要求起抬起另外一條腿，如果患者的肌無力是功能性的則可以感覺到壓住你的手掌的那條腿有明顯的下壓力量。同樣的方法，換一側(cè)再做.對于視物不清的患者，粗查視野時，不僅要查上，下，鼻，顳（左右）四個方向還要查左上，左下，右上，右下共8個方向。曾經(jīng)有顳葉梗塞病人，有同向象限盲，四向法無異常，八向法見異常，后由視野計證實。談?wù)勅绾舞b別患者主訴的雙下肢無力是否是功能性的還有一個方法，讓病人俯臥于床上，將被檢查下肢的膝關(guān)節(jié)屈曲超過90度后放手觀察。由于重力的作用，若下肢為器質(zhì)性無力的話，小腿會繼續(xù)按膝關(guān)節(jié)屈曲的趨勢倒下，以至膝關(guān)節(jié)完全屈曲。若為功能性的，病人很

6、可能慢慢做伸膝的動作，最后下肢伸直。不知道我表述是否清楚。也不知道各位老師覺得這個方法對不對。新兵，請多多關(guān)照！頸項強(qiáng)直與強(qiáng)迫頭位頸項強(qiáng)直是最常見的一種腦膜刺激征，是病變刺激上節(jié)段脊神經(jīng)后根所致，表示蛛網(wǎng)膜下腔有刺激現(xiàn)象，為腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血的指征。其特點是：頸項部肌肉強(qiáng)硬，對被動運動抵抗，并見其后頸部肌肉緊張.或伴疼痛,一般左右轉(zhuǎn)頸不受限。強(qiáng)迫頭位：頭部不能向任何方位移動下肢輕癱試驗：方法一：仰臥床上，將雙髖屈90度，雙膝也屈90度，小腿與床面平行擺放。數(shù)分鐘后，看下肢有無晃動判斷有無輕度肌力減退。方法二：看能否單腳跳，判斷有無輕度肌力減退。-這個方法更簡單如果伸舌偏斜，但不伸出來、置于

7、口腔中也偏斜，有定位意義嗎？舌下神經(jīng)支配莖突舌肌、舌骨舌肌和頦舌肌，正常情況下，人在伸舌時雙側(cè)頦舌肌將舌推向前方，一側(cè)癱瘓時，伸舌時偏向癱瘓側(cè)。不伸舌時頦舌肌并未達(dá)到最大收縮狀態(tài)，故不伸舌的歪斜無定位意義。不伸舌時舌即有偏斜，無定位意義，我同意。但我的問題是：不伸舌和伸舌時都有偏斜，這個伸舌偏斜的現(xiàn)象還有定位價值嗎？可以讓患者用舌頂其左右兩側(cè)的頰部，檢查者用手體會其力量差異，以確定是先天變異或確有舌肌麻痹的情況。列舉一些假性定位癥狀（放在這里，不介意吧？）1。動眼神經(jīng)麻痹：常見于顳葉疝2。展神經(jīng)麻痹：見于腦橋被推向下移時，展神經(jīng)可被壓于小腦前下動脈或內(nèi)聽動脈上3。三叉神經(jīng)痛及面部部分感覺減退：

8、見于半月節(jié)覆蓋處的硬腦膜上有缺口，腦組織經(jīng)此缺口嵌入?；蚝箫B窩占位病變，使小腦組織疝入Meckel窩內(nèi)引起4。面神經(jīng)輕癱：見于小腦組織被嵌入內(nèi)聽道口引起5。病變同側(cè)偏癱：見于中腦或腦干的移位，使對側(cè)大腦腳被壓于小腦幕裂孔的邊緣上6。視覺的障礙及視野改變：見于后顱窩病變引起的腦室積水，第三腦室擴(kuò)大壓于視交叉后部并引起蝶鞍的擴(kuò)大，常可誤診為垂體瘤肌力的正確檢查，有必要使患者充分合作，因此檢查昏迷病人、有意識障礙的病人和嬰兒時獲得的肌力情況并不十分可靠。但可以通過觀察病人的行為來粗略估計患者的肌力?；颊呤欠裼凶灾鬟\動？在令人不適的刺激下自發(fā)運動或躲避反應(yīng)強(qiáng)烈還是微弱？雙側(cè)是否對稱？被抬起的肢體在下落

9、過程中是否有抗重力成分？由此可獲得病人肌力大概的印象。談?wù)勱P(guān)于視野檢查的注意事項:當(dāng)然精確的視野檢查需要視野檢查計,但門診病人來了常常需要粗查,查視野時需要注意的是:被檢查者的視野必須正常,這是前提,其次,檢查者與被檢查者之間的距離約2尺左右(這一點,很多人都沒有注意到),被檢查者的左眼一定要看檢查者的右眼,反之同理,注意不能讓患者的眼睛轉(zhuǎn)動,否則就不準(zhǔn)確了,要求讓患者利用其眼睛的余光同時看各方位的手指動的情況.視野的檢查也非常重要,我有深刻的體會,剛上班時一個女患者訴頭暈,其他未訴異常.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)(視野由于經(jīng)驗不足沒有仔細(xì)查),患者的無意識的一句話,讓我提高了警惕,她說她當(dāng)晚回家

10、時闖了幾次路邊的樹,不放心,作個CT想必大家都知道結(jié)果,枕葉梗塞.就如同前面各位所訴,固然影像學(xué)非常發(fā)達(dá),但從病史、體征得出患者的定位、定性診斷，才真正體現(xiàn)您的水平，以前的神經(jīng)科老前輩，就是最好的見證。1、檢查肌張力時動作不輕柔容易誤判不高或不低。2。檢查高級智能時問病人1007？如病人回答93后不要問937？而要問再減7？這樣就可以避免漏檢近記憶力和邏輯組織能力給患者作肌力檢查時，易犯的錯誤之一是：讓患者我自己的手，感到患者比自己的大得多，但沒充分考慮患者的職業(yè)，如果患者是干體力活的農(nóng)民，這種判斷要大打折扣！檢查音叉振動覺時應(yīng)注意靜止性對照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)骨性隆

11、突處，問什么感覺，若病人回答說有振動感，則需將停止振動的音叉（不要讓病人看見）再置于檢查部位，再次詢問，如此反復(fù)幾次，以排除患者主觀方面的因素！在重癥肌無力等出現(xiàn)瞼下垂的病人中判斷瞼下垂程度非常重要，尤其對于MG，因為隨著時間及用藥瞼下垂會出現(xiàn)變化，我們應(yīng)用瞳孔鐘面法進(jìn)行記錄，如上瞼遮蓋瞳孔為9-3點鐘位置（上瞼遮蓋瞳孔一半）或12點鐘位置（上瞼與瞳孔上緣相切），這樣基本可以量化瞼下垂程度。大家在查體中別忘了吸允反射，其同義詞為唇反射、噘嘴反射，它的出現(xiàn)具有一定價值，提示在橋腦內(nèi)面神經(jīng)核以上水平存在雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變，反射弧為三叉神經(jīng)、橋腦、面神經(jīng)。通?？梢娪贏LS、彌漫性腦病和假性球麻痹等。

12、可讓患者輕張雙唇，用扣診錘輕輕叩擊口角外側(cè)，可引起雙唇兩側(cè)快速的反射性收縮，此為陽性。在檢查發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)復(fù)視時，若為單眼，多為神經(jīng)管能癥、視網(wǎng)膜病變、屈光不正；若為雙眼，則考慮神經(jīng)科問題。關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眾所周知要雙側(cè)對比，上下對比，比如雙側(cè)巴彬斯基征陽性，不少情況下無臨床意義。關(guān)于一側(cè)巴彬斯基征陰性，一側(cè)巴彬斯基征中性，我們常稱中性側(cè)為可疑陽性，這時可做加強(qiáng)試驗，即檢查者壓住病人第2-5趾，同時輕畫足底。見過不少人在檢查病人四肢的淺感覺時，常常拿個大頭針從近端扎向遠(yuǎn)端，并問病人“痛不痛”。其實這樣檢查是有問題的。我們都知道，脊神經(jīng)感覺分布呈節(jié)段性。而周圍神經(jīng)，經(jīng)神經(jīng)叢的重新組合，分配，其體

13、表分布已完全不同于脊髓的節(jié)段性感覺分布。因此，正確的檢查方法應(yīng)為：從近端向遠(yuǎn)端，并同時環(huán)繞肢體多點檢查，并問病人“有什么感覺？”同時，這一點可用來鑒別詐病者和癔病。（詐病者和癔病病人常有一明確的水平的感覺障礙平面，卻常無運動功能障礙）談?wù)勅绾舞b別患者主訴的一側(cè)下肢輕癱是否是功能性的通常癔癥患者如有主訴一側(cè)下肢無力時，我們可以通過這個試驗來鑒別他的無力是否存在功能性的因素先分別讓患者用左右腿金雞獨立，同時另一腿屈曲，癔癥者無力腿側(cè)站不穩(wěn)，真癱者有力腿側(cè)站不穩(wěn)，因為伸肌張力增高的患肢不便于屈曲（指上運動神經(jīng)元性癱）?；颊卟荒苌焐啵诳谇恢杏衅?，有無定位意義？在臨床上常常遇到這樣的情況。有以下幾

14、種可能：（）確實存在初級運動障礙，如真或假性延髓麻痹；（）患者不理解，可能存在對言語的理解障礙，有提示理解障礙的作用，用提問回答法進(jìn)一步了解有無感覺性失語；（）有口面失用，患者理解了，但不能作這一動作，可以用反向提問的方法來區(qū)別進(jìn)一步問：我問的是叫你閉上眼睛嗎？回答否定（可以是搖頭，因為失用常伴運動性失語），提示理解，但不能伸舌這提示有口面失用。上述三種可能個有其定位意義，（）、（）不說明，（）口面失用在這里說明：  早在1878年Jackson已報告了能夠自發(fā)地舔嘴唇及咀嚼，但卻不能依指令伸舌的失語癥病例。1908年Mowtior則較系統(tǒng)地描述了口面失用癥患者的表現(xiàn)，要求

15、構(gòu)音障礙者伸出舌頭，患者盡力去做，張口后卻未能完成動作，從患者所作努力表明其已理解指令，但卻不能伸舌且動作較少，但卻見患者有伸舌、舔唇等自發(fā)動作。后來將不能依據(jù)口頭指令或視覺指令用口、唇、舌、喉等部位的肌肉做有目的的非言語性動作，而且患者無癱瘓等其它初級運動障礙稱之為口面失用。患者表現(xiàn)為不能吹口哨、撮口作親吻動作、咂嘴、清喉等。雖然上文所述有關(guān)肢體失用的半球優(yōu)勢，臨床特征及發(fā)生機(jī)制也適于口面失用，但是肢體失用癥與口面失用癥的大腦半球機(jī)能結(jié)構(gòu)可能有重要區(qū)別，針對臨床上發(fā)現(xiàn)有口面失用患者的頭顱CT掃描結(jié)果進(jìn)行口面失用癥的臨床與解剖關(guān)系的分析，發(fā)現(xiàn)島蓋的頂部與中部及腦島的前部是最常受累的區(qū)域，而頂葉

16、下部受損的病例不足三分之一。顯然口面動作與肢體動作的運用機(jī)能涉及了不同的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，口面失用主要由額葉損害所致，而肢體失用主要由頂葉損害所致，但應(yīng)注意由額葉損害引起的口面失用癥主要為單個動作姿勢受損，而口面連續(xù)動作的缺陷見于大腦后部區(qū)域損害的患者?？诿媸в没颊甙橛蠦roca失語，因而推測兩者是否有共同的機(jī)制，故而Johns等1970年的研究認(rèn)為言語性失用也是一種Broca失語。De Renzi等認(rèn)為口面部的言語動作與非言語動作均由控制面部運動的前部區(qū)域皮質(zhì)作共同的調(diào)控與組織，但是也見有兩者并不同時并存且嚴(yán)重程度并不相關(guān)的報告，因而兩者的內(nèi)在機(jī)制可能也不盡相同，但可能有類似之處。口面失用與肢體失用

17、不同的另一處是口面失用并不見于胼胝體受損之后，認(rèn)為是左側(cè)運動皮質(zhì)勿需經(jīng)胼胝體傳遞信息到右側(cè)運動皮質(zhì)來實現(xiàn)運動控制，而是左側(cè)運動皮質(zhì)可以通過腦干核團(tuán)實現(xiàn)口面運動的直接控制，或是右側(cè)運動前區(qū)皮質(zhì)較易控制口面運動，而勿需像肢體運用那樣要得到左側(cè)運動前區(qū)皮質(zhì)經(jīng)胼胝體傳遞的信息才能完善運用機(jī)能。  其實，有關(guān)腦的高級機(jī)能在臨床工作中常常是“見而不識，識而不解”，所出現(xiàn)的錯誤更常見。錯誤之四：檢查患者聽力時，伸出一只手到一只耳朵旁，搓動手指頭發(fā)出聲音并問：有沒有聽到？ 可能病人沒聽到也說聽到了！正確的做法：面向病人，雙手同時伸出放到雙耳旁，搓動其中一只手的手指發(fā)出聲音，問病人，有沒有聽

18、到？如有，聲音在哪一邊？但也看到有人犯了另一錯誤：雙手同時伸出放到雙耳旁，搓動雙手指，常常發(fā)現(xiàn)患者只報告聽到一側(cè)耳有聲音，而認(rèn)為另一側(cè)耳有聽力障礙。我理解是有兩種可能：一是其實一側(cè)耳的初級聽力障礙，二是存在聽覺對消（auditory extinction）,是聽覺的一種高級功能障礙，現(xiàn)描述如下：（）健康人的聽覺不對稱：  雙耳同時聆聽（Dichotic Listening，DL）由Broadbent 1954年創(chuàng)用。其基本方法是要求被試聆聽同時到達(dá)兩耳的不同的競爭性信息，其中一個信息到達(dá)右耳，另一信息同時到達(dá)左耳。通常而言，具有左側(cè)大腦半球語言功能偏側(cè)化的被試雙聽言語性材料

19、可快而準(zhǔn)確地報告到達(dá)右耳的內(nèi)容，這種右耳優(yōu)勢（Right-Ear Advantage, REA）常被視為健康被試左半球作語言加工有偏側(cè)優(yōu)勢的證據(jù)，另有少部份被試雙聽言語材料出現(xiàn)左耳優(yōu)勢（Left-Ear Advantage, LEA），推測這些被試右半球加工言語有特殊性。另一方面，大多數(shù)被試在雙聽音樂與環(huán)境聲響等非言語材料時表現(xiàn)出左耳優(yōu)勢，認(rèn)為右半球在加工非言語材料時有特殊性。（）腦損害患者的聽覺不對稱：  雙聽言語材料首先可以確定的效應(yīng)是與健康人左側(cè)半球優(yōu)勢相關(guān)的效應(yīng)，即REA。另一效應(yīng)稱為病灶效應(yīng)，指單側(cè)顳葉損害，如果病灶涉及初級聽皮質(zhì)，可以導(dǎo)致病灶對側(cè)耳雙聽內(nèi)容的缺損

20、，即左側(cè)顳葉的損害導(dǎo)致右耳雙聽內(nèi)容的缺損，雖與初步的應(yīng)獲得的REA相疊加，綜合之后仍產(chǎn)生的是LEA；而右側(cè)顳葉損害則導(dǎo)致REA的程度增強(qiáng)，這種因腦損害導(dǎo)致雙聽時一側(cè)耳內(nèi)容明顯不能報告的現(xiàn)象稱之為對消（Extinction）,另有研究發(fā)現(xiàn)病灶同側(cè)耳的雙聽內(nèi)容也可了出現(xiàn)缺損，稱之為反常對消（Paradoxical Extinction）,這種病灶效應(yīng)所致的耳優(yōu)勢改變程度相當(dāng)之大，在部份病人甚至可以出現(xiàn)完全不能報告一側(cè)耳的雙聽內(nèi)容，稱之為完全性對消（Complete Extinction）。機(jī)制包括1顳葉病灶與對側(cè)耳對消：早期的研究提示，雙聽言語材料一側(cè)耳內(nèi)容對消，其病灶在對側(cè)顳葉的聽皮質(zhì)，而一側(cè)顳

21、葉損害并不表現(xiàn)出一側(cè)耳非雙聽條件下的聽覺障礙，雖然測定聽覺能力有無缺陷的刺激是純音刺激，但尚難以純音與言語性刺激的差異來解釋對消，而認(rèn)為是右側(cè)顳葉的病灶所致的左耳對消是損害了初級聽皮質(zhì)或是內(nèi)膝體皮質(zhì)通路。右耳對消則是由于左側(cè)聽皮質(zhì)或膝狀體皮質(zhì)通路受損所致。上述結(jié)果僅只見于雙聽狀況下，（而非單耳測聽狀況），是以Kimura的結(jié)構(gòu)理論為基礎(chǔ)來作解釋，雙耳同時聆聽時一側(cè)耳的同側(cè)上升投射纖維傳遞的信息為另一側(cè)耳對側(cè)投射所抑制，同時病灶又中斷了對側(cè)投射所傳遞的信息，從而產(chǎn)生對消。從既往研究看，引起對消的顳葉病灶的精確定位尚不清楚，治療難治性癲癇所行顳葉切除術(shù)范圍較大，包括顳葉皮質(zhì)，皮質(zhì)下灰質(zhì)與白質(zhì)等；而

22、且病灶性質(zhì)也是多樣性的，可以是長期的先天性改變，也可是腦外傷及腫瘤；切除范圍在右側(cè)顳葉可達(dá)顳極后5-9cm，左側(cè)顳葉可達(dá)顳極后4-7cm，并可包括顳葉正中三角區(qū)，有時切除范圍尚達(dá)到了顳橫回與聽覺皮質(zhì)（Brodman 41與42區(qū)）。如果只是采用局部病灶切除術(shù)則切除部位決定于癲癇病灶的位置，但可能累及了大腦皮質(zhì)對聽覺感受與加工起決定性作用的通路。另一方面，如果要對表現(xiàn)出聽覺對消患者腦損害的部位作出精確定位及比較不同患者的病灶部位有困難，由于病人病灶的切除范圍不同，而且缺乏現(xiàn)代影像學(xué)方法的精確定位，這些難以控制的因素使研究結(jié)果不甚一致。2中斷半球間聽覺通路的對消與反常對消：  

23、從顳葉損害者的雙聽研究獲得了相關(guān)神經(jīng)解剖模式之后，有關(guān)腦損害病人雙聽研究的重點轉(zhuǎn)移到胼胝本損害與聽覺對稱的關(guān)系及左側(cè)半球損害后的“反常性”左耳對消。為控制難治性癲癇的發(fā)作采用切開胼胝體的方法以緩解發(fā)作，對該類患者行言語性雙聽之后發(fā)現(xiàn)其左耳內(nèi)容完全對消或幾乎完全對消，而單耳測驗時兩耳均正常。表明從左耳來的聽覺信息先經(jīng)對側(cè)投射到達(dá)右側(cè)顳葉聽皮質(zhì)，但由于胼胝體離斷之后而不能將信息由右顳再傳遞到左側(cè)半球而不能做口頭報告。同時，左耳信息的同側(cè)上升纖維投射的信息被雙聽狀態(tài)下的對側(cè)投射信息所抑制，而出現(xiàn)左耳雙聽內(nèi)容的對消。而單耳呈現(xiàn)刺激時，雖然左耳對側(cè)投射的信息仍不能到達(dá)左半球，但同側(cè)投射未被抑制，因而左耳

24、的內(nèi)容仍能被口頭報告。后有研究表明僅只是胼胝體后三分之一受損也出現(xiàn)左耳對消。有關(guān)胼胝發(fā)育不良及先天缺損被試的雙聽研究表明，或有對消存在，或雙耳的雙聽內(nèi)容均可正確報告，認(rèn)為是半球間的離斷不完全或是腦的言語機(jī)能在功能上已獨立發(fā)展。再有研究表明，非胼胝體，也非顳葉受損同樣也表現(xiàn)出了左耳雙聽內(nèi)容的完全對消，該病灶位于頂葉蓋部的深部，表明聽覺的半球間通路由右側(cè)聽皮質(zhì)向后達(dá)頂葉深部，在側(cè)腦室旁后區(qū)到胼胝體后部，并從胼胝體嘴部下降到左側(cè)聽區(qū)。因而，如果病灶損害了半球間聽覺通路旁胼胝體左側(cè)部分時則出現(xiàn)左耳雙聽內(nèi)容的對消稱之為“反常性”對消，病灶部位在左頂葉深部，側(cè)腦室旁后區(qū)。、聽覺通路以外區(qū)域損害出現(xiàn)聽覺對消

25、  另有研究表明聽覺通路以外區(qū)域受損也可產(chǎn)生聽覺對稱，常見左側(cè)額葉與基底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)為左側(cè)耳的非完全性對消，認(rèn)為可能與注意障礙有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)有多種形或的忽視現(xiàn)象。也有報告認(rèn)為左側(cè)額葉腫瘤也出現(xiàn)有左耳內(nèi)容的對消，認(rèn)為是腫瘤的浸潤與占位效應(yīng)損害了聽皮質(zhì)或半球間纖維而致。神經(jīng)系統(tǒng)體查中的六級肌力分級法，我想大家都很熟悉。但各種教科書上只是籠統(tǒng)地描述如何分級。我以為六級分級法主要用于評價大關(guān)節(jié)的肌力，對于一些小關(guān)節(jié)，如指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)等，很難用六級分級法評判，因此并不適合。愿意聽聽各位的高見。關(guān)于該問題有以下意見：一、5,4,0,1等四個等級安常規(guī)判別；二、3級肌力由于對抗重力的標(biāo)

26、準(zhǔn)在此不適用，2級肌力的水平移動也不適用；三、3級標(biāo)準(zhǔn)為：可以握拳，指尖能夠觸及掌面，但不能握緊物體；四、2級標(biāo)準(zhǔn)為：指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)有我拳動作，但指尖不能夠觸及掌面。  在手部肌力的判定中還有很多細(xì)化的方法，但在臨床工作中不適用，因此我們使用上述方法，不知當(dāng)否？可討論！教訓(xùn)：在判斷重癥患者的意識狀態(tài)時一定要從多方面細(xì)心觀察！前段時間收到一個嚴(yán)重顱腦外傷的病人，對外界刺激未觀察到任何反應(yīng)，頭無規(guī)律搖動，右側(cè)肢體中樞性癱瘓，左側(cè)肢體無規(guī)律活動，未經(jīng)仔細(xì)觀察判定為不自主運動、睜眼昏迷。但第二天查房時，我站在病人左側(cè)（教授在右側(cè)），發(fā)現(xiàn)病人左手碰到我的隔離衣后抓住不放，我用手放

27、入其手掌，他則緊緊握住不肯松開，方才發(fā)現(xiàn)病人仍有意識活動，而非睜眼昏迷。給予脫水、GM-1、高壓氧、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥處理等治療后，病情好轉(zhuǎn)，已能用簡單的漢字表達(dá)自己的意思。1、檢查肌張力時動作不輕柔容易誤判不高或不低。2。檢查高級智能時問病人1007？如病人回答93后不要問937？而要問再減7？這樣就可以避免漏檢近記憶力和邏輯組織能力應(yīng)該是即刻記憶吧？嗅覺檢查:在查嗅覺的時候，常用酒精來檢查，是不對的。鼻黏膜上不僅分布了嗅神經(jīng)，還分布了三叉神經(jīng)。因為酒精是揮發(fā)性的刺激性氣體，刺激性的氣體可引起患者的不適感覺，造成假陰性。請教發(fā)生腦疝時出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大或同側(cè)肢體癱瘓有什么機(jī)理？去腦強(qiáng)

28、直發(fā)生單肢或雙上肢或雙下肢強(qiáng)直是什么機(jī)理？本人先談一談老兄這幾個問題很多教材上都有描述發(fā)生腦疝時同側(cè)大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)肢體癱瘓，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓先興奮后麻痹造成同側(cè)瞳孔先縮小后散大，隨著病情進(jìn)展有可能出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大或同側(cè)肢體癱瘓，你的問題是你想當(dāng)然還是你臨床上遇到？去腦強(qiáng)直又稱去腦綜合征，脊髓以上中樞對r運動神經(jīng)抑制性沖動減弱，而小腦，前庭神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對r運動神經(jīng)元易化性沖動依然保存，而引起上下肢張力增高，強(qiáng)直簡單的意識狀態(tài)判別方法:1、言語應(yīng)答（1） 準(zhǔn)確 可認(rèn)為患者清醒（2） 不能 進(jìn)行第二步檢查2、喚醒(1) 能并可進(jìn)行簡單應(yīng)答 嗜睡(2）不能 行第三步檢查3、疼痛刺激(

29、1) 反抗或逃避 淺昏迷(2) 反應(yīng)減弱、消失 行第四步檢查4、腦干功能（包括：吞咽反射、角膜反射、對光反射、瞳孔大?。?1) 存在或減弱 中度昏迷(2) 喪失 行第五步檢查5、生命體征的調(diào)節(jié)（如：血壓、呼吸、體溫）(1) 尚不需人工干預(yù) 深昏迷(2) 需人工干預(yù)（如呼吸機(jī)）過度昏迷在情況較急的的情況下，可試用上述流程初步判斷患者意識狀態(tài)，如果要評分，還需要詳細(xì)檢查。在老年人身上常見的有:一:有白內(nèi)障常導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔不等大!或者有過人工晶體植入術(shù)導(dǎo)致瞳孔變形.二:牙齒脫落導(dǎo)致鼻辰溝不等或者伸舌偏斜.粗查視野的時，一般是問病人有沒有手動，此手動應(yīng)該是在原來的位置輕輕晃動或者是用食指伸曲動作，從外到

30、內(nèi)的速度應(yīng)該盡量放慢。當(dāng)你問“有沒有手動的時候，你的手已經(jīng)到了病人的眼前了，起不到檢查的作用，往往容易漏診！還有一粗察視野的辦法：將自己的五指張開，平置于患者眼前約5cm處，矚患者說出看到幾根手指；將手指朝向左、右、下再分別測試。綜合所測結(jié)果可知偏盲甚至象限盲。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會（ESICM）神經(jīng)外科學(xué)分會（NIC）提出了危重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查建議，主要建議包括， 在重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）中，所有患者均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估患者的意識、認(rèn)知、腦干功能和運動功能； 除了顱內(nèi)血管順應(yīng)性降低，戒斷鎮(zhèn)靜可對其產(chǎn)生有害作用的患者，應(yīng)對其他危重癥患者的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行處理，以最大限度地檢

31、測神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙； 對于是否需要進(jìn)行其他檢查，如神經(jīng)生理檢查和神經(jīng)放射學(xué)檢查，應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果為指導(dǎo)； 對于危重癥患者，其神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果有助于判斷其預(yù)后。相關(guān)內(nèi)容于2014年2月在線發(fā)表在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Intensive Care Med）雜志上。在ICU中，許多患者先前存在或入住ICU后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這顯著地影響了他們的短期或長期轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行臨床檢查，有助于評估ICU重癥患者的病情，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明確神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷方法，并制定方案進(jìn)行進(jìn)一步的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和治療。目前尚無針對重癥患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的建議，為此，ESICM

32、神經(jīng)外科學(xué)分會（NIC）于2010年4月將重癥醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師召集在一起進(jìn)行討論，以明確對危重癥患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的框架。專家組檢索了PubMed數(shù)據(jù)庫中1996年至2012年9月中已發(fā)表的昏迷、譫妄、驚厥和肌無力危重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查相關(guān)研究。證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低，最終的推薦等級分為強(qiáng)推薦、弱推薦和最好實踐建議。專家組就危重癥患者的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查提出了9個關(guān)鍵的問題，最終的建議得到了所有專家的認(rèn)可。具體建議專家組主要針對以下方面的問題，提出了具體建議。問題1：對ICU患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估的主要內(nèi)容是什么？建議1. 必須結(jié)合鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯、疼痛、譫妄、焦慮、代謝性和

33、生理性紊亂、以及由損傷和插管引起的身體缺陷。（低質(zhì)量，最好實踐建議）建議2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的頻率取決于導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙潛在原因的性質(zhì)和功能障礙的嚴(yán)重程度。至少應(yīng)在患者入住ICU時進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，或每天進(jìn)行一次檢查。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）建議3. 可使用經(jīng)過驗證的量表評估昏迷、譫妄和運動強(qiáng)度，這些評估量表包括格拉斯哥昏迷評分（GCS）或全面無反應(yīng)性評分（FOUR）、ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU）或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）、上肢肌力量表（MRC）。（中等質(zhì)量，強(qiáng)建議）問題2：哪些危重癥患者應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查？建議1. ICU的所有患者均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）問題3：如何進(jìn)行鎮(zhèn)靜以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)評估？建議1. 對于進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，建議每日中斷或減少鎮(zhèn)靜，以促進(jìn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，及提高短期和長期轉(zhuǎn)歸。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）建議2. 對于顱內(nèi)高壓患者，不建議中斷鎮(zhèn)靜。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）問題4：如何評估危重癥患者的昏迷情況？（見圖1）建議1. 昏迷患者進(jìn)行的檢查包括對刺激的反應(yīng)、腦干評估、運動反應(yīng)和呼吸模式。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）建議2. 應(yīng)采用經(jīng)過驗證的客觀量表評估昏迷情況，這些量表包括GC