2017年護理質量管理及持續(xù)改進方案

1、2017年護理質量和安全管理與持續(xù)改進方案護理質量和安全管理是護理管理的核心， 護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，根據(jù)陜西省二級綜合醫(yī)院評審細則要求，特制訂本方案。一、質量管理的目的通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為、活動、思想、等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。二、質量管理宗旨提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質量管理

2、方針1 1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意；2 2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的?？浦R，為病人提供優(yōu)質的護理服務；3 3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果。四、質量管理目標1 1、護理工作滿意度）95%95%2 2、基礎護理合格率）90%90%3 3、特護、一級護理合格率）90%90%4 4、護理表格書寫合格率）90%90%5 5、急救物品合格率 100%100%（100100 分合格）6 6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達 100%100%7 7、護理人員培訓達 100%100%8 8、腕帶佩戴率 100%100%9 9、年壓瘡（可避免的

3、）發(fā)生率 0 01010 感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%100%（100100 分合格）1111、護理人員“三基”考核合格率 100%100%（8585 分合格）1212、護理技術操作合格率）90%90%（9090 分合格）1313、護理人員參加考試考核人數(shù)達 100%100%五、護理質量控制組織結構醫(yī)院護理質量管理組織實行二級質控管理模式， 即護理部質量監(jiān)控小組和科室護理質量監(jiān)控小組。（一）護理部質量監(jiān)控小組組長：劉寶俠成員：郭君陳栓棋侯麗莉劉艷紅王云王亞妮周海霞（二）護理部質量監(jiān)控小組成員分工：一組：特護、一級護理、基礎護理質量、病區(qū)管理質量、優(yōu)質護理服務及健康教育檢查質控組組長：劉

4、寶俠成員：王亞妮王云劉艷紅二組：手術室工作質量、供應室工作質量及護理安全質量組長：侯麗莉成員：劉艷紅三組：護理文件書寫、消毒隔離檢查質控組、治療室及換藥室質量、產房工作質量。組長：郭君成員：陳栓棋四組：健康教育質量、護理人員著裝、護理技術操作。組長：劉寶俠成員：侯麗莉周海霞六護理質量持續(xù)改進方案（一）、不斷完善病區(qū)、各科室的質量控制小組及崗位職責。（二）、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質量標準。（三）、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。（四）、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（五）、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行護理質量及院感質量檢查

5、，不斷完善和改進。1 1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，減少或避免意外事件的發(fā)生。2 2、完善突發(fā)情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。（六）、科室質量控制小組每月定期質量檢查，對存在問題及時反饋，查找原因，整改到位，將檢查結果匯總。（七）、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開護士長會議,反饋信息。（八）、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1 1、各級質控組織針對存在問題采取根本原因分析、提出整改措施并落實到實際工作中去。2 2、分享護理質量改進實施成功的事例，達到全員提高。（九）、護理質量檢查結果作為科室進行持

6、續(xù)質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。（十）、鼓勵不良事件的主動上報。1 1、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。2 2、匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發(fā)生。（十一）、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度。1 1、制定具體規(guī)范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質護理服務。2 2、加大對服務不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。七、護理部質控組【工作職責】1 1、負責全院護理質量控制管理。2 2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。3 3、制定并完成年、季

7、、月、周質控計劃。4 4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。5 5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。6 6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7 7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。【工作安排】1 1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。2 2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、現(xiàn)病歷和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術

8、室、供應室、急診室、；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、產房、供應室等重點部門重點檢查。3 3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。4 4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。5 5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每年全院護士講評。八、病區(qū)質控組【工作職責】1 1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。2 2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。3 3、定期匯總檢查結果，結合科室質控及護理部質控結果分析科室護

9、理工作中存在問題，提出改進措施并落實。【工作安排】1 1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。2 2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。3 3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4 4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。5 5、每月將科室質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6 6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施

10、，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。7 7、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案護理部年 1 1 月 3 3 日20172017江城縣人民醫(yī)院護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20112011 年-2015-2015 年）為適應人民群眾不斷增長的健康需求和經(jīng)濟社會發(fā)展對護理事業(yè)發(fā)展的新要求，根據(jù)“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃， 以及 醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃 （2011-2022011-2020 0年）及（20112011 年工作重點加快我院護理事業(yè)發(fā)展步伐，促進我院護理工作再上一個新臺階，制訂本規(guī)劃綱要。一、指導思想以實踐科學發(fā)

11、展觀“三個代表”重要思想為指導，全面落實“以病人為中心“，三好一滿意”的理念，深入貫徹“優(yōu)質護理服務示范工程”圍繞我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方針政策，堅持以人才隊伍建設為中心，以提高護理質量，加強護理安全管理、創(chuàng)建優(yōu)質高效護理服務為目標的管理思路，制度完善護理管理體制和人才培養(yǎng)機制，加強護理崗位管理，加強護理服務內涵建設，加強護理系統(tǒng)管理，改革護理模式，提高護理管理水平，為患者提供安全、專業(yè)、主動、連續(xù)高效的護理服務。二、工作目標堅持以改善護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵，拓展服務領域為重點，以加強護士隊伍建設和改革護理服務模式為突破口，以推進醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務為抓手，不斷提升護理服務能力和

12、專業(yè)水平，推動護理事業(yè)全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。1 1、護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗率達 100%100%逐步實現(xiàn)護士同工同酬。2 2、招聘高層次合同護士，充實護理隊伍，到 20152015 年底醫(yī)院床護比達到 1:0.41:0.4 以上，全院一線護士占總戶數(shù)數(shù) 9595 減上。3 3、實現(xiàn)護理二級管理體制，護理部在全院護士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建議權，有利于護理部對全院護士的統(tǒng)一、規(guī)范管理， 確保護理部的執(zhí)行力， 從根本上調動臨床護士隊伍積極性。4 4、20152015 年前，全面實施責任制整體護理的護理模式，通過崗位管理真正實現(xiàn)住院病人“包床到護”的模式，深化護理內涵，為病人提供從入

13、院到出院的全程優(yōu)質護理服務。5 5、護理部與科室相結合，加大護士分層培訓力度，完善護士培訓、考核機制，培訓工作重點集中在科室進行，采取短期培訓及建修模式進行人員培養(yǎng)。6 6、完善合同護士的管理與培訓，重點制定嚴格的培訓考核機制，實行考核末位淘汰制，不斷提高合同護士的綜合素質。7 7、提高護士夜班費，改善護士待遇。8 8、配合醫(yī)院開展“臨床路徑”工作，重點總結護理臨床路徑的實施，查找護理環(huán)節(jié)存在問題，提高專科疾病護理質量。9 9、配合醫(yī)院做好護理人員培訓，開展“電子病歷”的實施工作，完善、規(guī)范醫(yī)療病歷質量管理。三、主要任務（一）、以提高護士素質為核心，繼續(xù)壯大護理隊伍1 1、采取有效措施保證臨床

14、一線護士數(shù)量，以保證臨床護理質量及病人安全，加強科室護士培訓。2 2、實施護理管理人員崗位培訓制度。分批外派參加市級或省級護士長培訓班學習。（二）、以“優(yōu)質護理服務示范工程”為抓手，改革臨床護理服務1 1.實施“包床到護”的責任制整體護理模式，落實“以病人為中心”的護理理念，結合實際全面實施小組責任制整體護理，護士分管床位數(shù) w8 8 人。2 2、在醫(yī)院支持下，實行崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等綜合績效掛鉤，完善以專業(yè)技術能力，工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準的績效考核制度，把制度、標準、職責、規(guī)范等貫穿融匯到流程中去，加強細節(jié)管理，使護士工作具有執(zhí)行力，立足提高護士的

15、臨床實際工作能力。（三）、以績效考核為基礎提高護理管理水平1 1、醫(yī)院要實行護理二級管理體制，正確處理好管理中的矛盾。作為獨立的職能部門，護理部要在分管副院長的領導下，積極參與討論有關護士的重大決策，認真履行人事分配、考核等管理職能，真正做到權責統(tǒng)一，成為全院護理工作順暢有效運行的組織保障。護理部人員要勇于承擔責任，要善于學習積累，善于調查研究，善于探索，在實踐中不斷總結護理改革和發(fā)展的經(jīng)驗，護理部要引進高層次護理人才，到 20152015 年爭取招聘?？埔陨蠈W歷合同制護士。2 2、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的護理人事管理制度，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和編制，合理確定護士數(shù)量。3 3、在醫(yī)

16、院支持下，實行崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務質量及崗位工作量等結合績效掛鉤。完善以專業(yè)技術能力，工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準的績效考核制度。（四）、以法律政策為支撐，創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境認真貫徹落實護士條例，增強護士依法執(zhí)業(yè)的法律意識，保障護士的合法權利，一是切實把好護士執(zhí)業(yè)準入關，確保護士隊伍的基本素質；二是探索建立護士不良執(zhí)業(yè)記錄，依法加強護士執(zhí)業(yè)各環(huán)節(jié)的監(jiān)管；三是通過評審，巡查等行政抓手，去切實保障護士權利和待遇；四是廣泛開展輿論宣傳。四、保障措施（一）、提高領導重視程度醫(yī)院院長的重視和各部門支持，是推進護理工具的基礎。護理部要多與意義各級領導匯報工作，爭取醫(yī)院對護理工作多方面的支

17、持力度，體現(xiàn)醫(yī)院對護士關心，提高護士的專業(yè)價值感，醫(yī)院各部門要高度重視護理工作，牢固樹立為基層服務的思想，以積極主動姿態(tài)，大力開展調查研究，掌握情況，切實加強溝通協(xié)調，積極出臺符合當?shù)貙嶋H的能推動工作開展的政策措施，為互聯(lián)工作創(chuàng)造更為有利的工作條件。（二）、廣大護士積極參與廣大護理工作者的積極參與是落實工作的關鍵，改革臨床護理模式實施責任護士對患者包干的責任制整體護理，落實護理職責，深化護理內涵、延伸護理服務，這些工作都必須依靠廣大護理工作者去落實。因此，要充分調動廣大臨床護士工作積極性，使其充分認識護理改革的目的和意義，積極參與到護理事業(yè)發(fā)展中。（三）、加強行政管理評價護理部要按照“規(guī)劃綱要

18、”細化各項工作內容，制定明確考核標準，加強對護理質量的檢查，同時要加強信息管理，通過對信息收集、整理和分析，隨時發(fā)現(xiàn)問題，制定改進措施，提高護理質量，保障“規(guī)劃綱要”的順利實施。江城縣醫(yī)院護理部 20132013 年 2 2 月護士長夜查房制度1 1、人員組成及查房時間：查房人員由各科室護士長組成，由護理部統(tǒng)一排班。查房時間為 18:18:-24:00.-24:00.2 2、每周護士長夜查房一次，查房時間由查房者自行安排，每人每月輪轉一次，并于月末一周查房結束周一 09:0009:00 前交護理部,當面口頭匯報，特殊情況及急需解決問題。3 3、查房發(fā)現(xiàn)問題當面向值班護士反饋，提出整改措施，弁在護理部查房聯(lián)系本上及時記錄，由值班護士和夜查房護士長同時簽名。4 4、查房內容：（1 1）護士在崗情況及儀容儀表。（2 2）一級護理及危重病人搶救，包括住院患者總人數(shù)、危重患者、當日手術患者人數(shù)及病情、護理記錄、靜脈輸液巡視情況等，（3 3）病區(qū)管理情況；（4 4）搶救器材、藥品管理情況；（5 5）消毒隔離管理情況。5 5、考核方法：護理部將夜查房結果進行分析，弁納入護理質量月考核評分。6 6、護理部每月將夜查房情況進行匯總，弁于護理質量反饋會上進行分析，評價，提出整改意見。20132013 年護士長夜查房