我國危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀

1、 慶祝建國五十周年專欄 我國危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀劉大為 危重病醫(yī)學(xué) (critical care medicine 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 的一個(gè)新學(xué)科 , 是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一 。危重 病一直都是醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療的重大課題 , 也是 影響提高疾病治愈率的主要困難所在 。多年來 , 危 重患者按其不同病因被分散到不同醫(yī)學(xué)?？?。 隨著 醫(yī)學(xué)的發(fā)展 , 對(duì)危重病進(jìn)行專業(yè)研究的必要性越來 越突出 , 同時(shí) , 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展又為這種研究提供了 必要的手段 , 使之具有可行性 。 1970年 , 美國在 28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) (S ociety of critical care med

2、icine , 旨在建立一個(gè)擁有自己的臨 床實(shí)踐基地 、 人員培訓(xùn)計(jì)劃 、 教育系統(tǒng)和科學(xué)研究手 段的臨床和科研的學(xué)科 。 傳統(tǒng)的學(xué)科大多是以器官 或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn) , 而危重病醫(yī)學(xué)主要是研究器官與 器官之間 、 器官與組織之間以及組織與組織之間的 相互關(guān)系 。加強(qiáng)醫(yī)療單位 (intensive care unit , IC U 是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地 , 是醫(yī)院中危重患者集中 治療的場(chǎng)所 。 在 IC U , 通過積極的干預(yù)性支持治療 , 并結(jié)合有效的病因治療 , 能夠有效地提高危重病患 者的治愈率 。我國的危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚 。 60年代 , 一 些站在醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿的學(xué)科帶頭人曾經(jīng)發(fā)出過

3、重視 危重病研究的呼吁 。 70年代 , 天津 、 北京的一些醫(yī) 院創(chuàng)建了 “ 三衰病房” 、“ 集中觀察室” 等單位 , 已經(jīng)開 始實(shí)現(xiàn)了將危重病人集中在專門設(shè)立的區(qū)域病房內(nèi) 集中管理的發(fā)展模式 。從 70年代末到 80年代初 , 一些醫(yī)療單位開始了建立 IC U 的準(zhǔn)備工作 , 一批派 出學(xué)習(xí)的醫(yī)師陸續(xù)回國 , 強(qiáng)化了危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 建設(shè) 。 在此基礎(chǔ)上 , 一些大型的地方及軍隊(duì)醫(yī)院開 始建立了一定規(guī)模的 IC U , 并逐漸走上正軌 。 80年代可以說是 IC U 創(chuàng)業(yè)的年代 , 主要表現(xiàn)為 危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的出現(xiàn)和 IC U 基礎(chǔ)工作的展 開 。 在我國 IC U 發(fā)展的初期 ,

4、外科 IC U 就開始展現(xiàn) 了自己的活力及在?？祁I(lǐng)域中的重要性 。 血流動(dòng)力 作者單位 :100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié) 和醫(yī)院 加強(qiáng)醫(yī)療科 學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)使得對(duì)危重患者循環(huán)功能的改變有了更 深入的認(rèn)識(shí) , 尤其是對(duì)外科休克的認(rèn)識(shí)更具體地涉 及到了休克的內(nèi)涵因素 。 循環(huán)功能支持不但根據(jù)血 壓 、 心率等常規(guī)指標(biāo) , 而且可以直接面對(duì)心輸出量 、 前負(fù)荷 、 后負(fù)荷等基本因素 , 并將這些原本孤立的參 數(shù)變成連續(xù)動(dòng)態(tài)的 、 定量的指標(biāo) , 使得 “血壓下降是 休克較晚期表現(xiàn)” 的觀點(diǎn)更具有說服力 。 同時(shí) , 由于 反饋性監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用 , 使 “ 滴定式” 治療成為可能 ,

5、 大大提高了治療的準(zhǔn)確性 。 對(duì)感染性休克的認(rèn)識(shí)在 歸納其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為體循環(huán)阻力下降 、 心輸出 量升高 、 肺循環(huán)阻力增加和心率改變的基礎(chǔ)上 , 進(jìn)一 步認(rèn)識(shí)到在休克早期即出現(xiàn)心臟功能的損傷 。 根據(jù) 血流動(dòng)力學(xué)對(duì)休克進(jìn)行分類 , 即低容量性休克 、 心源 性休克 、 分布性休克和梗阻性休克 , 對(duì)臨床有更大的 指導(dǎo)意義 。 機(jī)械通氣的普遍應(yīng)用使臨床醫(yī)生對(duì)呼吸 機(jī)的恐懼心理逐漸消失 。呼氣末正壓 (PEEP 、 壓力 支持通氣 (PS V 等通氣模式從書本走進(jìn)臨床 , 增加 了機(jī)械通氣的實(shí)用性 。 新的通氣模式被廣泛接受使 創(chuàng)傷性肺損傷 、 急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS 等形式 的呼吸

6、功能衰竭不再成為影響外科手術(shù)的主要障 礙 。 持續(xù)動(dòng)脈 -靜脈或靜脈 2靜脈血液濾過 (C AVH 、 C VVH 的臨床應(yīng)用比對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響顯著的間斷 性血液透析更為合理 , 對(duì)腎臟以外器官的功能改變 更具有針對(duì)性 , 促使血液凈化治療走出腎臟替代性 治療的局限而向多器官功能支持發(fā)展 。 其他諸如對(duì) 危重患者的營養(yǎng)支持 、 抗生素的合理應(yīng)用等的認(rèn)識(shí) 水平提高和臨床技能改善構(gòu)成了 IC U 工作的基礎(chǔ) , 為 IC U 的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造了必要的條件 。90年代是我國危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的年代 , 主要表 現(xiàn)在 IC U 在大 、 中型醫(yī)院中的普及和危重病醫(yī)學(xué)的 臨床與基礎(chǔ)研究同步發(fā)展 。 1991

7、年 11月由中華外 科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討 會(huì) 。 會(huì)議對(duì)我國發(fā)展危重病醫(yī)學(xué)的必要性及 IC U 應(yīng) 有的規(guī)模 、 功能和內(nèi)涵進(jìn)行了廣泛的討論 , 并對(duì)不同 醫(yī)療單位中 IC U 的設(shè)立提出了建設(shè)性意見 。 前衛(wèi)生 8 3 5部陳敏章部長與會(huì)并指出 , 我國人民對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療的 需求不斷增加 , IC U 的發(fā)展要尋求一條適合我國國 情的道路 1。 通過這次會(huì)議 , 加之衛(wèi)生部 1991年和 1992年連續(xù) 2年重點(diǎn)裝備了部屬 22所教學(xué)醫(yī)院的 危重病醫(yī)學(xué)項(xiàng)目 , 從理論上到物質(zhì)上對(duì)我國 IC U 向 正規(guī)化 、 現(xiàn)代化發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用 。此后 的第二 、 三 、 四

8、屆全國 (暨全軍 危重病醫(yī)學(xué)研討會(huì)分 別側(cè)重不同的學(xué)術(shù)專題 , 加強(qiáng)了學(xué)術(shù)交流 , 促進(jìn)了觀 念的更新 , 使 IC U 的專業(yè)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大 , 監(jiān)測(cè)治療水 平穩(wěn)步提高 , 患者病死率有所下降 224。在臨床醫(yī)療方面 , IC U 開始真正擺脫單一器官 概念的束縛 , 患者的整體性和器官之間的相關(guān)性在 實(shí)際工作中更為具體化 。 氧輸送概念的提出及臨床 應(yīng)用使對(duì)危重患者多器官或系統(tǒng)的功能支持的目標(biāo) 趨向一致 , 將改善血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣哐踺斔?, 為 不同器官的功能改變的相互影響及不同治療的相互 作用 , 制定了臨床可行的標(biāo)準(zhǔn) 。對(duì)胃腸道粘膜 pH 值的監(jiān)測(cè)可以被認(rèn)為是將組織缺氧概念具體應(yīng)用于

9、 臨床實(shí)踐的先導(dǎo) , 是一個(gè)概念的更新 。對(duì) ARDS 的 認(rèn)識(shí)更加具體和深入 , 從而改變了機(jī)械通氣的臨床 應(yīng)用策略 。 抗生素的合理應(yīng)用日趨成熟 , 從經(jīng)驗(yàn)性 應(yīng)用到目標(biāo)性應(yīng)用抗生素 , 從依賴細(xì)菌的藥物敏感 情況到根據(jù)致病菌耐藥機(jī)制的特性應(yīng)用抗生素 , 已 經(jīng)被臨床醫(yī)生更為普遍地接受 。 臨床基礎(chǔ)研究主要 圍繞多器官功能障礙綜合征 (M ODS 等課題進(jìn)行了 一系列有一定深度的實(shí)驗(yàn)研究 。 如炎性介質(zhì)在感染 及 M ODS 中所起的作用 5、 干預(yù)一氧化氮的合成對(duì) 休克治療作用的研究 、 對(duì)創(chuàng)傷 、 休克 、 感染與 M ODS 形成機(jī)制的相關(guān)性的研究 6,7等 。祖國醫(yī)學(xué)也在危 重病醫(yī)

10、學(xué)領(lǐng)域中拓寬了中西醫(yī)結(jié)合的道路 。 利用中 醫(yī)中藥的理論保護(hù)腸道粘膜屏障功能 , 防治感染及 M ODS 的系列工作 8也受到國內(nèi)學(xué)者的矚目 。 IC U 的發(fā)展有目共睹 , 但不容忽視的是在 IC U 的發(fā)展和建設(shè)中仍然存在著許多不足 。 如 IC U 的人 員梯隊(duì)尚不健全 , 缺乏完整的教學(xué)體系 , 不同單位 IC U 的水平參差不齊等等 。目前 , 這些因素在很大 程度上影響著 IC U 的正常發(fā)展 。一些單位為建立 IC U 購買了大量昂貴設(shè)備 , 但并不設(shè)立專職的醫(yī)生 隊(duì)伍 , 不具備完整的醫(yī)療體系 。這種情況是明顯地 將 IC U 與所謂 “監(jiān)護(hù)室” 的概念相互混淆 。今天 , 無

11、論是綜合性還是?？菩缘?IC U , 基本功能都是相同 的 治療和研究危重病 。在這種情況下 , 已經(jīng)不 能簡單地說成 “外科患者” 發(fā)生了 “內(nèi)科問題” 或是 “ 內(nèi)科疾病” 合并了 “ 外科情況” 等等 。 患者之所以被 收入 IC U 是因?yàn)槲Ｖ夭∫呀?jīng)成為疾病的主要矛盾方 面 , 原發(fā)疾病或原來在專科所治療的疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)變 成為引發(fā)危重病的原因 。 這時(shí)在治療上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)器 官與器官之間的關(guān)系 ?；颊呤莻€(gè)整體 , 疾病也是個(gè) 整體 , 所以 , 治療也應(yīng)該具有整體性 。就如同 M ODS 是一個(gè)綜合征而不是多個(gè)獨(dú)立器官功能損害的疊加 一樣 , 治療也不能是對(duì)每個(gè)器官進(jìn)行治療的總和 。 危重病

12、的治療要與原發(fā)病因的控制相結(jié)合 。 外 科 IC U 的醫(yī)療工作要與外科相應(yīng)的?？浦委熛嗷ヅ?合 。 IC U 對(duì)危重病的治療為原發(fā)病的治療創(chuàng)造了必 要的條件 , 使原來一些不可能治療或不可能根治的 疾病得到徹底的治療 。與此同時(shí) , 外科對(duì)原發(fā)疾病 的治療又是危重病根本好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ) 。 這種有機(jī)的結(jié) 合使危重病醫(yī)學(xué)與外科學(xué)相得益彰 。這一點(diǎn)也是 IC U 在綜合醫(yī)院中得以發(fā)展的關(guān)鍵之一 。在我國 , 危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍然需要靠一大批 有志者的努力和奮斗 。 IC U 的工作無疑會(huì)面臨各種 各樣的挑戰(zhàn) 。 正是這些挑戰(zhàn)帶來了機(jī)遇 , 帶來了發(fā) 展 。參 考 文 獻(xiàn)1馬遂 , 王莉 . 首屆加強(qiáng)醫(yī)

13、療研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要 . 中華外科雜志 , 1992,30:1972199.2馬遂 , 王莉 . 全國第二屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要 . 中華外科雜 志 , 1993,31:531.3姚詠明 , 安友仲 , 王莉 . 全國第三屆危重病醫(yī)學(xué)專題研討會(huì)會(huì)議 紀(jì)要 . 中華外科雜志 ,1997,35:4112413.4姚詠明 , 黎沾良 , 林洪遠(yuǎn) , 等 . 全國第四屆暨全軍第三屆危重病醫(yī) 學(xué)與外科感染專題研討會(huì)紀(jì)要 . 中華外科雜志 ,1999,37:5732575. 5孫世榮 , 孫曉慶 , 胡森 , 等 . 多器官功能失常綜合征中細(xì)胞因子變 化的實(shí)驗(yàn)研究 . 中國危重病急救醫(yī)學(xué) ,1996,8:7052708.6黎沾良 . 把我國危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)提高到一個(gè)新水平 . 中華外科雜 志 ,1997,35:3872388.7林洪遠(yuǎn) , 姚詠明 . 創(chuàng)傷早期內(nèi)毒素血癥 . 中國危重病急救醫(yī)學(xué) , 1998,