腦卒中的言語治療

1、腦卒中的言語治療腦卒中的言語治療武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科章 鑫12希特勒曾驕傲地說：希特勒曾驕傲地說：“世間有一世間有一種成就，可以使人很快完成并且種成就，可以使人很快完成并且獲得世人的認(rèn)識，那就是講話令獲得世人的認(rèn)識，那就是講話令人喜悅的能力。人喜悅的能力?！?喬治六世在登基前畏懼公開演喬治六世在登基前畏懼公開演講，因其患有嚴(yán)重口吃；他聘請講，因其患有嚴(yán)重口吃；他聘請萊納爾羅格擔(dān)任其語言治療師；萊納爾羅格擔(dān)任其語言治療師；通過繞口令、喉部發(fā)音練習(xí)、放通過繞口令、喉部發(fā)音練習(xí)、放松療法等，最后讓公爵倍感放松松療法等，最后讓公爵倍感放松而自信，在圣誕演講過程中并未而自

2、信，在圣誕演講過程中并未發(fā)生口吃；國王與治療師的友誼發(fā)生口吃；國王與治療師的友誼長存。長存。3語言和言語語言和言語 語言語言（language）是人類用來交流思想、情感和需要的按）是人類用來交流思想、情感和需要的按一定規(guī)則組成的符號系統(tǒng)，以及對這個(gè)符號系統(tǒng)的應(yīng)用。一定規(guī)則組成的符號系統(tǒng)，以及對這個(gè)符號系統(tǒng)的應(yīng)用。是人類區(qū)別于動(dòng)物的重要標(biāo)志之一。是人類區(qū)別于動(dòng)物的重要標(biāo)志之一。 言語言語（speech），是指口語的表達(dá)和理解。自發(fā)說話、與），是指口語的表達(dá)和理解。自發(fā)說話、與人交談、命名物體、復(fù)述等都是言語表達(dá)的形式。是最早人交談、命名物體、復(fù)述等都是言語表達(dá)的形式。是最早出現(xiàn)也是最重要的語言表

3、現(xiàn)形式。出現(xiàn)也是最重要的語言表現(xiàn)形式。 除言語外，相對較遲出現(xiàn)的除言語外，相對較遲出現(xiàn)的書面語言即文字書面語言即文字，以及盲文、，以及盲文、手語等都屬于語言的形式。手語等都屬于語言的形式。 4你真棒！你真棒！哭了?？蘖恕Ｎ乙人?。我要喝水?；丶?。回家。5語言過程及障礙計(jì)劃階段計(jì)劃階段執(zhí)行階段執(zhí)行階段構(gòu)造：建立思想，確定語義內(nèi)容構(gòu)造：建立思想，確定語義內(nèi)容轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。句法轉(zhuǎn)化：思想轉(zhuǎn)變成言語信息。句法規(guī)則、選擇合適詞匯、音位規(guī)則。規(guī)則、選擇合適詞匯、音位規(guī)則。發(fā)出動(dòng)作指令發(fā)出動(dòng)作指令言語發(fā)生器官執(zhí)行動(dòng)作指令言語發(fā)生器官執(zhí)行動(dòng)作指令智力障礙智力障礙語言障礙語言障礙失語癥失語癥言語失用

4、言語失用構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙腦卒中與言語障礙以往認(rèn)為大腦語言網(wǎng)絡(luò)是由 Broca 區(qū)、Wernicke 區(qū)及連接二者的弓形纖維束所組成。然而，近幾十年的研究顯示語言功能除涉及皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)外，還包括左顳葉、頂葉及額葉的更多廣泛區(qū)域失語最常見的病因是累及左側(cè)大腦半球外側(cè)面的卒中（如左側(cè)大腦中動(dòng)脈部位梗塞）。左側(cè)大腦半球卒中患者約 2/3 將發(fā)生失語病例學(xué)習(xí) 女性患者，52 歲，右利手，大學(xué)文化，工作中突發(fā)右側(cè)肢體無力及言語困難。起病時(shí)NIHSS 評分為 19 分，MRA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈上干閉塞，MRI 示累及額葉后側(cè)面皮層及其下白質(zhì)區(qū)的急性梗塞灶。次日 NIHSS 評分仍為 19 分，伴嚴(yán)重失語

5、癥，說話很少且理解能力嚴(yán)重受損。病例學(xué)習(xí) 9 天后，綜合評估顯示患者存在右側(cè)偏癱、吞咽困難、構(gòu)音障礙及嚴(yán)重失語，表現(xiàn)為單字發(fā)音、常伴音韻錯(cuò)誤、言語理解困難、言語不流利、失讀、失寫等癥狀。使用西方失語成套測驗(yàn)修訂版（the Western Aphasia Battery-Revised，WAB-R）評估該患者的總體失語商為 23.2，符合嚴(yán)重失語癥的診斷。病例學(xué)習(xí) 患者在康復(fù)醫(yī)院接受了 2 周的肢體功能訓(xùn)練及言語語言治療（SLT, speech-language therapy），然后回家于診所繼續(xù) SLT 治療。 SLT 治療關(guān)注于提高患者的交流技能，治療師通過提高患者語言輸出與使用其他可代替

6、的方式，如手勢或繪圖板等，來改善患者溝通能力。病例學(xué)習(xí)1 年后 ，患者開始參加社區(qū)失語中心的 SLT 課程。其語言理解力得到極大改善，但表達(dá)能力仍僅限于單字或短句（2-3 字），且常出錯(cuò)。此時(shí)患者的 WAB-R 失語商增加到 50.7，符合中度失語的診斷。患者無法重新工作，大部分時(shí)間都待在家里。對她來說，交流十分費(fèi)力，她擔(dān)心受到歧視，故而放棄了社區(qū)活動(dòng)與社會(huì)交流。Fama ME, Turkeltaub PE.Treatment of poststroke aphasia: current practice and new directions.Semin Neurol. 2014 Nov;34

7、(5):504-13. 一、失語癥的一、失語癥的診斷與診斷與評估評估失語癥的診斷失語的早期診斷尤其重要，除了卒中早期診斷的常規(guī)檢查如腦部影像學(xué)外，還需要進(jìn)行一些其他的特殊檢測，如：1. 了解患者發(fā)病前言語功能水平；2. 探索患者言語功能的強(qiáng)項(xiàng)與弱項(xiàng)：3. 運(yùn)動(dòng)性語言能力評估（尋找失用或構(gòu)音障礙的證據(jù)）；4. 其他認(rèn)知功能的評估（如記憶、注意力、執(zhí)行功能）；5. 篩查抑郁。失語癥的癥狀口語表達(dá)障礙口語表達(dá)障礙發(fā)音障礙：發(fā)音障礙：錯(cuò)誤多變，多由于言語失用所致重癥時(shí)僅可發(fā)聲；中度時(shí)隨意說話和有意錯(cuò)誤多變，多由于言語失用所致重癥時(shí)僅可發(fā)聲；中度時(shí)隨意說話和有意表達(dá)分離：即刻表達(dá)不如順便說出，模仿語言發(fā)

8、音不如自發(fā)語言。表達(dá)分離：即刻表達(dá)不如順便說出，模仿語言發(fā)音不如自發(fā)語言。說話費(fèi)力說話費(fèi)力錯(cuò)語：錯(cuò)語：語音錯(cuò)語，語音錯(cuò)語，eg“eg“香蕉香蕉”-“”-“香貓香貓”；詞意錯(cuò)語，；詞意錯(cuò)語，eg“eg“桌子桌子”-“”-“椅子椅子”；新詞，新詞，eg“eg“鉛筆鉛筆”-“”-“蘑小蘑小”。雜亂語雜亂語：混有新詞，缺乏實(shí)質(zhì)詞混有新詞，缺乏實(shí)質(zhì)詞找詞困難和命名困難：找詞困難和命名困難：說話停頓、重復(fù)結(jié)尾詞說話停頓、重復(fù)結(jié)尾詞/ /介詞、介詞、迂回現(xiàn)象迂回現(xiàn)象?？贪逭Z言：刻板語言：eg“eg“嗒，嗒嗒，嗒”、“人啊，人啊人啊，人啊”言語的持續(xù)現(xiàn)象：言語的持續(xù)現(xiàn)象：“蘋果蘋果”-”-更換圖片為橙子更換圖

9、片為橙子-“-“蘋果蘋果”模仿語言：模仿語言： 強(qiáng)制重復(fù)，強(qiáng)制重復(fù)，eg“eg“你多大了你多大了”-“”-“你多大了你多大了”；補(bǔ)完現(xiàn)象補(bǔ)完現(xiàn)象，eg“1,2”-eg“1,2”-“3,4,5”“3,4,5”；回響語言回響語言，有時(shí)補(bǔ)完現(xiàn)象只是自動(dòng)反應(yīng)，不了解內(nèi)容。，有時(shí)補(bǔ)完現(xiàn)象只是自動(dòng)反應(yīng)，不了解內(nèi)容。語法障礙：語法障礙： 失語法失語法/ /電報(bào)式語言，電報(bào)式語言，eg“eg“你，喝你，喝”；語法錯(cuò)亂，用詞結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂。；語法錯(cuò)亂，用詞結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂。言語非流暢言語非流暢復(fù)述障礙復(fù)述障礙失語癥的癥狀2、聽覺理解障礙：、聽覺理解障礙：1）語義理解障礙：）語義理解障礙：失語癥最多見，能辨認(rèn)語音，但不

10、明詞意。失語癥最多見，能辨認(rèn)語音，但不明詞意。2）語音辨識障礙：）語音辨識障礙：對所聽到的聲音不能辨識，給人一種聽不到的感覺；對所聽到的聲音不能辨識，給人一種聽不到的感覺； 典型情況為純詞聾。典型情況為純詞聾。3、閱讀障礙：、閱讀障礙：失讀癥，包括文字的朗讀和文字的理解失讀癥，包括文字的朗讀和文字的理解1）形音義失讀）形音義失讀：不能朗讀文字，不理解文字的意義。不能朗讀文字，不理解文字的意義。2）形音失讀：）形音失讀： 不能朗讀文字，但能理解文字的意義。不能朗讀文字，但能理解文字的意義。3）形義失讀：）形義失讀： 能朗讀文字，但不能理解文字的意義。能朗讀文字，但不能理解文字的意義。失語癥的癥狀

11、4、書寫障礙：、書寫障礙：書寫不能：書寫不能：完全性書寫障礙，構(gòu)不完全性書寫障礙，構(gòu)不成字成字有筆畫增減有筆畫增減右側(cè)偏癱用左手寫字，右側(cè)偏癱用左手寫字，即筆畫正確，方向相反即筆畫正確，方向相反不停寫前面的字詞不停寫前面的字詞以圖表示以圖表示錯(cuò)誤語法錯(cuò)誤語法失語癥的分類失語癥的評估失語癥評估主要目的在于：失語癥評估主要目的在于： 衡量患者的語言障礙類型及嚴(yán)重程度； 判斷患著損失或殘余的語言能力； 為后續(xù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)，使得訓(xùn)練過程更具有針對性、合理性和科學(xué)性。失語癥的評估評估的內(nèi)容評估的內(nèi)容包括包括失語癥患者各方面的語言能力：失語癥患者各方面的語言能力： 自發(fā)性言語能力（Spontaneou

12、s speech）； 詞語、短語、句子的復(fù)述能力（Repetition of words, phases, sentences）； 聽覺理解能力（Speech Comprehension）； 命名能力（Naming）； 閱讀能力（Reading）； 書寫能力（Writing）。失語癥評估常用量表 篩查量表：相對于評估量表而言較為簡單方便，用于篩選出目標(biāo)患者 評估量表：含有很多項(xiàng)測試題，內(nèi)容較多，耗時(shí)較長，用于全面細(xì)致評估失語癥患者各方面的語言能力篩查量表 標(biāo)記測試（標(biāo)記測試（Token test Token test ，1962)1962) 霍霍- -韋氏失語癥普查測試（韋氏失語癥普查測試（H

13、alstead-Wepman Aphasia Halstead-Wepman Aphasia Screening TestScreening Test，1949)1949) Reitan-Reitan-印第安納失語癥普查測試印第安納失語癥普查測試(Reitan-Indiana Aphasia (Reitan-Indiana Aphasia Screening Test,1993)Screening Test,1993)（即霍（即霍- -韋氏失語癥普查測試的修訂韋氏失語癥普查測試的修訂和補(bǔ)充版）和補(bǔ)充版） 弗朗沙失語癥檢查弗朗沙失語癥檢查(Frenchay Aphasia Screening T

14、est(Frenchay Aphasia Screening Test，1996)1996)， 臨床評估篩查測試臨床評估篩查測試(Bedside Evaluation Screening Test-(Bedside Evaluation Screening Test-Second edition, BEST-2,1998)Second edition, BEST-2,1998) 烏利華失語癥篩查測試烏利華失語癥篩查測試(the Ullevaal Aphasia Screening (the Ullevaal Aphasia Screening TestTest，1999)1999)等。等。評估

15、量表評估量表國際上常用的失語癥檢查量表：國際上常用的失語癥檢查量表： 波士頓失語癥診斷量表（BDAE）。 西部失語癥成套測驗(yàn)(WAB)。 明尼蘇達(dá)失語癥鑒別診斷測驗(yàn)(MTDDA)。 Porch交往能力指數(shù)測試(PICA)。國內(nèi)常用的失語癥檢查量表：國內(nèi)常用的失語癥檢查量表： 漢語失語癥全套檢測法（ABC）； 漢語失語癥標(biāo)準(zhǔn)檢查法（CRRCAE）等。國際上常用的失語癥檢查量表國際上常用的失語癥檢查量表 二、失語癥的治療失語癥的治療 一對一治療（最常見），也可進(jìn)行群體治療，以及聯(lián)合患者家屬參與的功能性治療。 直接強(qiáng)化訓(xùn)練薄弱區(qū)域，同時(shí)利用尚保留的言語能力，提供代償策略 關(guān)注患者的生活參與度，治療目

16、標(biāo)須切合患者的個(gè)體目標(biāo) 需要注意其他并存情況（如抑郁、偏癱、意向性共濟(jì)失調(diào)），這些情況與失語相互影響。急性恢復(fù)期（3 周內(nèi)） 急性恢復(fù)指功能的自發(fā)性恢復(fù)，可能源于受損大腦的生理學(xué)重塑。 目前尚無有力證據(jù)支持言語治療可在卒中后3周內(nèi)產(chǎn)生促進(jìn)自發(fā)性恢復(fù)作用，相反，一些動(dòng)物研究結(jié)果顯示在超早期密集地干預(yù)措施可能會(huì)產(chǎn)生反向效果。另有一些證據(jù)顯示卒中后完全不進(jìn)行受損功能訓(xùn)練也可能會(huì)延遲功能恢復(fù) 因此，在目前缺乏確切證據(jù)的情況下，適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)措施是允許的。Laska AC, Kahan T, Hellblom A, Murray V, von Arbin M.A randomized controlle

17、d trial on very early speech and language therapy in acute stroke patients with aphasia.Cerebrovasc Dis Extra. 2011 Jan-Dec;1(1):66-74. 亞急性恢復(fù)期（3 周 -12 月）自發(fā)性恢復(fù)常常在亞急性期內(nèi)持續(xù)存在，可能源于大腦的功能重組。最近的兩項(xiàng) Cochrane 綜述明確SLT為治療失語癥的有效方式。2012年一個(gè)納入了39項(xiàng)隨機(jī)對照研究的meta分析結(jié)論顯示：與未接受 SLT 治療或僅接受社會(huì)刺激治療組相比，SLT 治療可顯著提高功能性交流、語言表達(dá)及語言接受能

18、力。Brady MC, Kelly H, Godwin J, Enderby P.Speech and language therapy for aphasia following stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2012 May16;5CD000425Kelly H, Brady MC, Enderby P.Speech and language therapy for aphasia following stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD000425. 慢性恢復(fù)（12 月）近些年包

19、括系統(tǒng)綜述與病案報(bào)道在內(nèi)的研究均提示，失語患者的整個(gè)生命期均有機(jī)會(huì)改善語言功能。與亞急性恢復(fù)期不同的是，慢性期提倡密集的SLT 治療，并且強(qiáng)調(diào)治療密集度的重要性。Bhogal SK, Teasell RW, Foley NC, Speechley MR.Rehabilitation of aphasia: more is better.Top Stroke Rehabil. 2003;10(2):66-76.Schuell失語癥刺激法 定義：指對損害的語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)有力的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大限度地促進(jìn)失語癥患者的語言再建和恢復(fù)。 刺激方式：聽覺、視覺和觸覺，以聽覺為主； 重癥：聽

20、覺+視覺+觸覺聽覺。 材料選擇：語言的功能，如單詞、詞組、句子； 日常生活交流的需要、個(gè)人的背景和興趣愛好。 Schuell失語癥刺激法 訓(xùn)練過程 提示 最理想的提示是一種暗示或一種不含靶詞整個(gè)音素的信息最理想的提示是一種暗示或一種不含靶詞整個(gè)音素的信息 語義提示：命名性失語語義提示：命名性失語 音素提示：傳導(dǎo)性、運(yùn)動(dòng)性、感覺性失語音素提示：傳導(dǎo)性、運(yùn)動(dòng)性、感覺性失語Schuell失語癥刺激法Schuell失語癥刺激法Schuell失語癥刺激法Schuell失語癥刺激法Schuell失語癥刺激法Schuell失語癥刺激法注意事項(xiàng) 治療師須牢記：失語癥患者的治療須有針對性，并始終以改善交流功能為

21、目的； 訓(xùn)練過程中注重患者的反饋 注意合并癥 確保交流手段 注重患者本人的訓(xùn)練 注意患者的異常反應(yīng)失語治療的探索前沿 1.藥物 如膽堿酯酶抑制劑等 增加神經(jīng)傳導(dǎo)通路中的遞質(zhì)濃度 2.腦部刺激技術(shù) 如經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱直流電刺激 調(diào)節(jié)局部神經(jīng)元活動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性 單獨(dú)或與SLT聯(lián)用？針對何種失語人群？劑量如何？仍需更大樣本RCT加以研究二、構(gòu)音障礙的評估與治療二、構(gòu)音障礙的評估與治療構(gòu)音障礙 定義：由于構(gòu)音器官先天性和后天性的結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)、定義：由于構(gòu)音器官先天性和后天性的結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)、肌肉功能障礙所致的發(fā)音障礙，以及雖不存在任何結(jié)構(gòu)、肌肉功能障礙所致的發(fā)音障礙，以及雖不存在任何結(jié)構(gòu)、神經(jīng)、

22、肌肉聽力障礙所致的言語障礙，主要表現(xiàn)為完全不神經(jīng)、肌肉聽力障礙所致的言語障礙，主要表現(xiàn)為完全不能說話、發(fā)聲異常、構(gòu)音異常、音調(diào)和能說話、發(fā)聲異常、構(gòu)音異常、音調(diào)和音量異常、吐字不音量異常、吐字不清。清。構(gòu)音器官的評估 呼吸呼吸 1、呼吸類型 2、呼吸次數(shù)， 3、最長呼氣時(shí)間 4、快呼氣 喉功能喉功能 1、最長發(fā)音時(shí)間 2、音質(zhì)、音調(diào)、音量， 3、音調(diào)、音量匹配 面部面部 1、對稱與否，2、麻痹，3、痙攣 ，4、眼瞼下垂 5、口角下垂，6、流涎 ，7、怪相、扭曲、抽搐 ， 8、面具臉，9、口式呼吸 口部肌肉口部肌肉 1、撅嘴， 2、咂唇，3、示齒，4、唇力度構(gòu)音器官的評估硬腭硬腭 1、 腭弓，2、 新生物，3、 黏膜下腭裂 腭咽機(jī)制腭咽機(jī)制 1、大體觀察（軟腭、懸雍垂、扁桃體）， 2、軟腭運(yùn)動(dòng)，3、鼓腮（鼻漏氣、口漏氣），4、吹氣 舌舌 1、外伸，2、舌靈活度，3、舔唇左右側(cè) 下頜下頜 1、頜張開閉合，2、咀嚼范圍 反射反射 1、角膜反射，2、下頜反射，3、眼輪匝肌反射， 4、嘔吐反射，5、縮唇反射，6