病歷書寫時限性管理辦法

1、住院電子病歷書寫時限管理辦法為加強(qiáng)住院電子病歷書寫的及時性、規(guī)范性，保證醫(yī)療安全，特制 訂住院電子病歷書寫時限管理辦法” 如下,請各臨床科室貫徹執(zhí)行。一、病歷書寫時限性1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完 成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成，24小時 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)未完 成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；2、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成。8小時內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。4

2、8小 時內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息 科解鎖；4、副主任醫(yī)師以上職稱首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。72小時內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申 請，到信息科解鎖；5、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)未完 成，系 統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；6、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄 應(yīng)當(dāng)由 接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)不能完成， 系統(tǒng)自動鎖 定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；7、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者

3、轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。24小 時內(nèi)未完成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息 科解鎖；8、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后 及時完成。24小時未完成，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；9、新入院患者必須連續(xù)3天記錄，術(shù)后患者需連續(xù)三天病程記錄，未在規(guī)定時限內(nèi)完成，延長至 24小時內(nèi)仍不能完成，系統(tǒng)自動鎖定。 需要解鎖者，需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請，到信息科解鎖；10、日常病程：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少 一次；對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的 患者，至少3天記錄一次病程記錄。未在規(guī)定時限內(nèi)完成，延長至 24 小時內(nèi)仍不能完成

4、，系統(tǒng)自動鎖定。需要解鎖者，應(yīng)到質(zhì)控科申請， 到信息科解鎖；節(jié)假日及下班后可以到 收費(fèi)室申請解鎖。質(zhì)控科二0一六年三月二十三日病歷書寫的及時性內(nèi)容完成時限入院記錄患日入阮后24小時內(nèi)兀成首次病程記錄患后入阮8小時內(nèi)兀成病危患者的病程記錄每天至少1次病重患后的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)帥首次查房記錄患后入阮48小時內(nèi)兀成交班記錄交班前元成接班記錄接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患白山阮后24小時內(nèi)兀成死亡記錄患后死亡后24小時內(nèi)兀成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患白山阮后24小時內(nèi)兀成死亡記錄患后死亡后24小時內(nèi)兀成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后