急性腎損傷(AKI)醫(yī)學(xué)課件

1、 急性腎損傷急性腎損傷(AKI)(AKI)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 王建生王建生 內(nèi)內(nèi) 容容vAKI流行病學(xué)、病因及分類vAKI的定義和分期vAKI的生物學(xué)標(biāo)記vAKI的診斷與鑒別診斷vAKI的治療 概念的演變概念的演變 wiliiam及及Heberden描述了描述了缺血相關(guān)的急性腎衰竭，缺血相關(guān)的急性腎衰竭，但未引起重視但未引起重視 注注: ADQI急性透析質(zhì)量倡議急性透析質(zhì)量倡議 Bywaters和和Beal系統(tǒng)描述了擠系統(tǒng)描述了擠壓綜合征造成的無尿性腎衰。壓綜合征造成的無尿性腎衰。 Cournand等則深入研究了循等則深入研究了循環(huán)衰竭導(dǎo)致了腎功能的變化環(huán)衰竭

2、導(dǎo)致了腎功能的變化 Homer W Smith首次提出了首次提出了“急急性腎衰竭性腎衰竭（ARF）”這一概這一概念。他念。他從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床上對從生理學(xué)、病理學(xué)和臨床上對ARF進(jìn)行了全面描述并提出治療原則進(jìn)行了全面描述并提出治療原則 20022002年年ADQIADQI研究組重新提出了研究組重新提出了ARFARF的定義和分期。的定義和分期。 20042004年創(chuàng)建急性腎損傷信息網(wǎng)（年創(chuàng)建急性腎損傷信息網(wǎng)（AKINAKIN）提出提出急性腎損傷（急性腎損傷（AKIAKI）的概念。的概念。AKIAKI流行病學(xué)流行病學(xué)l發(fā)生率逐年上升發(fā)生率逐年上升 院內(nèi)院內(nèi) 3.2-20%(7%)3.2-20%

3、(7%) ICU 22-67%(30%)ICU 22-67%(30%)l死亡率高死亡率高 ICUICU透析病人透析病人 50%50%l預(yù)后不佳預(yù)后不佳 ICUICU透析病人即使存活，透析病人即使存活， 25%25%在在3 3年內(nèi)進(jìn)展至年內(nèi)進(jìn)展至ESRDESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011腎前性腎前性 腎腎 性性腎后性腎后性 u有效循環(huán)血量的急劇下降有效循環(huán)血量的急劇下降 出血出血 體液丟失體液丟失u血容量的相對不足血容量的相對不足(動脈容量不足）動脈容量不足） 充血性心力衰

4、竭充血性心力衰竭 肝硬化失代償期肝硬化失代償期u腎動脈閉塞或狹窄腎動脈閉塞或狹窄u血液動力異常血液動力異常 NSAID 在腎動脈狹窄或充血在腎動脈狹窄或充血 性心力衰竭時使用性心力衰竭時使用 ACEI或或ARBu血管性血管性動脈炎動脈炎惡性高血壓惡性高血壓u急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎感染后急性腎炎 抗抗GBM抗體導(dǎo)致抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎的腎小球腎炎u急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性ATNu集合管系統(tǒng)或集合管系統(tǒng)或 尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口處梗阻膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性缺血性腎毒性腎毒性外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性n腎小管內(nèi)色素（血紅

5、蛋白、肌紅蛋腎小管內(nèi)色素（血紅蛋白、肌紅蛋白）白）n腎小管內(nèi)蛋白腎小管內(nèi)蛋白(骨髓瘤骨髓瘤)n腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）Lameire N, et al. Lancet. 2005; 365:417-30. 內(nèi)內(nèi) 容容vAKI流行病學(xué)、病因及分類vAKI的定義和分期vAKI的生物學(xué)標(biāo)記vAKI的診斷與鑒別診斷vAKI的治療急性腎損傷定義急性腎損傷定義v 指不超過指不超過3 3個月的腎臟功能或結(jié)個月的腎臟功能或結(jié) 構(gòu)方面的異常構(gòu)方面的異常v 包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)包括血、尿、組織檢測或影像學(xué) 方面的腎損傷標(biāo)志物的異常方面的腎損傷標(biāo)志物的異常 2005 2005

6、年年9 9月月. .阿姆斯特丹阿姆斯特丹.AKI.AKI合作研討會合作研討會急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)v 腎功能腎功能48h48h內(nèi)內(nèi)迅速減退迅速減退v 血肌酐升高絕對值血肌酐升高絕對值26.4umol/L26.4umol/L（0 0.3mg/dl)3mg/dl) 或較基礎(chǔ)值增長或較基礎(chǔ)值增長5050( (增至增至 1 1.5倍倍） v 或或尿量尿量 0.5 ml 0.5 ml/kg/h kg/h 超過超過6 6小時小時 （可可 排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)） 2005 2005年年9 9月月. .阿姆斯特丹阿姆斯特丹.AKI.AKI合作研討會合作研討會Crea

7、t 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L (2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0mol/LCr72

8、h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr -15%Cockcroft-Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%終末期腎病終末期腎病基于基礎(chǔ)基于基礎(chǔ)SCr/ GFR的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量尿量 0.3ml/kg/hx 2

9、4 hr or Anuria x 12 hrs尿量尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量尿量 50%Scr值升高值升高3倍或倍或GFR下降下降 75%或或Scr 4mg/dl(急劇增高急劇增高 0.5 mg/dl) 持續(xù)的持續(xù)的ARF=腎功能喪失腎功能喪失 4 周周 RIFLE RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷網(wǎng)（急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）l2004 年，來自年，來自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、歐洲、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESICM）的腎臟病學(xué)和急救醫(yī)學(xué)）的腎臟病學(xué)和急救醫(yī)學(xué)專家專家 在意大利召集會議成立在意大利召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）l200

10、5 年年9 月月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，提出采用議，提出采用AKI替代替代ARF，并在并在 RIFLE 基礎(chǔ)上對基礎(chǔ)上對AKI 的診斷及分的診斷及分 級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂 Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care,2007,11:R31 R (1)R (1)I (2)I (2)F (3)F (3)血肌酐值升高血肌酐值升高1.51.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl0.3mg/

11、dl尿量尿量0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h12 hr12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h12 hr12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h6 hr6 hr血肌酐升高血肌酐升高2 2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3 3倍倍或或 4mg/dl4mg/dl( (血肌酐急性血肌酐急性升高升高 0.5 mg/dl)0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量開始腎臟替代治療開始腎臟替代治療AKINAKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂的標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLERIFLE）AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處去除去除GFR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) RRT = Stage 3規(guī)定規(guī)定AK

12、I的確診的確診為為48小時小時之內(nèi)之內(nèi) AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)的分期標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）項目 血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到150%-200% 6h)2期在基線基礎(chǔ)上增加到200%-300% 12h)3期 在基線基礎(chǔ)上增加到300%（或4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl) 少尿（12h Critical Care 2007; 11:R31 KDIGOKDIGO標(biāo)準(zhǔn)（綜合標(biāo)準(zhǔn)（綜合RIFLE/AKINRIFLE/AKIN）lAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l48小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平小時內(nèi)，血肌酐高于基線水平26mol/L或或l血肌酐值

13、升高血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在倍當(dāng)基線值已知時或推測該項改變發(fā)生在一周之內(nèi)或一周之內(nèi)或l尿量尿量0.5ml/kg/h，連續(xù)，連續(xù)6h以上以上分期分期Scr標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高升高26mol/L或較基線值增高或較基線值增高1.5-2倍倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)連續(xù)6h以上以上2Scr較基線值增高較基線值增高2-3倍倍0.5 ml/kg/h 連續(xù)連續(xù)12h以上以上3Scr較基線值增高較基線值增高3倍；倍；或或Scr354mol/L；或接受腎臟替代治療或接受腎臟替代治療4mg/dl(354mol/l) 基礎(chǔ)上急性增加基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44

14、mol/L)； 或者尿量或者尿量0.3 ml/kg/h持續(xù)持續(xù)24小時或無尿持續(xù)小時或無尿持續(xù)12小時。小時。內(nèi)內(nèi) 容容vAKI流行病學(xué)、病因及分類vAKI的定義和分期vAKI的生物學(xué)標(biāo)記vAKI的診斷與鑒別診斷vAKI的治療AKI生物學(xué)標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物AKI生物學(xué)標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定可以在病床邊采用標(biāo)準(zhǔn)方法精確可靠地測定對對AKIAKI高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKIAKI可以監(jiān)測可以監(jiān)測AKIAKI的動態(tài)發(fā)展過程，從而預(yù)測的動態(tài)發(fā)展過程，從而預(yù)測AKIAKI的嚴(yán)重程度和進(jìn)展變化的嚴(yán)重程度和進(jìn)展變化對對AKIAKI特異性高，有助

15、于特異性高，有助于AKIAKI鑒別和亞型鑒別和亞型分類以及病因和誘發(fā)或加劇因素的判斷分類以及病因和誘發(fā)或加劇因素的判斷v理想的理想的 生物學(xué)標(biāo)志物特點生物學(xué)標(biāo)志物特點AKI可以采用目前現(xiàn)有的常規(guī)標(biāo)本可以采用目前現(xiàn)有的常規(guī)標(biāo)本( (如尿液如尿液或血清或血清) )快速方便地測定，且費用低廉快速方便地測定，且費用低廉AKIAKI生物學(xué)標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物生成速度穩(wěn)定，不受影響生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)

16、嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微在正常腎組織表達(dá)甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用v新的生物學(xué)標(biāo)志物新的生物學(xué)標(biāo)志物生成速度穩(wěn)定，不受影響生成速度穩(wěn)定，不受影響完全腎小球濾過完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能v新

17、的生物學(xué)標(biāo)志物新的生物學(xué)標(biāo)志物胱抑素Cu胱抑素胱抑素C C是一種堿性非糖化蛋白，分子量為是一種堿性非糖化蛋白，分子量為13kD13kD，由，由120120個個氨基酸殘基組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑氨基酸殘基組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑u所有有核細(xì)胞均可以合成并釋放胱抑素所有有核細(xì)胞均可以合成并釋放胱抑素C C到血液中，其產(chǎn)到血液中，其產(chǎn)生率恒定生率恒定u胱抑素胱抑素C C經(jīng)腎小球自由濾過，不被腎小管排泌，在近曲小經(jīng)腎小球自由濾過，不被腎小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解管被重吸收并降解u胱抑素胱抑素C C不受年齡、性別、肌肉容量、身體組成、營養(yǎng)狀不受年齡、性別、肌肉容量、身體組成、營養(yǎng)

18、狀況的影響；對于兒童、老年人或肌肉少的患者，它對腎小況的影響；對于兒童、老年人或肌肉少的患者，它對腎小球濾過率的評估優(yōu)于球濾過率的評估優(yōu)于ScrScru炎癥和腫瘤可以使其血漿水平升高炎癥和腫瘤可以使其血漿水平升高u使用激素、甲狀腺功能異常使使用激素、甲狀腺功能異常使Cys-CCys-C升高升高 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白 （neutmpN1 gdatinaseassociated lipoealin ，NGAL）v 是脂質(zhì)運載蛋白超家族的成員之一，高表達(dá)于受損的腎小是脂質(zhì)運載蛋白超家族的成員之一，高表達(dá)于受損的腎小管，管，AKIAKI時，用時，用ELISAELISA法在尿、血中都易于檢測

19、法在尿、血中都易于檢測v 缺血及順鉑誘導(dǎo)的腎損傷后缺血及順鉑誘導(dǎo)的腎損傷后2 2小時，尿中可測到小時，尿中可測到NGALNGAL，而，而此時此時ScrScr仍為正常；人心臟手術(shù)后發(fā)生仍為正常；人心臟手術(shù)后發(fā)生AKIAKI的患者，術(shù)后的患者，術(shù)后2626小時小時NGALNGAL升高，術(shù)后升高，術(shù)后1313天天ScrScr才升高才升高v 腎移植、造影（對比）劑腎病的研究都提示尿腎移植、造影（對比）劑腎病的研究都提示尿NGALNGAL是一個是一個特異性和靈敏性都很高的無創(chuàng)傷的特異性和靈敏性都很高的無創(chuàng)傷的AKIAKI早期診斷標(biāo)志物早期診斷標(biāo)志物v 薈萃分析：薈萃分析：NGALNGAL對對AKIAKI

20、的診斷及判定預(yù)后精確度較高的診斷及判定預(yù)后精確度較高,NGAL,NGAL對兒童的對兒童的AKIAKI診斷價值較成人顯著診斷價值較成人顯著 白細(xì)胞介素18（interleukin18，IL-18）v IL18IL18為初驗證因子，可誘導(dǎo)近端腎小管表達(dá)，并裂解進(jìn)為初驗證因子，可誘導(dǎo)近端腎小管表達(dá)，并裂解進(jìn)入尿中，用入尿中，用ELISAELISA法可在尿中檢測到法可在尿中檢測到v 小鼠缺血性小鼠缺血性AKI6hAKI6h后尿后尿IL18 IL18 明顯升高，早于明顯升高，早于ScrScr的升高的升高v 冠脈造影后造影劑腎病組冠脈造影后造影劑腎病組24h24h尿尿IL-18IL-18和和NGALNGA

21、L明顯高于無腎明顯高于無腎損傷組損傷組v 體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)AKIAKI的患者，尿的患者，尿IL18IL18在在4-64-6小時小時即升高，即升高，12h12h達(dá)高峰，達(dá)高峰，4848小時仍有明顯升高；而小時仍有明顯升高；而ScrScr在在48 -48 -7272小時才升高小時才升高v 目前的結(jié)論：尿目前的結(jié)論：尿IL18IL18水平在缺血性水平在缺血性AKIAKI中早期診斷價值中早期診斷價值特異性最高特異性最高v 尿尿IL18IL18聯(lián)合中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（聯(lián)合中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGALNGAL）可能成為很有前途的可能成為很有前途的AK

22、IAKI的生物標(biāo)志物的生物標(biāo)志物v NGALNGAL在在AKIAKI后后2h2h升高、升高、6 6小時達(dá)峰，而小時達(dá)峰，而IL18IL18則在則在6h6h升高、升高、12h12h達(dá)峰，二者呈相繼上升趨勢。尿達(dá)峰，二者呈相繼上升趨勢。尿IL18IL18水平的檢測也水平的檢測也采用夾心采用夾心ELISAELISA法法v 尿尿IL18IL18同樣受到其他許多因素的影響，如內(nèi)毒素血癥，同樣受到其他許多因素的影響，如內(nèi)毒素血癥，免疫損傷等免疫損傷等v 2 2小時尿小時尿NGALNGAL水平與水平與AKI AKI 的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、住院日的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、住院日數(shù)、對透析的需要及死亡高度相關(guān)數(shù)、對

23、透析的需要及死亡高度相關(guān)v 尿尿NGALNGAL的檢測也較方便快捷，用的檢測也較方便快捷，用ARCHITEARCHITE檢測儀測定尿中檢測儀測定尿中NGALNGAL水平，只需水平，只需150l150l尿標(biāo)本，尿標(biāo)本，35min35min即可獲結(jié)果即可獲結(jié)果v 尿尿NGALNGAL的檢測可能會受到其他共存因素的影響，如：全身的檢測可能會受到其他共存因素的影響，如：全身感染、炎癥狀態(tài)、惡液質(zhì)狀態(tài)等感染、炎癥狀態(tài)、惡液質(zhì)狀態(tài)等腎損傷分子1（Kideny injury molecule 1，KIM1）v KIM1KIM1是一個促進(jìn)上皮細(xì)胞粘附的跨膜蛋白，在正常腎臟是一個促進(jìn)上皮細(xì)胞粘附的跨膜蛋白，在正

24、常腎臟表達(dá)水平很低，缺血性或腎毒性表達(dá)水平很低，缺血性或腎毒性AKIAKI的人或嚙齒類動物近的人或嚙齒類動物近端小管端小管KIM1KIM1表達(dá)明顯上調(diào)表達(dá)明顯上調(diào)v 在在ScrScr、BUN/NAG/BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均無明顯改變時，尿中就尿糖、尿蛋白均無明顯改變時，尿中就可檢測到可檢測到KIM1KIM1v 應(yīng)用應(yīng)用ELISAELISA法檢測尿中標(biāo)化的法檢測尿中標(biāo)化的KIM1KIM1水平，明顯較其他急水平，明顯較其他急性腎衰竭或慢性腎臟疾病時高性腎衰竭或慢性腎臟疾病時高v 馬兜鈴酸刺激人腎小管上皮細(xì)胞可引起細(xì)胞中馬兜鈴酸刺激人腎小管上皮細(xì)胞可引起細(xì)胞中NGALNGAL和和KIM1KI

25、M1的基因表達(dá)上調(diào)，的基因表達(dá)上調(diào)，NGALNGAL和和KIM1KIM1分泌水平增高，其分泌水平增高，其中中NGALNGAL呈一過性變化，呈一過性變化，KIM1KIM1呈持續(xù)分泌呈持續(xù)分泌v 提示：提示：NGALNGAL和和KIM1KIM1對馬兜鈴酸引起的腎損傷具有早期診對馬兜鈴酸引起的腎損傷具有早期診斷意義斷意義 v KIM1KIM1是腎細(xì)胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中是腎細(xì)胞癌的生物指標(biāo)及腫瘤患者伽馬刀治療中AKIAKI的早期指標(biāo)的早期指標(biāo)v 用用ELISAELISA法檢測尿法檢測尿KIM1KIM1，會受到很多因素的影響：如毒，會受到很多因素的影響：如毒性物質(zhì)、慢性蛋白尿、炎癥狀態(tài)、

26、纖維化疾病等可誘導(dǎo)表性物質(zhì)、慢性蛋白尿、炎癥狀態(tài)、纖維化疾病等可誘導(dǎo)表達(dá)增高。達(dá)增高。AKI生物學(xué)標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物尿視黃醇尿視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白尿脂肪酸尿脂肪酸結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白尿胎球尿胎球蛋白蛋白A A尿富半胱尿富半胱氨酸蛋白氨酸蛋白6161尿尿Na-HNa-H交交換體換體3 3尿微量尿微量白蛋白白蛋白骨橋蛋白骨橋蛋白尿尿2 2微微球蛋白球蛋白尿尿l l微微球蛋白球蛋白尿視黃醇尿視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白尿脂肪酸尿脂肪酸結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白尿胎球尿胎球蛋白蛋白A A尿富半胱尿富半胱氨酸蛋白氨酸蛋白6161尿尿Na-HNa-H交交換體換體3 3尿微量尿微量白蛋白白蛋白骨橋蛋白骨橋蛋白尿尿2 2微微球

27、蛋白球蛋白尿尿l l微微球蛋白球蛋白AKI生物學(xué)標(biāo)志物生物學(xué)標(biāo)志物v早期診斷早期診斷AKIAKI已成為臨床和研究工作的熱點和重點。已成為臨床和研究工作的熱點和重點。v新的生物學(xué)標(biāo)志物仍需深入新的生物學(xué)標(biāo)志物仍需深入 研究，有待多中心前瞻性臨研究，有待多中心前瞻性臨 床研究進(jìn)一步明確和論證。床研究進(jìn)一步明確和論證。內(nèi)內(nèi) 容容vAKI流行病學(xué)、病因及分類vAKI的定義和分期vAKI的生物學(xué)標(biāo)記vAKI的診斷與鑒別診斷vAKI的治療診斷診斷: :急性急性? ?慢性？慢性？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/ /無尿無尿BUN/ScrBUN/Scr增高增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿

28、增多夜尿增多雙腎體積縮小雙腎體積縮小/ /腎實質(zhì)變薄腎實質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高指甲肌酐水平增高貧血貧血血鈣降低血鈣降低/ /血磷增高血磷增高AKICKD無無有有實驗室檢查實驗室檢查vUrine sodium(Urine sodium(尿鈉）尿鈉）vUrine osmolalityUrine osmolality（尿滲量）（尿滲量）vUrine and plasma urea and creatinineUrine and plasma urea and creatinine （尿和血漿尿素和肌酐的比值）（尿和血漿尿素和肌酐的比值）vFractional sodium excretionFrac

29、tional sodium excretion（鈉濾過分?jǐn)?shù)）（鈉濾過分?jǐn)?shù)）vCreatinine clearanceCreatinine clearance（肌酐清除率）（肌酐清除率）v Cytodiagnostic Urinalysis( Cytodiagnostic Urinalysis(尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變) )鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價v貧血：有例外，可供參考v夜尿：影響因素多，不可靠v血鈣、血磷水平：有例外，只供參考v腎臟大小：符合率90%以上v指甲肌酐：符合率85%以上v病史：85%短（如果可靠），可供參考診斷思路診斷思路腎衰竭腎衰竭慢性腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭

30、急性腎衰竭腎前性腎前性腎后性腎后性腎間質(zhì)性腎間質(zhì)性腎小球性腎小球性腎血管性腎血管性腎小管性腎小管性腎性腎性屬于哪一類屬于哪一類AKIAKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B B超或影像學(xué)證實超或影像學(xué)證實有有腎后性腎后性AKIAKI具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/ScrBUN/Scr增高不成比例增高不成比例補(bǔ)液或利尿試驗后尿量增加補(bǔ)液或利尿試驗后尿量增加無無有有腎前性

31、腎前性AKIAKI腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性AKIAKI無無AKIAKI的腎活檢指征的腎活檢指征 AKIAKI原因不明或無法用單一疾病解釋原因不明或無法用單一疾病解釋 臨床表現(xiàn)符合臨床表現(xiàn)符合ATNATN，但少尿期，但少尿期22周或腎功周或腎功 能持續(xù)不恢復(fù)能持續(xù)不恢復(fù) 懷疑急性過敏性懷疑急性過敏性AINAIN，但臨床證據(jù)不充分，但臨床證據(jù)不充分 臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致AKIAKI 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化腎活檢在腎活檢在AKIAKI診斷中的意義診斷中的意義v通常對確診有決定性意義通常對確診有決定性意義v應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果應(yīng)注

32、意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果v有一定局限性有一定局限性 穿刺部位局限穿刺部位局限 穿刺時間受限，穿刺時間受限，AKIAKI病情呈動態(tài)變化病情呈動態(tài)變化 可能多種病變同時存在可能多種病變同時存在 內(nèi)內(nèi) 容容vAKI流行病學(xué)、病因及分類vAKI的定義、診斷和分期vAKI的生物學(xué)標(biāo)記vAKI的診斷與鑒別診斷vAKI的治療及預(yù)防AKI的治療的治療 AKI是臨床各科室的常見急癥，與患者的預(yù)后和存活有著密切關(guān)系，是臨床各科室的常見急癥，與患者的預(yù)后和存活有著密切關(guān)系， AKI治療一直是研究熱點治療一直是研究熱點AKI的治療的治療藥物治療藥物治療AKI的非透析治療的非透析治療v 積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進(jìn)一步損

33、傷積極糾正可逆致病因素，預(yù)防進(jìn)一步損傷 糾正可能存在的腎前性及腎后性因素，糾正可能存在的腎前性及腎后性因素，維持腎血流灌注，維持腎血流灌注，減量或減量或停用影響腎灌注或具有腎毒性藥物；對高危人群隨時監(jiān)測病情變停用影響腎灌注或具有腎毒性藥物；對高危人群隨時監(jiān)測病情變化、每日出入量、心功能等化、每日出入量、心功能等 v 藥物及研究現(xiàn)狀藥物及研究現(xiàn)狀 血管升壓藥（去甲腎、血管加壓素）血管升壓藥（去甲腎、血管加壓素） 血管舒張藥血管舒張藥(多巴胺、利鈉肽、甲磺胺酸非諾多泮）多巴胺、利鈉肽、甲磺胺酸非諾多泮） 利尿劑（襻利尿劑、甘露醇）利尿劑（襻利尿劑、甘露醇） N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)

34、其他藥物（其他藥物（CCB、腺苷拮抗劑）、腺苷拮抗劑）v 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 腸道內(nèi)營養(yǎng)，腸道內(nèi)營養(yǎng)， 腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng) 陳楠，陳曉農(nóng)急性腎損傷的內(nèi)科治療見陳香美主編急性腎損傷，陳楠，陳曉農(nóng)急性腎損傷的內(nèi)科治療見陳香美主編急性腎損傷，20102010；41-41-4545AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療AKI的腎臟替代治療原則的腎臟替代治療原則 u強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行u根據(jù)病情選擇不同血液凈化方式根據(jù)病情選擇不同血液凈化方式u治療處方因人而異根據(jù)病情選擇治療處方因人而異根據(jù)病情選擇不同透析劑量，透析器和抗凝劑不同透析劑量，透析器和抗凝劑 維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定 防止腎進(jìn)一步

35、損傷 促進(jìn)腎臟的恢復(fù) 為其他支持療法創(chuàng)造條件 腎臟替代治療與器官支持治療 腎替代治療的目的腎替代治療的目的腎臟替代治療在腎臟替代治療在AKIAKI的應(yīng)用的應(yīng)用l危重癥AKI 56患者需要RRT，院內(nèi)死亡率5080l自60年前開始用血透治療第1例ARF以來，目前對于RRT治療AKI的最佳時機(jī)、模式和劑量仍有爭議JAMA 2008：299：793AKIAKI開始和停止開始和停止RRTRRT的時間的時間lAKI何時開始和停止RRT缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)lAKI工作組（AKI Network）2006年在溫哥華召開會議，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并制定進(jìn)行有關(guān)共識 AKI時RRT的指征 AKI時何時開始、何時停止RRTCJASN

36、 2008：3：876治療時機(jī)選擇治療時機(jī)選擇v 治療前患者評估治療前患者評估 選擇合適治療對象，以保證血液凈化的有效性和安全性選擇合適治療對象，以保證血液凈化的有效性和安全性 是否需要血液凈化治療應(yīng)有資質(zhì)的腎臟?？苹蚴欠裥枰簝艋委煈?yīng)有資質(zhì)的腎臟專科或ICUICU醫(yī)師決定醫(yī)師決定v 治療時機(jī)選擇治療時機(jī)選擇 治療時機(jī)可影響患者預(yù)后，南總醫(yī)院腎臟病研究所報道治療時機(jī)可影響患者預(yù)后，南總醫(yī)院腎臟病研究所報道【1 1】：1919例心例心臟手術(shù)后患者按連續(xù)性高容量血液濾過（臟手術(shù)后患者按連續(xù)性高容量血液濾過（ CHVHF) CHVHF) 治療的開始時間分治療的開始時間分早期治療組：（早期治療組：

37、（n=9n=9，尿量，尿量100ml/h100ml/h超過超過8 8小時）；晚期組小時）；晚期組（ n=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L, K6.0mmol/L n=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L, K6.0mmol/L時接受時接受CHVHF)CHVHF)，兩組心率、平均動脈壓、體溫均明顯改善，兩組心率、平均動脈壓、體溫均明顯改善，BUNBUN及及SCrSCr下降下降（p p0.05,76mg/dl（27mmol/L）相對BUN100mg/dl（35.7mmol/L）絕對高鉀血癥6mmol/L相對高鉀血癥6mmol/L伴ECG異常絕對血鉀紊亂相對高

38、鎂血癥8mEq/L（4mmol/L）相對高鎂血癥8mEq/L伴少尿和深腱反射消失絕對AKIAKI患者開始患者開始RRTRRT的指征的指征CJASN 2008：3：876指征特點絕對/相對酸中毒pH7.15相對pH300%(SCr353.6umol/L)300%(SCr353.6umol/L)，或尿量，或尿量0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h持續(xù)持續(xù)2424小時以上或無尿小時以上或無尿1212小時（即小時（即AKI 3級）；級）；AKI合并高分解代謝者（合并高分解代謝者（BUN上升上升10.5mmol/L/d,SCr10.5mmol/L/d,SCr上升上升176.8umol/L)176.8

39、umol/L)即可考慮行血液即可考慮行血液凈化治療凈化治療v 膿毒血癥、重癥急性胰腺炎，膿毒血癥、重癥急性胰腺炎，MODSMODS、ARDSARDS等應(yīng)盡早開始血等應(yīng)盡早開始血液凈化治療液凈化治療v 下列情況立即行血液凈化治療：嚴(yán)重并發(fā)癥藥物不能有效下列情況立即行血液凈化治療：嚴(yán)重并發(fā)癥藥物不能有效控制者，如急性心衰、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等控制者，如急性心衰、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等 季大璽急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化季大璽急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇見陳香美主編急性腎損傷，模式的選擇見陳香美主編急性腎損傷，20102010；47-5047-50AKIAKI何時

40、停止何時停止RRTRRT？l 尚無研究回答何時應(yīng)停止RRT或CRRTl 決定停止治療或改變治療模式取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動力學(xué)等；費用、醫(yī)生經(jīng)驗等）AKI血液凈化治療模式選擇血液凈化治療模式選擇v 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及不同病因采取相應(yīng)血液凈化臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及不同病因采取相應(yīng)血液凈化模式及設(shè)定參數(shù)，每種血液凈化治療方式都具有清除尿毒模式及設(shè)定參數(shù)，每種血液凈化治療方式都具有清除尿毒癥毒素、糾正水、電解質(zhì)紊亂、和保持酸堿平衡作用癥毒素、糾正水、電解質(zhì)紊亂、和保持酸堿平衡作用v 單純單純AKIAKI時各種血液凈化方式均可選擇，而膿毒癥、時各種血液凈化方式均可選擇，

41、而膿毒癥、MODSMODS合并合并AKIAKI通常在通常在ICUICU治療，病情復(fù)雜必須選擇治療，病情復(fù)雜必須選擇CBPCBPv CBPCBP具有中分子物質(zhì)清除率高，治療中血流動力學(xué)穩(wěn)定等具有中分子物質(zhì)清除率高，治療中血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點特點季大璽急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化季大璽急性腎損傷血液凈化的適應(yīng)癥和血液凈化模式的選擇見陳香美主編急性腎損傷，模式的選擇見陳香美主編急性腎損傷，20102010；47-5047-50常用模式常用模式 v HD-仍是最常用血液凈化治療方，式其原則和方法同慢性仍是最常用血液凈化治療方，式其原則和方法同慢性腎衰竭的腎衰竭的HDHD治療治療v PD-結(jié)合我國國情結(jié)合我國國情PDPD仍然是仍然是AKI的一線治療方法，特別對的一線治療方法，特別對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有出血傾向、血管通路建立有困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有出血傾向、血管通路建立有困難、需清除大分子毒素的患者需清除大分子毒素的患者v CBP-時機(jī)選擇應(yīng)依據(jù)患者臨床病情（如血容量、電解質(zhì)時機(jī)選擇應(yīng)依據(jù)患者臨床病情（如血容量、電解質(zhì)紊亂程度、炎癥因子水平等）而不是依據(jù)生化指標(biāo)是