城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成

1、一、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點(diǎn)和意義 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人帳戶。個(gè)人繳費(fèi)少，財(cái)政補(bǔ)助多，待遇享受多層次，繳費(fèi)靈活，結(jié)算辦法簡(jiǎn)便，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障全民“安全網(wǎng)”，為滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求作出了制度性安排，體現(xiàn)了社會(huì)公平，有效解決城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”問題，促進(jìn)了社會(huì)和諧。 二、參保對(duì)象城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施范圍和對(duì)象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，以下簡(jiǎn)稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)

2、居民），包括：（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生。三、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭中60周歲以上的老年人、重度殘疾人、轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對(duì)象，個(gè)人免繳費(fèi)，但參保時(shí)需提供縣級(jí)以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料。非本地戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童可參照

3、參保，個(gè)人繳費(fèi)40元和政府補(bǔ)助（中央、省除外）部分均由個(gè)人承擔(dān)。為銜接城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度，在2010年7月至12月期間參保的，繳納2010年7月1日至2011年12月31日期間的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：1.本市城鎮(zhèn)居民（鶴山市除外）繳費(fèi)按60元/人的標(biāo)準(zhǔn)。2.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童繳費(fèi)：蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會(huì)區(qū)按297元/人，開平市按247元/人，恩平市、臺(tái)山市按155.5元/人。3.2010年鶴山市按鶴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法執(zhí)行。4.新農(nóng)合的參合人在2010年12月31日前仍按新農(nóng)合的規(guī)定享受待遇。5.2011年1月1日

4、起，全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法執(zhí)行。 四、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(元/人·年）時(shí)間補(bǔ)助范圍補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2010年7月至12月蓬江、江海、開平、新會(huì)、臺(tái)山、恩平452011年1月起蓬江、江海、新會(huì)、鶴山200開平、臺(tái)山、恩平150五、參保繳費(fèi)辦法1.繳費(fèi)時(shí)間每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。2.繳費(fèi)方式（1）農(nóng)村居民繳費(fèi)由村委會(huì)牽頭，村民小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)公布的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。（2）城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)首次參保

5、的城鎮(zhèn)居民，持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理參保登記手續(xù)。已參保的城鎮(zhèn)居民，每年11月前，按公布的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳。（3）在校學(xué)生繳費(fèi)大學(xué)生、中職技校生和非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童參保繳費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊(cè)、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個(gè)人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費(fèi)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。（4）有條件的農(nóng)村居民和在校學(xué)生可按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法實(shí)行銀行代扣代繳，并在每年繳

6、費(fèi)期間，將個(gè)人繳費(fèi)存折交村委會(huì)、學(xué)校驗(yàn)證存款余額，確保按時(shí)足額繳費(fèi)。（5）除新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生以外的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。因參保人存款不足，導(dǎo)致未能按時(shí)代扣個(gè)人繳費(fèi)的，視為自動(dòng)棄保。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。六、醫(yī)療待遇 1.住院待遇標(biāo)準(zhǔn)基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。種類基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200400600700900支付

7、比例70%65%55%40%35%說(shuō)明：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。（2）參加城鄉(xiāng)醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上（不含城居醫(yī)保參保、新農(nóng)合參合時(shí)間）的參保人，基金支付比例在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。（4）符合計(jì)劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例級(jí)別詳見江門市社保局公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。2.普通門診統(tǒng)籌（1）從2011年1月1日

8、起，全市建立普通門診統(tǒng)籌制度。  （2）個(gè)人選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人選擇當(dāng)?shù)匾患乙呀⑨t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個(gè)人門診就醫(yī)的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，及時(shí)報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所或社保協(xié)理員登記造冊(cè)，并錄入信息系統(tǒng)。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（3）基金支付辦法在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，基金支付比例為30%，累計(jì)每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。3.門診特定病種補(bǔ)助（1）特定病種范圍高血壓?。ㄆ谝陨希⒏斡不ㄊТ鷥斊冢?、慢性腎功能不全（尿毒癥期）

9、、糖尿病、惡性腫瘤（放療、化療）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、小兒腦性癱瘓（含03歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神分裂癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。 （2）待遇支付本市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為30%。以上所列特定病種中，慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放療、化療），年使用定額為9600元，其他病種為3600元，患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取

10、較高病種年使用定額并增加1200元。 （3）門診特定病種申請(qǐng)登記由個(gè)人填寫江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照一張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。  4.享受待遇時(shí)間 參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，從繳費(fèi)的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒參保人，出生后3個(gè)月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。七、費(fèi)用結(jié)算參保人憑身份證和江門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǎ?/p>

11、簡(jiǎn)稱醫(yī)?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。已持有江門市社會(huì)保障卡的參保人可繼續(xù)憑社會(huì)保障卡進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。 1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算辦法參保人必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人醫(yī)保卡和身份證（未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。 2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診辦理門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 參保人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。人人參與 共建共享 3.未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診結(jié)算辦法由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件，其他代件或復(fù)印件無(wú)效，在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)